王 松，于 剛，趙 旭，王 濤，徐 棟，劉金超

(1.淄博市市立醫(yī)院普通外科，山東 淄博，255400；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院青島院區(qū))

腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)目前已發(fā)展成熟，常規(guī)TAPP采用一個10 mm、兩個5 mm切口。單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single site surgery，LESS)是在傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上向更微創(chuàng)、更美觀發(fā)展的一個階段，利用臍部單一小切口完成手術(shù)，目前已成為微創(chuàng)外科的熱點之一[1]。LESS-TAPP將切口隱藏于臍部天然皺褶，在術(shù)后疼痛、美容及心理感受等方面具有優(yōu)勢。2019年1月至2019年4月淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院疝腹壁外科完成23例LESS-TAPP。由于開展病例尚少，個體差異明顯，對照分析偏差明顯，筆者為減少個體差異對研究的影響，將單孔法TAPP患者與三孔法TAPP患者進行配對研究，配對比例為1：1，分析患者的臨床資料，探討單孔法TAPP的診治療效，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1～4月淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院疝腹壁外科收治的23例行LESS-TAPP的腹股溝疝患者作為主要研究對象(單孔組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前行彩超檢查確診為腹股溝疝；(2)無嚴(yán)重合并癥，可耐受手術(shù)，成功完成LESS-TAPP。按照個體配對原則進行23對病例的配對(三孔組)，病例來自該科室同期由同一組術(shù)者施行的三孔法TAPP患者。配對條件為：性別、術(shù)側(cè)、疝分型相同，年齡相近(相差不大于3歲)、同一術(shù)者施術(shù)。兩組患者臨床資料見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 (1)采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前禁飲食，患者取頭低腳高10°～15°仰臥位，雙臂緊貼身體兩側(cè)。主刀醫(yī)師立于疝對側(cè)，助手立于患側(cè)或頭側(cè)，監(jiān)視器置于手術(shù)臺尾側(cè)。(2)置入Trocar：①單孔組：臍正中或臍上緣做1.5 cm切口，逐層切開入腹，置入自制單孔防漏氣裝置，經(jīng)單孔裝置插入10 mm、5 mm、5 mm Trocar，三枚Trocar呈三角形排布，10 mm Trocar作為觀察孔及疝補片置入通道，兩枚5 mm Trocar作為操作孔。單孔防漏氣裝置制作過程：取6.5號無菌橡膠手套一只，將其拇指、中指、小指指套遠(yuǎn)端剪去，留指根部約1 cm備用；取18號T管1根，剪取約20 cm，制成直徑約6 cm的橡膠圈(直徑與橡膠手套腕部一致為宜)；將橡膠圈套在手套腕部，并纏繞一周，縫線固定3～4針，盡量避免橡膠手套的卷曲；此部分置入腹腔；將10 mm、5 mm、5 mm Trocar分別置入中指、拇指、小指指套，4號絲線環(huán)繞2周結(jié)扎固定。②三孔組：臍部穿刺Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。臍部穿刺10 mm Trocar，置入30°腹腔鏡作為觀察孔，患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平及對側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平穿刺5 mm Trocar作為操作孔。(3)探查腹腔及腹股溝區(qū)：檢查有無隱匿疝、疝囊內(nèi)有無內(nèi)容物，如存在粘連，可用電凝鉤松解粘連；如果疝內(nèi)容物仍在疝囊內(nèi)，則用無損傷腸鉗將內(nèi)容物經(jīng)內(nèi)環(huán)口還納腹腔(圖1)。(4)切開腹膜、分離腹膜前間隙：于內(nèi)環(huán)口上緣2～3 cm、自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上棘切開腹膜，保護腹壁下血管，游離上、下緣腹膜瓣，進入腹膜前間隙。將切開的外側(cè)腹膜瓣向下方游離至髂腰肌中部水平，并顯露斜疝的外側(cè)緣。將切開的內(nèi)側(cè)腹膜瓣向下、向內(nèi)側(cè)分離，進入恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)，顯露恥骨梳韌帶與恥骨聯(lián)合并越過中線(圖2)。(5)分離疝囊：保護腹膜完整并與腹壁分離開，游離至疝囊頸，注意勿損傷精索血管、輸精管，將疝囊自腹股溝管內(nèi)游離，見圖3。(6)放置補片：經(jīng)10 mm Trocar置入15 cm×10 cm補片，于剝離的腹膜前方覆蓋肌恥骨孔，展平并調(diào)整補片位置，用螺旋釘或生物膠水固定補片(圖4)。(7)縫合關(guān)閉腹膜：LESS-TAPP采用單手法縫合腹膜切口，以減輕器械間的干擾(圖5)。檢查縫合滿意(圖6)，排出氣腹。(8)縫合腹壁戳孔：一般分兩層縫合，首先用3-0抗菌薇喬可吸收線間斷縫合腹膜及腹白線(3～4針)，為減小皮膚張力，可修剪皮下組織，用4-0或5-0抗菌薇喬線行皮下組織縫合，結(jié)束手術(shù)。臍部切口縫合可根據(jù)臍部不同形態(tài)采用不同的整形縫合方式。

