王 喆，張 強(qiáng)，陳垚宇

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010059；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科)

隨著生活水平的提高，膽石病的發(fā)病率逐年增長，膽石病是比較常見的膽道系統(tǒng)疾病，通常包括膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石，而膽總管結(jié)石是常見急腹癥之一，較易進(jìn)展并誘發(fā)重癥膽管炎與急性胰腺炎，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[1]。其中成人膽囊結(jié)石發(fā)病率為10%～20%，而膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)病率為15%～18%[2]。目前手術(shù)仍是外科治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要手段，盡管開腹手術(shù)具備一定的治療效果，但它同時(shí)存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后康復(fù)慢等缺點(diǎn)。近年隨著內(nèi)鏡外科技術(shù)、腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，微創(chuàng)技術(shù)已逐漸成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方式[3]。治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的術(shù)式中，腹腔鏡膽總管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+LC是最常用的兩種方式。通過比較兩種術(shù)式的術(shù)后臨床預(yù)后，進(jìn)一步判斷兩種術(shù)式的治愈效果，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年7月至2019年5月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科收治的40例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，按手術(shù)方式將患者分為兩組，LCBDE+LC組(A組)與ERCP+LC組(B組)。A組中男9例，女11例；19～78歲，其中膽總管一期縫合4例，膽總管T管引流16例。B組中男10例，女10例；20～80歲；兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)B超、MRI等影像學(xué)檢查明確診斷為膽總管結(jié)石伴或不伴膽囊結(jié)石；(2)膽總管直徑>0.8 cm；(3)無心肺等基礎(chǔ)疾??；(4)無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 LCBDE：全身麻醉成功后，患者取仰臥位，充分暴露腹部術(shù)野，常規(guī)消毒、鋪巾。臍上做小切口，建立氣腹，置入腹腔鏡，分別于劍突下、右腋前線與肋弓交匯處穿刺12 mm、5 mm Trocar，置入操作器械。術(shù)中探查肝臟情況，于膽囊三角處認(rèn)清解剖結(jié)構(gòu)，分離膽囊三角，于膽囊管近端置雙重Hem-o-lok，膽囊管遠(yuǎn)端置入鈦夾，結(jié)扎膽囊管及膽囊動(dòng)脈。術(shù)中見膽總管，縱行切開膽總管，可見褐色膽汁流出，沿切口置入膽道鏡，見圖1，探查膽總管內(nèi)結(jié)石位置、數(shù)量、大小，置入取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。一期縫合：膽總管切口用5-0可吸收線縫合，分別于肝下、Winslow孔放置負(fù)壓引流管，術(shù)后2～3 d無明顯膽漏、出血且引流量低于5 mL/d時(shí)拔除引流管；T管引流組：膽管內(nèi)放置T管縫合管壁(圖2)，注入生理鹽水未見周圍明顯滲出，電凝鉤切斷膽囊動(dòng)脈，剪刀切斷膽囊管，沿膽囊與肝臟交界處順行切除膽囊，膽囊床電凝止血，劍突下孔取出膽囊，檢測無活動(dòng)性出血及膽漏，予以抗感染治療[4]。

1.2.2 B組 ERCP：常規(guī)準(zhǔn)備后進(jìn)鏡至十二指腸降段，見十二指腸降段乳頭大小、形態(tài)正常，開口可見，并見結(jié)石及膽汁流出，選擇性膽管插管成功后注入造影劑(圖3),見肝內(nèi)外膽管先后顯影，先行十二指腸乳頭小切開，柱狀球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭，切開長度為1～1.5 cm，然后用取石籃取石，見圖4，對于直徑超過1.5 cm的結(jié)石，應(yīng)先采取機(jī)械性碎石再取出。取完結(jié)石后再次造影，以確保結(jié)石無殘余，導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置鼻膽管。

LC：全身麻醉后采用三孔或四孔法入腹，切除膽囊，取出結(jié)石。膽囊切除后放置腹腔引流管，術(shù)后3～5 d拔除，術(shù)后予以抗感染、保肝藥物治療[5]。

圖1 膽道鏡探查膽總管 圖2 放置T管引流

圖3 逆行胰導(dǎo)管造影 圖4 取石籃取石

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)后指標(biāo)：臨床癥狀改善情況，住院時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，出血量，膽總管通暢及結(jié)石殘留情況，術(shù)后切口感染、膽道出血、胰腺炎、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為痊愈：腹痛等臨床癥狀消失，術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生及疾病復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：腹痛等臨床癥狀基本消失，術(shù)后出現(xiàn)少量并發(fā)癥；無效：惡心、腹痛等臨床癥狀依然存在，且無任何緩解，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對比兩組治療情況，A組中4例行膽總管一期縫合，16例行膽總管T管引流；1例有輕微黃疸癥狀，其他情況尚可。B組臨床癥狀基本消失，達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)。兩組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后帶管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組總住院時(shí)間短于B組,總出血量多于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。A組術(shù)后感染2例，膽漏1例；B組中術(shù)后感染1例，結(jié)石殘留1例，膽管炎1例，術(shù)后出血1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3，術(shù)后感染通過對癥抗感染治療均有所緩解，膽漏需充分引流膽汁，避免進(jìn)展為膽汁性腹膜炎。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者臨床預(yù)后指標(biāo)的比較

