姜錦晶，王渝淇

(丹東市中級人民法院，遼寧 丹東 118000)

一、疫情防控期間暴力傷醫(yī)案例簡介

(一)基本案情

2020年1月27日，田甲(被告人柯某山岳父)因疑似新型冠狀病毒肺炎入住H省W市第四醫(yī)院(西區(qū))就醫(yī)。同月29日上午，柯某山等家屬因田甲轉(zhuǎn)院問題與醫(yī)院發(fā)生矛盾。當(dāng)日21時(shí)40分許，田甲病危，并因肺部感染致呼吸衰竭經(jīng)搶救無效死亡。次日凌晨，柯某山、田乙(田甲女兒)等人因?qū)︶t(yī)生處置方式不滿，在隔離區(qū)護(hù)士站對值班醫(yī)生高某進(jìn)行質(zhì)問。其間，柯某山毆打高某，田乙上前抓撓、撕扯高某防護(hù)服；高某返回醫(yī)生辦公室途中，柯某山和田乙繼續(xù)攔截、追打，致使高某防護(hù)服、口罩、護(hù)目鏡等被撕破、脫落，頭面部及左肘受傷、左尺骨輕微骨折、左腳韌帶及全身多處軟組織損傷，構(gòu)成輕微傷。公安機(jī)關(guān)接到報(bào)警后在現(xiàn)場將柯某山抓獲。案發(fā)后，高某因被隔離無法正常工作，經(jīng)檢測排除感染新型冠狀病毒肺炎。

(二)裁判結(jié)果

法院審理后認(rèn)為，被告人柯某山在疫情防控期間，為發(fā)泄不滿情緒，伙同他人在隔離病區(qū)內(nèi)撕扯醫(yī)生防護(hù)服、毆打醫(yī)生致輕微傷,并使醫(yī)生處于感染新型冠狀病毒肺炎的風(fēng)險(xiǎn)之中，情節(jié)惡劣，其行為已構(gòu)成尋釁滋事罪，應(yīng)依法予以懲處?？履成綒w案后如實(shí)供述自己的罪行，且認(rèn)罪認(rèn)罰，可從輕處罰。據(jù)此，依法判處被告人柯某山有期徒刑八個(gè)月(1)案例來自中華人民共和國最高人民法院官網(wǎng)：“人民法院依法懲處涉醫(yī)犯罪典型案例”，http://www.court.gov.cn/zixun-xiangqing-228681.html.。

(三)分析評價(jià)

本案發(fā)生在當(dāng)時(shí)新冠肺炎疫情最為嚴(yán)重的W地區(qū)，舉國上下的優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員紛紛加入到W市抗擊疫情的隊(duì)伍中，為疫情防控工作做出了巨大貢獻(xiàn)。在抗疫形勢極為嚴(yán)峻的關(guān)口，若他們的人格尊嚴(yán)、人身安全得不到有效的維護(hù)和保障，就會嚴(yán)重影響疫情防控工作大局。為此，兩高兩部2020年2月6日印發(fā)的《關(guān)于依法整治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見》(以下稱《意見》)第2條明確規(guī)定：依法嚴(yán)懲暴力傷醫(yī)犯罪，對在疫情防控期間暴力傷醫(yī)的，根據(jù)其性質(zhì)、情節(jié)、對社會的危害程度，以故意傷害、尋釁滋事、非法拘禁等罪名定罪處罰。最高人民法院通過微信公眾號發(fā)布的依法懲處妨害疫情防控犯罪典型案例和8個(gè)依法懲處涉醫(yī)犯罪典型案例中，有3起案件是疫情期間涉醫(yī)的暴力犯罪，均以尋釁滋事罪論處(詳見表1)。

表1 最高人民法院發(fā)布疫情期間涉醫(yī)犯罪典型案例

《意見》的出臺和案例的發(fā)布，不僅有效保障了醫(yī)護(hù)人員的人身安全，震懾了不法分子的猖獗之風(fēng)，更是維護(hù)了疫情期間的醫(yī)療環(huán)境和秩序，為疫情防控工作提供了有力的制度保障。