圖1 探查腹股溝區(qū) 圖2 分離腹膜前間隙 圖3 分離疝囊后狀態(tài)

圖4 放置補片 圖5 關(guān)閉腹膜 圖6 關(guān)閉腹膜后狀態(tài)

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中觀察疝分型、疝缺損部位,測量疝缺損寬度、面積；記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h疼痛(VAS評分)、住院時間、住院費用、術(shù)后1個月腹壁美觀滿意度(VAS評分)等指標(biāo)。術(shù)后隨訪9～12個月。

2 結(jié) 果

單孔組手術(shù)時間長于三孔組，單孔組術(shù)后1個月腹壁滿意度評分高于三孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h疼痛評分、術(shù)后住院時間、住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。1例嵌頓疝患者行單孔TAPP，手術(shù)時間、手術(shù)難度明顯增加，住院時間明顯延長。術(shù)后隨訪9～12月，無一例復(fù)發(fā)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)的比較

續(xù)表2

3 討 論

腹股溝疝是臨床常見病。據(jù)統(tǒng)計，每年全球有超過2 000萬例腹股溝疝手術(shù)。腹腔鏡腹股溝疝修補技術(shù)逐漸成熟，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組、大中華腔鏡疝外科學(xué)院共同制定了《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南(2017版)》來規(guī)范腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的操作[2]。2009年Cugura等報道了首例單孔腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)，此后單孔腹腔鏡疝修補技術(shù)得到了臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注[3-4]。

LESS盡可能減少、隱藏操作通道，其手術(shù)切口隱藏于臍緣或臍內(nèi)，不破壞臍部美容外觀，對患者心理上的安慰作用十分有意義，尤其適于美容要求高的人群。這是LESS的最大優(yōu)勢，是微創(chuàng)手術(shù)的最終目的，也是自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的有益探索與嘗試[5-6]。但有學(xué)者認(rèn)為，LESS-TAPP操作有難度，手術(shù)時間延長，學(xué)習(xí)曲線長，這是限制此類手術(shù)推廣的主要原因[7]。筆者認(rèn)為由于TAPP本身即要求術(shù)者熟悉相關(guān)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，對于具備豐富腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)經(jīng)驗及熟練單孔腹腔鏡操作技術(shù)的外科醫(yī)生而言，掌握LESS-TAPP并不是難以完成的事情。

在分離腹膜前間隙層次、范圍、分離疝囊、放置補片等方面，單孔TAPP的操作要求與三孔法無明顯差異，但其操作難度明顯增加。目前單孔腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)報道多為單孔完全腹膜外腹股溝疝補片修補術(shù)[8-9]，與單孔TAPP相比，其優(yōu)勢在于避免了單孔腹腔鏡下縫合腹膜的操作。而TAPP的優(yōu)勢在于能進入腹腔，更容易發(fā)現(xiàn)雙側(cè)疝、復(fù)合疝及隱匿疝，更容易建立氣腹下的操作空間，對于嵌頓疝及疝內(nèi)容物不容易還納的病例，也便于觀察與處理。對于具有單孔腹腔鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)師而言，單孔TAPP操作空間更大，學(xué)習(xí)曲線更短。

