聶 勇，黃建峰，孫振芝，靳繼韜，魏 斌，劉玉輝

(武警北京總隊醫(yī)院外一科，北京，100027)

腹股溝疝腹腔鏡治療常用術(shù)式有兩種：經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)與完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)。2014年我科開展TAPP，于2016年將TEP應(yīng)用于武警官兵。TAPP、TEP具有微創(chuàng)、疼痛輕、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但也有其并發(fā)癥，血清腫是發(fā)病率較高的并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致患者腹股溝區(qū)不適與擔(dān)憂[1]。本研究通過回顧分析2014年1月至2019年10月我院277例武警官兵腹股溝疝患者行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床資料，旨在分析血清腫發(fā)生的原因并提出防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年1月至2019年10月我院為武警官兵腹股溝疝患者行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腹股溝斜疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合初發(fā)、首次手術(shù)；(3)行腹腔鏡腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝；(2)嵌頓性或難復(fù)性腹股溝斜疝；(3)合并腹腔內(nèi)感染；(4)不接受本研究方案；(5)中轉(zhuǎn)開腹。共277例符合條件，均為男性，18～40歲，平均(22.76±3.46)歲，因為特殊人群，均無術(shù)前合并癥。其中199例(223側(cè)次)行TAPP，78例(86側(cè)次)行TEP，同時32例行雙側(cè)疝手術(shù)。46例病程大于5年，其中33例行TAPP，13例行TEP；術(shù)中188例橫斷疝囊，89例剝離疝囊整體(疝囊整體剝離中疝囊長度均<5 cm)。

1.2 手術(shù)方法 按照《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》施術(shù)：(1)TEP：不進(jìn)入腹膜腔，修補(bǔ)材料置于腹膜前間隙內(nèi)。(2)TAPP：進(jìn)入腹腔，修補(bǔ)材料置于腹膜前間隙，縫合關(guān)閉腹膜[2]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、病程、疝位置、手術(shù)類型、疝囊處理方式、疝補(bǔ)片固定方式、疝補(bǔ)片類型。同時采用視覺模擬評分法進(jìn)行術(shù)后疼痛評分。術(shù)后1個月、3個月回訪，行腹股溝區(qū)彩色多普勒超聲檢查，并填寫腹股溝疼痛調(diào)查表(inguinal pain questionnaire，IPQ)[3]，主要用于評估術(shù)后疼痛對武警官兵日常訓(xùn)練、執(zhí)勤處突的影響[4]。評估術(shù)后血清腫情況，根據(jù)2009年歐洲疝協(xié)會腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫的定義與分型明確診斷并分型[5]。

2 結(jié) 果

2.1 血清腫發(fā)生率 277例手術(shù)均獲成功，且均獲得隨訪，隨訪3～24個月，無疝復(fù)發(fā)病例。術(shù)后發(fā)生血清腫15例，無血清腫262例，血清腫發(fā)生率為5.42%，其中Ⅰ、Ⅱ型血清腫12例，Ⅲ型血清腫3例。Ⅰ/Ⅱ型血清腫未特殊治療，自行好轉(zhuǎn)，3例Ⅲ型血清腫通過數(shù)次穿刺抽液后好轉(zhuǎn)。

2.2 發(fā)生血清腫的單因素分析 術(shù)后血清腫的發(fā)生與手術(shù)時間、病程(大于5年)、疝位置(雙側(cè)疝)、補(bǔ)片固定方式(生物膠固定)有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后血清腫的發(fā)生與年齡、術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)方式、疝囊的處理(橫斷或整體剝離)、疝補(bǔ)片類型等方面無關(guān)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。血清腫患者術(shù)后1個月、3個月IPQ評分高于非血清腫患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但術(shù)后第2天疼痛評分兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)后血清腫單因素分析

2.3 發(fā)生血清腫的多因素分析 利用logistic回歸模型進(jìn)行多因素回歸分析，將手術(shù)時間、病程(大于5年)、疝位置(雙側(cè)疝)、補(bǔ)片固定方式(生物膠固定)納入分析，結(jié)果顯示手術(shù)時間、病程(大于5年)是術(shù)后血清腫發(fā)生的獨(dú)立危險因素，見表2。Logistic回歸模型為：Logp/(1-p)=-7.612-1.521病程+0.075手術(shù)時間。ROC曲線下面積=0.836,95%CI：0.703-0.970。約登指數(shù)最大值為：0.626，敏感度73.3%，特異度89.3%。見圖1。