二、醫(yī)患糾紛的發(fā)展變遷

早期的醫(yī)患糾紛形式較為單一，通常是患者及其家屬對醫(yī)生的診治不滿時(shí)，認(rèn)為醫(yī)生在治療過程中存在過錯構(gòu)成醫(yī)療事故，或者對醫(yī)療事故的責(zé)任劃分表示不認(rèn)可而引發(fā)的糾紛。2002年國務(wù)院公布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，對醫(yī)療事故的預(yù)防、處置、技術(shù)鑒定、賠償?shù)葐栴}進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定，并提出了雙方協(xié)商、行政調(diào)解和訴訟三種處理方式。由于信息的不對稱，出現(xiàn)爭執(zhí)后患者很難掌握證據(jù)，在醫(yī)患雙方糾紛中處于弱勢地位。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任從早期的舉證責(zé)任倒置到《侵權(quán)責(zé)任法》確立過錯責(zé)任和推定過錯責(zé)任，在醫(yī)患雙方之間都特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)方的法律責(zé)任和道德風(fēng)險(xiǎn)，患方通常遭受死亡或嚴(yán)重傷殘的后果，頗受同情(2)參見徐明：“反思與完善:醫(yī)療糾紛中的多元法律治理”，載《政法論叢》2020年第2期，第51頁。。

雖然經(jīng)過多年努力，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展取得了顯著成就，但是醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療保障水平與人民群眾不斷增長的醫(yī)療服務(wù)需求之間仍存在一定差距(3)參見“關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見”，360百科，https://baike.so.com/doc/8869415-9194733.html.。由于醫(yī)療本身存在著不確定性，醫(yī)生對于醫(yī)療手段的選擇及患者本身的體質(zhì)以及對藥物的吸收、排斥程度都對患者的病情有很大的影響，這也是醫(yī)患糾紛的客觀現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。醫(yī)患糾紛時(shí)有發(fā)生，而醫(yī)患矛盾中雙方博弈能力不均等，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系越發(fā)緊張，其中相當(dāng)大部分的糾紛是通過“鬧”來解決的。患者及其家屬為了獲得賠償，聚眾鬧事，亂拉橫幅，在醫(yī)院大廳擺放花圈、攔路堵截；雇傭職業(yè)“醫(yī)鬧”扯橫幅，打砸醫(yī)院，圍堵醫(yī)生、封住診室，要求院方賠償；更有甚者將死者遺體放置醫(yī)院大廳，擺花圈、放哀樂，給醫(yī)院的聲譽(yù)和正常醫(yī)療秩序造成極大的負(fù)面影響。

圖1是2018年1月6日中國醫(yī)師協(xié)會公布的《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》中對全國4.46萬家醫(yī)院的14.62萬醫(yī)師間開展調(diào)研情況得到的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。 可以看出，62%的醫(yī)師發(fā)生過不同程度

圖1 《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》對醫(yī)師調(diào)研結(jié)果

的醫(yī)療糾紛，66%的醫(yī)師經(jīng)歷過不同程度的醫(yī)患沖突；超過半數(shù)的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為執(zhí)業(yè)環(huán)境沒有改善，工作沒有得到社會認(rèn)可?？梢?，醫(yī)患糾紛已經(jīng)成為阻礙醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要因素，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)感受并不樂觀?！吨袊l(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，截至2016年底，我國醫(yī)療糾紛總數(shù)達(dá)3933萬件。

“醫(yī)鬧文化”愈演愈烈，呈現(xiàn)出明顯的違法犯罪化的趨勢，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了聲譽(yù)最終妥協(xié)，在沒有明確責(zé)任權(quán)屬的情況下便對患者進(jìn)行了賠償，但此種做法并沒有換來預(yù)想的效果，反而助長了“醫(yī)鬧”者的氣焰?！搬t(yī)鬧”們通過暴力鬧事行為短時(shí)間就能達(dá)到預(yù)想的效果，正所謂小鬧小解決，大鬧大解決，不鬧不解決。更有甚者，有些不法分子嗅到了商機(jī)，成立專門的職業(yè)“醫(yī)鬧”團(tuán)隊(duì)，在各大醫(yī)院搜尋“目標(biāo)”，挑唆患者家屬與醫(yī)院對立，并假扮家屬以打砸哭鬧等手段向醫(yī)療機(jī)構(gòu)施加壓力，協(xié)助患者家屬索取更多的賠償并以此牟利，使醫(yī)患之間原本就趨于緊張的關(guān)系更加惡劣。很多醫(yī)生在保守治療與嘗試創(chuàng)新之間，更多的選擇保守治療，不求有功、但求無過，以免為“醫(yī)鬧”留下口實(shí)。醫(yī)患糾紛造成的種種弊端，嚴(yán)重阻礙了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。