單孔TAPP中三枚Trocar經(jīng)臍部單孔置入，具有筷子效應(yīng)，操作器械間相互干擾，操作難度加大。單孔TAPP操作時應(yīng)注意以下幾點：(1)臍部小切口長約1.5 cm，可置入3枚Trocar的前提下盡可能小；如果單純?yōu)榱藛慰撞僮鞫鴶U大腹部切口，則失去了微創(chuàng)的意義；筆者團隊使用的單孔裝置為自制防漏氣裝置，其優(yōu)勢在于：①手套薄，幾乎不占用戳孔空間，使切口最小化；②借助T管的撐開作用，手套與切口之間緊密貼合，避免漏氣；③手套柔軟彈性好，操作器械可獲得極大的活動度；④無菌手套價廉易得，不增加手術(shù)花費。(2)注意保護Trocar及單孔裝置勿脫出，以免反復(fù)置入從而延長手術(shù)時間、增加損傷出血與污染的機會。(3)由于筷子效應(yīng)，器械在腹腔內(nèi)外相互干擾，操作角度受限，牽拉操作受限，術(shù)野暴露困難，術(shù)中操作不穩(wěn)定，我們的經(jīng)驗是左手分離鉗鉗夾位置應(yīng)得當(dāng)，略遠(yuǎn)離操作點，位置過近，器械干擾嚴(yán)重；位置過遠(yuǎn)，則難以保持張力。(4)充分利用LESS的交叉操作原理，分離腹膜后瓣時，左手在下牽拉腹膜，右手在上進行精細(xì)分離，腔鏡在旁，分離腹膜后瓣時左右手換位操作。(5)LESS-TAPP術(shù)中視野相對固定，尤其適合帶有機械臂的3D腹腔鏡，可消除人工扶鏡產(chǎn)生的視野震顫，且節(jié)約人力，真正實現(xiàn)單人操作。(6)腹膜縫合是LESS-TAPP的難點之一，縫線的選擇非常重要，我們的經(jīng)驗是使用2-0 Prolene線，其優(yōu)勢在于可應(yīng)用單手縫合，縫合多針后一并收緊縫線，而螺旋倒刺線雖然可避免縫線回脫，但單孔操作下需多次收緊縫線，增加了撕裂腹膜的風(fēng)險。

肚臍分型方式有多種，一般將肚臍的形態(tài)分為六型，分別為垂直型、T形、橢圓形、圓形、水平橫型、不規(guī)則型，肚臍形態(tài)的形成除了與新生兒臍帶的處理有很大關(guān)系外，還與人體本身腹部的脂肪厚度、局部皮膚彈性、身體比例有一定關(guān)系[10-11]。術(shù)前即應(yīng)根據(jù)患者肚臍分型選擇不同的臍部切開方式，一般分為縱行、上弧形、下弧形3種，以達到最佳的美容效果。臍部戳孔縫合時根據(jù)臍部外形、深淺、大小等，結(jié)合外科縫合專業(yè)知識，綜合分析考慮，盡可能將疤痕置于臍窩或臍旁皺褶內(nèi)，做到縫后如初。一般縫合兩層：筋膜層與皮下層，不單獨縫合腹膜，因該處腹膜與腹膜前組織附著緊密，難以分離。縫合筋膜層時應(yīng)注意：進針不可過淺，防止收緊縫線后皮膚起皺，影響外觀；確保縫合層次準(zhǔn)確，嚴(yán)密可靠，防止術(shù)后發(fā)生裂開、戳孔疝(臍疝)等。LESS-TAPP可滿足部分患者的美容需求，手術(shù)完成后可達到腹部無痕化的視覺效果。

與三孔法TAPP相比，LESS-TAPP安全、有效，美容效果更好，有LESS經(jīng)驗的醫(yī)師在保證腹股溝疝修補效果的前提下，為追求更好的美容效果，可嘗試此類手術(shù)；但對術(shù)者的操作技術(shù)要求較高，除熟練掌握單孔腔鏡操作技巧及配合外，還需不斷尋求能有效降低手術(shù)難度、減少手術(shù)風(fēng)險的器械、方法。本研究隨訪時間較短、病例數(shù)少，仍需長期隨訪及大宗病例對照研究進一步評價療效。