3 討 論

腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)、疼痛輕、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可使武警官兵較早恢復(fù)日常訓(xùn)練、執(zhí)勤任務(wù)，減少非戰(zhàn)斗性減員，是值得部隊醫(yī)院臨床推廣的[4]。但也存在一定的術(shù)后并發(fā)癥，其中血清腫是最常見的并發(fā)癥之一[6-7]。

表2 術(shù)后血清腫logistic回歸分析結(jié)果

圖1 多因素預(yù)測術(shù)后血清腫ROC曲線分析

腹股溝疝手術(shù)后血清腫是指在補(bǔ)片與前腹壁之間，積聚在組織間隙或術(shù)后形成腔隙內(nèi)的血管滲出物，通常局限包裹形成表面光滑的組織團(tuán)塊，多與手術(shù)切斷較多的淋巴管有關(guān)，可經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。臨床血清腫分為0～Ⅳ共5型，0型為臨床未發(fā)現(xiàn)，但影像學(xué)可見；Ⅰ型為持續(xù)不超過1個月的臨床血清腫；Ⅱ型為持續(xù)超過1個月的臨床血清腫；Ⅲ型指可能需要內(nèi)科治療的無癥狀血清腫可能影響日?；顒?；Ⅳ型指需要治療的血清腫，血清腫會引起感染、疝復(fù)發(fā)及補(bǔ)片排斥反應(yīng)且需要去除[5]。不同的研究中心所報道的血清腫發(fā)生率為0.5%～78%，發(fā)生率差異如此之大，可能與血清腫診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭議有關(guān)[5,8-9]。從我院統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，277例均為武警官兵，較年輕，病程短，手術(shù)難度相對降低，因而血清腫發(fā)生率更能反映各相關(guān)因素的影響。手術(shù)均由同一手術(shù)組完成，術(shù)后發(fā)生血清腫15例，發(fā)生率5.42%，其中Ⅰ型、Ⅱ型血清腫12例，Ⅲ型血清腫3例。

通過單因素分析我們發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下腹股溝疝手術(shù)后血清腫可能的相關(guān)因素及原因包括：(1)腹股溝疝病程大于5年術(shù)后血清腫發(fā)生率高：病程長，由于疝內(nèi)容物的摩擦刺激導(dǎo)致疝囊壁增厚并與精索粘連嚴(yán)重，游離疝囊時容易損傷精索，小的血管、淋巴管受損較多，因而術(shù)后血清腫發(fā)生率高。(2)雙側(cè)腹股溝疝同時手術(shù)較單側(cè)腹股溝疝手術(shù)后血清腫發(fā)生率高：雙側(cè)疝，雙側(cè)肌恥骨孔區(qū)及膀胱后恥骨聯(lián)合前區(qū)均予以游離，雙側(cè)游離范圍在恥骨聯(lián)合前是相通的，因游離范圍大，對小血管、淋巴管損傷同樣重于單側(cè)腹股溝疝手術(shù)，因而容易導(dǎo)致血清腫。(3)術(shù)中補(bǔ)片用生物蛋白膠固定術(shù)后血清腫發(fā)生率明顯高于補(bǔ)片無固定：原因可能是生物膠封住網(wǎng)狀補(bǔ)片，不利于滲血、滲液通過網(wǎng)狀補(bǔ)片流入腹腔內(nèi)吸收，而局限于補(bǔ)片外前腹壁下，從而出現(xiàn)血清腫。(4)發(fā)生血清腫手術(shù)時間偏長：因手術(shù)為同一團(tuán)隊操作，手術(shù)時間長多因游離疝囊難度加大所致，因而小的血管、淋巴管受損增加，容易出現(xiàn)術(shù)后血清腫。