為了打擊“醫(yī)鬧”犯罪，維護(hù)醫(yī)療秩序，衛(wèi)生、公安和司法等部門陸續(xù)出臺了嚴(yán)懲涉醫(yī)違法犯罪，維護(hù)醫(yī)療秩序的“通告”、“通知”和“意見”。2014年兩高兩部以及國家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合制定了《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》，第2條中具體規(guī)定了六種“醫(yī)鬧”的表現(xiàn)形式和懲處方式；公安部下發(fā)了《關(guān)于公安機(jī)關(guān)維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安秩序六條措施》，針對依法嚴(yán)厲打擊暴力傷醫(yī)、擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常秩序的行為處罰做出了詳細(xì)規(guī)定。自此，醫(yī)療糾紛的處理重點(diǎn)從醫(yī)療事故處理轉(zhuǎn)向打擊涉醫(yī)違法犯罪、維護(hù)醫(yī)療秩序，通過制度的形式規(guī)范醫(yī)患雙方的行為。尤其是《刑法修正案(九)》中，將“聚眾擾亂社會秩序，致使醫(yī)療無法進(jìn)行，造成嚴(yán)重?fù)p失”定性為聚眾擾亂社會秩序罪，將“醫(yī)鬧”的處理上升為法律層面。2013年-2017年，我國醫(yī)療糾紛數(shù)量實(shí)現(xiàn)了五年小幅遞減(4)參見“司法部、衛(wèi)生健康委就〈醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例〉答記者問”，司法部政府網(wǎng)，http://www.moj.gov.cn/news/content/2018-08/30/zcjd_39161.html.。2016年全國醫(yī)療糾紛同比減少6.7%，涉醫(yī)違法犯罪同比減少14.1%(5)參見中華醫(yī)師協(xié)會：“中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書”，搜狐網(wǎng)https://www.sohu.com/a/215762544_101096.。

三、國外醫(yī)患糾紛研究現(xiàn)狀

醫(yī)患糾紛是世界性的難題，并不僅僅為中國所獨(dú)有。2018年的“Dictor Watch”報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，2017年德國共發(fā)生288起針對醫(yī)生的人身攻擊事件，遭到患者毆打的醫(yī)生占到醫(yī)生總數(shù)的1/4,此外還有2600起針對醫(yī)生的精神侮辱事件。美國由于醫(yī)療體系中法律規(guī)范較為完善，醫(yī)患關(guān)系總體上比較和諧，但也存在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟等現(xiàn)象，尤其是二十世紀(jì)70年代以來醫(yī)療過失索賠案件的數(shù)量和索賠金額迅猛增加?？梢?，醫(yī)患糾紛這一社會問題在全球普遍存在。從世界各國的實(shí)踐來看，解決醫(yī)患糾紛大體分為協(xié)商、調(diào)解與訴訟三種方式，與我國的處理模式大致相同，但不同國家基于自身國情都有獨(dú)特的路徑設(shè)計(jì)。

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)模式

在德國，一個(gè)家庭中只要有一個(gè)人參加了保險(xiǎn)，其他家庭成員就享受同樣的保險(xiǎn)服務(wù)；民眾可以自主選擇法定醫(yī)療保險(xiǎn)或者私人醫(yī)療保險(xiǎn)；在法定醫(yī)療保險(xiǎn)不能滿足個(gè)人需求時(shí)，可以疊加購買私人醫(yī)療保險(xiǎn)，做到萬無一失。英國采取政府為醫(yī)生購買責(zé)任保險(xiǎn)的形式，如遇索賠就將案件提交法院，訴訟不利由保險(xiǎn)公司支付賠償。日本的醫(yī)生協(xié)會為參會醫(yī)生購買團(tuán)體專業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，大部分醫(yī)療糾紛是由醫(yī)師協(xié)會通過醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)賠付的方式解決的?？梢钥闯觯瑖獾尼t(yī)療保險(xiǎn)制度相對完善，尤其是政府強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)，通過保險(xiǎn)公司對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分擔(dān)，使患者可以獲得多方面救濟(jì)，從而有效緩和了醫(yī)患矛盾。

(二)醫(yī)療制度模式

在英國，醫(yī)生與醫(yī)院是雇傭關(guān)系，若醫(yī)生的診療行為導(dǎo)致病人損害，醫(yī)生需要自行承擔(dān)法律責(zé)任。也就是說，醫(yī)院無需承擔(dān)醫(yī)生的過錯引發(fā)的糾紛責(zé)任，醫(yī)生要自己面對因過錯而遭致的被起訴風(fēng)險(xiǎn)和高額賠償；醫(yī)生自主選擇購買醫(yī)療保險(xiǎn)，而保險(xiǎn)公司并不會因?yàn)獒t(yī)生曾經(jīng)的醫(yī)療過失而提高保費(fèi)或者拒保。德國的醫(yī)院和門診是分離的，開業(yè)醫(yī)生負(fù)責(zé)門診檢查和提供咨詢服務(wù)，醫(yī)院提供住院醫(yī)療服務(wù)，治療后的康復(fù)則由康復(fù)機(jī)構(gòu)專門負(fù)責(zé)。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，先由醫(yī)患雙方協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)不成則交由“醫(yī)療事故鑒定委員會”進(jìn)行獨(dú)立調(diào)查；與此同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)公司會給其承保的投保人提供專業(yè)支持。如此，醫(yī)院同醫(yī)生并不是利益共同體，醫(yī)患關(guān)系是平等主體，甚至可以理解為“供應(yīng)商—消費(fèi)者”之間的關(guān)系，即使發(fā)生了醫(yī)患糾紛，也可通過公平公正的方式處理。

(三)ADR模式

ADR是指訴訟外的糾紛解決方式及非訴糾紛解決機(jī)制。非訴模式包括和解、調(diào)解、仲裁，其中仲裁的方式稱“對抗性程序”，其余的方式稱“非對抗性程序”。相比訴訟，ADR更加便利高效，因此在美國等西方先進(jìn)國家較為盛行。ADR機(jī)制由中立第三方收集醫(yī)療糾紛有關(guān)的信息并進(jìn)行獨(dú)立調(diào)查，進(jìn)而提出解決糾紛的報(bào)告——此報(bào)告沒有法律約束力，僅對醫(yī)患雙方提供參考。中立第三方召集雙方進(jìn)行談判，促成雙方進(jìn)行調(diào)解，經(jīng)過調(diào)解達(dá)成的協(xié)議具有契約效力，但不具有強(qiáng)制執(zhí)行力；如此仍達(dá)不成共識，就需要通過對抗性的仲裁予以解決。仲裁程序是最接近訴訟模式的糾紛解決方式，由獨(dú)任仲裁員或者三名仲裁員組成仲裁庭，經(jīng)過事實(shí)調(diào)查和法律辯論的環(huán)節(jié)，最終做出具有法律約束力的裁決。當(dāng)事人對仲裁結(jié)果不服，可通過訴訟的方式最終解決。ADR模式是對訴訟模式的補(bǔ)充和發(fā)展，體現(xiàn)的是英美法系典型的當(dāng)事人模式理念，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患雙方相互博弈到合作共贏的轉(zhuǎn)變。

四、醫(yī)患糾紛多發(fā)原因剖析

自2019年至今年4月，人民法院共計(jì)一審審結(jié)殺醫(yī)、傷醫(yī)、嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序等涉醫(yī)犯罪案件159件，判決生效189人(6)數(shù)據(jù)來源：“人民法院依法懲處涉醫(yī)犯罪典型案例”，最高人民法院官網(wǎng)，http://www.court.gov.cn/zixun-xiangqing-228681.html.。這個(gè)數(shù)字雖然不算巨大，但也不容樂觀。2019年12月24日發(fā)生的震驚全國的北京市民航總醫(yī)院暴力殺醫(yī)案，讓我們認(rèn)識到暴力傷醫(yī)行為并沒有禁絕。當(dāng)然，這種極端暴力的惡性事件畢竟是少數(shù)，在我們身邊的更多的是沒有造成嚴(yán)重后果的“醫(yī)鬧”行為。高壓嚴(yán)打之下“醫(yī)鬧”事件仍屢禁不止，“醫(yī)鬧”的產(chǎn)生和盛行究竟應(yīng)由哪方承擔(dān)責(zé)任，筆者嘗試從以下方面進(jìn)行解析。