不相關(guān)因素及原因為：(1)TAPP、TEP兩種手術(shù)后血清腫發(fā)生率相當(dāng)：TAPP、TEP均是游離肌恥骨孔區(qū)，只是選擇的途徑不同，在處理疝囊方式上我們采取的方法相同，因而兩種手術(shù)后血清腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(2)疝囊橫斷與疝囊整體剝離術(shù)后血清腫發(fā)生率相當(dāng)：部分學(xué)者報道，疝囊完全剝離血清腫發(fā)生率明顯低于疝囊橫斷曠置[10]；也有研究認(rèn)為，較大的疝囊完全剝離，小血管及淋巴管的損傷會增加，血清腫發(fā)生率增高[11]。我們的方法是，疝囊長度<5 cm，則完整剝離；疝囊長度≥5 cm，可于距內(nèi)環(huán)口1 cm處予以橫斷。本研究中，橫斷疝囊與完整剝離疝囊術(shù)后血清腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(3)普通補(bǔ)片、輕質(zhì)補(bǔ)片對術(shù)后血清腫的影響：有學(xué)者認(rèn)為，輕質(zhì)補(bǔ)片的孔徑(3 mm×4 mm)明顯大于普通聚丙烯補(bǔ)片(1.2 mm×1.6 mm)，可避免補(bǔ)片形成致密、防水的屏障進(jìn)而影響血清液吸收，減少血清腫的發(fā)生[12]。本研究中，應(yīng)用兩種補(bǔ)片修補(bǔ)的血清腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與輕質(zhì)補(bǔ)片均需用生物膠固定有關(guān)，因應(yīng)用輕質(zhì)補(bǔ)片的例數(shù)較少，待進(jìn)一步研究分析。

多因素分析提示，手術(shù)時間、病程(大于5年)是術(shù)后血清腫發(fā)生的獨(dú)立危險因素。患者病程長，疝囊多粘連較重，游離疝囊難度加大，導(dǎo)致手術(shù)時間延長。因而較多、較困難的分離，均可導(dǎo)致血管、淋巴管損害，從而導(dǎo)致術(shù)后血清腫的發(fā)生。ROC曲線也提示，針對手術(shù)時間長、病程長的患者,應(yīng)密切關(guān)注有無血清腫發(fā)生。血清腫患者于術(shù)后1個月、3個月IPQ評分明顯增高，IPQ評分高往往提示發(fā)生了血清腫。

為減少血清腫的發(fā)生，我們的經(jīng)驗是：(1)術(shù)中仔細(xì)操作。血清腫的發(fā)生與靜脈、淋巴回流有關(guān)，術(shù)中應(yīng)操作輕柔，熟悉腹股溝區(qū)解剖，在相應(yīng)層次中解剖操作，避免對血管、淋巴管的損傷。(2)遠(yuǎn)端殘余疝囊充分開放。橫斷疝囊時，遠(yuǎn)端疝囊我們多會向遠(yuǎn)側(cè)縱行切開1 cm，充分開放遠(yuǎn)端殘余疝囊，殘余疝囊分泌液體能及時排出。(3)補(bǔ)片可不固定。隨著手術(shù)技術(shù)的熟練，肌恥骨孔區(qū)分離范圍與裁剪的補(bǔ)片大小趨于合適，補(bǔ)片平鋪放置后不會出現(xiàn)移動，在此基礎(chǔ)上可不予固定補(bǔ)片，減少生物膠的使用。(4)合理處理疝囊。曾有學(xué)者提出[13]，疝囊長度≤8 cm，可完整剝離；疝囊長度>8 cm，則予以橫斷。疝囊長度≤5 cm，我們予以完整剝離；長度>5 cm，則于距內(nèi)環(huán)口1 cm處橫斷，既減少了因大面積剝離造成的創(chuàng)面滲出，也減少了精索損傷的風(fēng)險，同時縮短了手術(shù)時間。(5)疝囊與精索剝離過程中盡可能做到鈍性分離，減少電鉤、電剪大范圍的止血、切割、燒灼等。

綜上所述，腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫的發(fā)生與病程、術(shù)中過多分離有關(guān)，疝補(bǔ)片可不予固定，敞開殘余疝囊,術(shù)中仔細(xì)操作，盡量減少過多的疝囊剝離，從而減少出血及對淋巴管的損傷，預(yù)防血清腫的發(fā)生，效果滿意。