(一)相關(guān)立法、司法環(huán)節(jié)亟待完善

《刑法修正案(九)》將刑法第290條第一款修改為“聚眾擾亂社會秩序，情節(jié)嚴(yán)重，致使工作、生產(chǎn)、營業(yè)和教學(xué)、科研、醫(yī)療無法進(jìn)行，造成嚴(yán)重?fù)p失的，對首要分子，處三年以上七年以下有期徒刑；對其他積極參加的，處三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剝奪政治權(quán)利”。“致使醫(yī)療無法進(jìn)行，造成嚴(yán)重?fù)p失”作為本罪的定罪情節(jié)之一正式納入刑法，在一定程度上遏制了相關(guān)犯罪，維護(hù)了正常的醫(yī)療秩序，但其在立法上仍然存在一定的瑕疵。首先，新制定的聚眾擾亂社會秩序罪對“醫(yī)鬧”進(jìn)行的刑事懲戒遠(yuǎn)不能滿足預(yù)防和懲治“醫(yī)鬧”犯罪的實(shí)際需求(7)參見姚明，許院生：“‘醫(yī)鬧’入刑的司法裁判實(shí)證研究”，載《醫(yī)學(xué)與社會》，2019年第12期，第132頁。?！缎谭ㄐ拚?九)》并沒有將“醫(yī)鬧”設(shè)立為單獨(dú)罪名，聚眾擾亂社會秩序罪侵犯的直接客體不僅包括醫(yī)療，還涵蓋工作、生產(chǎn)、營業(yè)和教學(xué)、科研，醫(yī)療僅是其中的一個(gè)并列客體，并沒有凸顯醫(yī)療秩序的重要性，在震懾“醫(yī)鬧”不法分子的權(quán)威上稍顯遜色。雖然《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》規(guī)定了六種“醫(yī)鬧”犯罪，但針對“醫(yī)鬧”的立法、司法解釋并不詳細(xì)，遇到案情疑難復(fù)雜的案件，或在“造成嚴(yán)重?fù)p失”這一情節(jié)上如何把握，各地法院達(dá)不到統(tǒng)一的認(rèn)識和標(biāo)準(zhǔn)，容易造成量刑不均衡的現(xiàn)象。其次，聚眾擾亂社會秩序是指三人或者三人以上，如果“醫(yī)鬧”人數(shù)僅為一人或兩人，其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出違規(guī)停尸、擺放花圈、焚燒紙錢、懸掛橫幅等行為，就很難以聚眾擾亂社會秩序罪對其定罪處罰，是否能以尋釁滋事罪論處還需對個(gè)案進(jìn)行深入研討。筆者認(rèn)為，這方面規(guī)定的缺失是立法中的一個(gè)漏洞。

(二)醫(yī)患糾紛救濟(jì)不力

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》(以下稱《條例》)第22條規(guī)定：醫(yī)療糾紛通過雙方自愿協(xié)商、申請人民調(diào)解、申請行政調(diào)解、向人民法院提起訴訟和法律、法規(guī)規(guī)定的其他途徑解決。雖然《條例》詳細(xì)規(guī)定了五種解決方式，但實(shí)踐中患者仍多會選擇暴力鬧事的方法，其原因首先在于醫(yī)療鑒定的結(jié)果缺乏權(quán)威性。人民調(diào)解、行政調(diào)解以及法院判決醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)是醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定?！稐l例》中規(guī)定，鑒定由醫(yī)學(xué)會或者司法鑒定機(jī)構(gòu)委托鑒定事項(xiàng)所涉專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)、專家?guī)熘谐槿＜疫M(jìn)行，專家?guī)鞈?yīng)當(dāng)包含醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的專家。這些專家大多來自當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)，彼此屬于同一職業(yè)共同體(8)參見楊帆：“醫(yī)鬧事件”何以愈演愈烈”，載《吉林人大》，2010年第10期，第31頁。。雖然《條例》中規(guī)定了專家出具虛假醫(yī)療損害鑒定應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，但是實(shí)踐中對相關(guān)鑒定的鑒別定性仍然難以擺脫行業(yè)利益共同體的影響，需要進(jìn)一步細(xì)化相關(guān)規(guī)范，真正樹立鑒定機(jī)構(gòu)的權(quán)威性。其次，醫(yī)療鑒定過程復(fù)雜疑難，當(dāng)事人對于己不利的鑒定結(jié)果多持異議，重復(fù)鑒定、多次鑒定不可避免，且鑒定的時(shí)間不受約束，甚至出現(xiàn)委托鑒定半年后，鑒定機(jī)構(gòu)才出具鑒定結(jié)果的現(xiàn)象。當(dāng)事人浪費(fèi)了太多的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本(鑒定費(fèi)由申請方先行支付)，還可能引發(fā)其他社會矛盾，難以達(dá)到提高司法效率、及時(shí)維護(hù)權(quán)益的目的。最后，采用訴訟的糾紛解決方式成本過高、時(shí)間過長。訴訟有其不可避免的弊端：除了鑒定的時(shí)間需要扣除外，還需考慮訴訟費(fèi)、交通費(fèi)及鑒定費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用的支出，這些費(fèi)用雖然在確定構(gòu)成醫(yī)療事故后均應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，但是仍需患方先行墊付。很多情況下患者及家屬在治療中已經(jīng)花光積蓄甚至債臺高筑，因此對訴訟往往望而卻步。由于醫(yī)療糾紛訴訟的周期較長，一審到二審甚至再審程序幾年內(nèi)無法審結(jié)的情況有可能出現(xiàn)，當(dāng)事人沒有過多的時(shí)間和精力專注在訴訟上。訴訟有其自身風(fēng)險(xiǎn)性，如果最終敗訴，無論時(shí)間成本還是經(jīng)濟(jì)成本上當(dāng)事人大多無法接受，所以哪種解決方式最直接有效，他們往往就選擇哪種。何況“鬧”的方式成本低、見效快，還有點(diǎn)出惡氣的感覺(9)參見楊帆：“醫(yī)鬧事件”何以愈演愈烈”，載《吉林人大》，2010年第10期，第31頁。。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不健全

“看病難”一直是我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域急需解決的問題，尤其隨著我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和人民群眾生活水平的逐步提高，人們對改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提出了更高的要求。我國醫(yī)療糾紛盤根錯節(jié)、醫(yī)患關(guān)系矛盾突出，從本質(zhì)上源于醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系的不成熟。第一，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完備。雖然我國已經(jīng)建立了較為強(qiáng)大的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，國家財(cái)政對醫(yī)療服務(wù)的支持覆蓋全國，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有效解決了“看病難”這一歷史問題，但是我國現(xiàn)有的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)尚不能滿足所有人的醫(yī)療需求。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度，但是有些自費(fèi)藥、進(jìn)口藥仍未被醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋，尤其是針對一些疑難雜癥和危重病患，治療效果好的藥品往往是不能由醫(yī)保覆蓋的自費(fèi)藥和進(jìn)口藥，在經(jīng)濟(jì)方面對患者及其家庭造成沉重負(fù)擔(dān)，致使患方不得退而求其次選擇治療效果相對不明顯的醫(yī)保藥。多數(shù)城市現(xiàn)在仍然實(shí)行城市醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療兩種醫(yī)療制度，其醫(yī)療病種、報(bào)銷方法和報(bào)銷比例均不同，農(nóng)村合作醫(yī)療的局限性相對很大。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不完善和不公平往往會引發(fā)醫(yī)患關(guān)系緊張，久而久之導(dǎo)致“醫(yī)鬧”問題愈演愈烈。第二，醫(yī)療資源配置不均衡。醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)間、行業(yè)間差距明顯，北京、上海等發(fā)達(dá)地區(qū)集中了全國最優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員、最先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)，而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)囿于資金、技術(shù)、設(shè)備和醫(yī)療水平所限往往難以滿足社會醫(yī)療需求。尤其我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度按職業(yè)或身份享受不同的待遇，導(dǎo)致農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重短缺，地區(qū)之間差距明顯。一些地區(qū)醫(yī)師的工作環(huán)境較差，醫(yī)師資源不足，在高壓的工作環(huán)境下，醫(yī)師難免出現(xiàn)焦躁、疲累的狀態(tài)，導(dǎo)致患者就醫(yī)體驗(yàn)較差，對醫(yī)療服務(wù)的評價(jià)不高。

根據(jù)圖2可知，即使是55歲以上的醫(yī)師，每周平均工作時(shí)間也會達(dá)到47.7小時(shí)，26～35歲的醫(yī)師甚至高達(dá)每周52.43小時(shí)；除一級醫(yī)院的醫(yī)師外，二級、三級醫(yī)院的醫(yī)師每周平均工作時(shí)間都在51小時(shí)以上。長此以往，高負(fù)荷的工作壓力增加了出現(xiàn)醫(yī)療差錯的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境得不到改善，患者就醫(yī)體驗(yàn)不佳，雙方都處于欲求不滿的狀態(tài)，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系日益緊張，為日后的“醫(yī)鬧”現(xiàn)象埋下伏筆。

圖2 《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》對醫(yī)師工作時(shí)間的調(diào)查

五、建立醫(yī)患糾紛多元化解決機(jī)制

醫(yī)患糾紛的顯著特點(diǎn)是出現(xiàn)“醫(yī)鬧”現(xiàn)象，其帶來的嚴(yán)重的負(fù)面影響必須采取有效措施加以制止。從長遠(yuǎn)來看，必須建立多元化的解決機(jī)制，標(biāo)本兼治，從立法、司法、救濟(jì)、改革各方面解決糾紛，才能促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的整體提高和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

(一)彌補(bǔ)立法、司法漏洞

1.單獨(dú)設(shè)立擾亂醫(yī)療秩序罪

對于擾亂醫(yī)療秩序的行為，無論是否屬于“聚眾”，只要具有擾亂醫(yī)療秩序的主觀故意，并實(shí)施擾亂醫(yī)療秩序的行為且達(dá)到一定的社會危害性，即可以擾亂醫(yī)療秩序罪定罪處罰。若其在擾亂醫(yī)療秩序的同時(shí)造成他人重傷或死亡的，應(yīng)當(dāng)以故意傷害罪或故意殺人罪論處。通過對“醫(yī)鬧”問題的單獨(dú)制刑，體現(xiàn)國家對醫(yī)療衛(wèi)生秩序的重視，可以震懾不法分子的囂張氣焰，嚴(yán)厲打擊“醫(yī)鬧”者的違法犯罪行為，運(yùn)用法律武器捍衛(wèi)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

2.提高涉醫(yī)案件審判質(zhì)效

通過司法解釋或案例指導(dǎo)的方式，對涉及擾亂醫(yī)療秩序的行為進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)范和明示，盡量平衡各地區(qū)法院的定罪和量刑標(biāo)準(zhǔn)；成立涉醫(yī)專業(yè)化審判團(tuán)隊(duì)，各人民法院可以根據(jù)本地的“醫(yī)鬧”形勢，因地制宜、因勢利導(dǎo)，設(shè)立涉醫(yī)專門審判庭室或合議庭，構(gòu)建專案專審模式，提升對“醫(yī)鬧”等涉醫(yī)犯罪案件審理的裁判質(zhì)量與效率。

(二)開展醫(yī)療體制改革

1.建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，城鄉(xiāng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，突破醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)分割的體制機(jī)制障礙，進(jìn)一步擴(kuò)展醫(yī)保覆蓋面，降低就醫(yī)成本，從根本上解決“看病難”問題。目前，有些地區(qū)已經(jīng)開始規(guī)劃城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合并進(jìn)行試點(diǎn)運(yùn)行，我們相信，建立覆蓋整個(gè)城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度指日可待。隨著我國經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展、社會保障制度的不斷完善，百姓就醫(yī)零成本的愿景終將會實(shí)現(xiàn)。

2.設(shè)立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解辦公室

人民調(diào)解辦公室作為中立的第三方，調(diào)解、處理醫(yī)療糾紛。辦公室內(nèi)設(shè)鑒定部門，通過社會公開招聘或者選調(diào)的方式選拔涵蓋醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)、法學(xué)等業(yè)務(wù)的專家，專門解決醫(yī)療糾紛問題。對鑒定部門的專家實(shí)行終身負(fù)責(zé)制，強(qiáng)化其責(zé)任意識和責(zé)任擔(dān)當(dāng)。如醫(yī)患雙方對醫(yī)療糾紛處理辦公室的處理結(jié)果有異議，可以通過行政復(fù)議或行政訴訟的方式解決。如此，在公平公正的前提下，醫(yī)患糾紛通過政府行為加以引導(dǎo)和梳理，可以避免因私力救濟(jì)造成的“醫(yī)鬧”現(xiàn)象，維護(hù)安全和諧的醫(yī)療環(huán)境。

3.實(shí)行醫(yī)療強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)制度

醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展是在不間斷的臨床實(shí)驗(yàn)、探索中取得的，其中的風(fēng)險(xiǎn)性不言而喻，因此要適當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的有效模式?！吨腥A人民共和國醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，但是作為商業(yè)保險(xiǎn)，其完全取決于投保人的主觀意愿。出于各種考慮，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保意識并不強(qiáng)烈，因此，想要達(dá)到醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)覆蓋全國所有醫(yī)院，還需要通過立法的方式，賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)的義務(wù)。為了減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)壓力，可以通過政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員按比例分擔(dān)的模式進(jìn)行投保；同時(shí)，醫(yī)療強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)的范圍不僅限于發(fā)生醫(yī)療事故，只要存在醫(yī)療損害事實(shí)，強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)即可向患者進(jìn)行賠付，以此緩解醫(yī)患矛盾。

(三)加強(qiáng)平安醫(yī)院建設(shè)

1.提高醫(yī)院自身安保能力

醫(yī)院作為一個(gè)24小時(shí)全天候開放的公共場所，任何人都可以攜帶未經(jīng)檢查的物品自由進(jìn)出，安全隱患嚴(yán)重。醫(yī)院應(yīng)合理構(gòu)建并完善安全防控體系，培養(yǎng)專業(yè)的安保隊(duì)伍，加強(qiáng)安全檢查，圍繞敏感區(qū)域和人員聚集區(qū)域進(jìn)行定時(shí)巡邏，既能有效防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)盜竊案件發(fā)生，也能在遇到糾紛或者聚眾鬧事時(shí)及時(shí)予以化解，維護(hù)良好的醫(yī)療環(huán)境秩序。

2.完善警醫(yī)聯(lián)動機(jī)制

公安部下發(fā)的《關(guān)于公安機(jī)關(guān)維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安秩序六條措施》規(guī)定：二級以上醫(yī)院一律作為巡邏必到點(diǎn)，有條件的設(shè)計(jì)警務(wù)室，三級以上醫(yī)院必須設(shè)立警務(wù)室。實(shí)際操作中，巡邏和警務(wù)室制度的執(zhí)行力度不大，并未實(shí)現(xiàn)設(shè)計(jì)初衷。筆者認(rèn)為，可以對公安機(jī)關(guān)的派出機(jī)構(gòu)作出強(qiáng)制性規(guī)定，與所在轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立點(diǎn)對點(diǎn)模式， 并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置一鍵報(bào)警系統(tǒng)， 遇到警情時(shí)無需撥打110，直接按鍵，接警的民警即可知曉出警地點(diǎn)(如圖3所示)。如此，既提高了出警效率，也可以避免因醫(yī)護(hù)人員撥打報(bào)警電話激怒聚眾鬧事者的情緒，導(dǎo)致現(xiàn)場進(jìn)一步失控。

圖3 警醫(yī)聯(lián)動機(jī)制

3.健全醫(yī)患糾紛預(yù)防體系

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要大力加強(qiáng)自身能力建設(shè)，建立暢通的投訴渠道，做到投訴必管、投訴必復(fù)，改善患者就醫(yī)感受，有效預(yù)防群體性、惡性事件的發(fā)生。在提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)服務(wù)能力的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對其溝通協(xié)調(diào)能力的培訓(xùn)，爭取在與患者的溝通過程中，將矛盾化解在萌芽里。

對于“醫(yī)鬧”行為，無論其是否涉及醫(yī)療過錯，都要進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，堅(jiān)決杜絕“大鬧給大錢，小鬧給小錢，不鬧不給錢”的不正常處理方式；進(jìn)一步探究“醫(yī)鬧”背后的體制問題，在完善立法的同時(shí)，逐步構(gòu)建更加完備的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，切實(shí)維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長期健康發(fā)展。