表3 兩組患者并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石是肝膽外科臨床常見病，其中膽管結(jié)石以膽總管中下段結(jié)石常見。如結(jié)石數(shù)量過多或直徑過大，容易使膽總管擴(kuò)張，進(jìn)而遷延為膽總管結(jié)石。以往多采用傳統(tǒng)手術(shù)方法治療膽總管結(jié)石，包括開腹探查膽總管切開取石+T管引流等，雖然傳統(tǒng)治療方法效果較好，但常伴隨膽漏及其他術(shù)后并發(fā)癥[7]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，相較傳統(tǒng)手術(shù)方式，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短、康復(fù)快、費(fèi)用低等特點(diǎn)逐漸顯現(xiàn)。首先LCBDE+LC的創(chuàng)傷相對較小，對手術(shù)位置的解剖結(jié)構(gòu)顯露更清晰，減少了對血管的損傷,同時(shí)減輕了對胃腸道的刺激，患者的疼痛感因?yàn)榍锌谛《^開腹手術(shù)有所減輕，術(shù)后可較快下床進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從而有效縮短住院時(shí)間，并且很大程度上降低術(shù)后膽漏、切口感染及其他并發(fā)癥發(fā)生率[8]。ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，經(jīng)十二指腸乳頭插管，注入顯影劑后胰膽管逆行顯影，這是胰膽管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的確診率。此術(shù)式能清晰鑒別出體內(nèi)結(jié)石的分布位置、胰膽管病變部位及性質(zhì)，尤其膽管解剖結(jié)構(gòu)可能的異常發(fā)育，使術(shù)者能充分認(rèn)知膽囊三角結(jié)構(gòu)，明確膽囊管與膽總管之間的關(guān)系,膽囊管的變異及有無其他解剖學(xué)變化，評估手術(shù)部位的狀況及解剖結(jié)構(gòu)，降低膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，經(jīng)ERCP行十二指腸乳頭括約肌切開、LC無需切開膽總管，保留了膽管的完整性及生理功能，減少醫(yī)源性膽管損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，創(chuàng)傷小，適于無法耐受手術(shù)的患者[9]。

文獻(xiàn)報(bào)道[10]，兩種方法均是治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石安全、有效的術(shù)式[10]。同時(shí)認(rèn)為，LCBDE+LC組取石成功率高于ERCP+LC組，住院時(shí)間短于ERCP+LC組[11]，但本研究兩種術(shù)式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LCBDE+LC組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于ERCP+LC組[12]。正因?yàn)長CBDE+LC組總住院時(shí)間更短，在資源、專業(yè)知識(shí)允許的條件下，對有癥狀的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者更多選擇單階段的手術(shù)治療[13]。也有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，ERCP+LC治療膽總管結(jié)石更有效[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的效果指標(biāo)相近，兩組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后帶管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但LCBDE+LC組總住院時(shí)間短于ERCP+LC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雙鏡聯(lián)合組中膽總管一期縫合可有效縮短術(shù)后住院時(shí)間，患者康復(fù)更快，T管引流可更好地控制并發(fā)癥的發(fā)生，從而大大縮短了總住院時(shí)間。而ERCP聯(lián)合LC組需由內(nèi)外科共同完成，過程更加繁瑣，同時(shí)ERCP的適用條件更加嚴(yán)苛，因此總住院時(shí)間也更長。但LCBDE+LC相較單純LC的手術(shù)創(chuàng)傷更大，出血量也多于ERCP+LC[15]。對于術(shù)后并發(fā)癥，LCBDE+LC組會(huì)出現(xiàn)由于手術(shù)夾移位導(dǎo)致的膽管炎[16]。同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)膽漏、術(shù)后感染等并發(fā)癥[17]。ERCP組中內(nèi)鏡后胰腺炎較常見[18]，多因?yàn)榉磸?fù)插管及患者自身狀態(tài)的影響[19]。據(jù)報(bào)道，脾臟血腫也是罕見但已知的ERCP術(shù)后并發(fā)癥[20]。本研究中，LCBDE+LC組并發(fā)癥數(shù)量與ERCP+LC組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，LCBDE組術(shù)中會(huì)一定程度損傷膽總管,從而術(shù)后出現(xiàn)大量引流液，容易引起發(fā)熱等術(shù)后感染癥狀及膽漏，本研究中發(fā)生2例術(shù)后感染，繼而延遲愈合時(shí)間。ERCP組會(huì)因切開十二指腸括約肌而導(dǎo)致胰腺炎、反流性膽管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[21]。同時(shí)還會(huì)引起結(jié)石殘留，甚至出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，繼而無法治愈。

綜上所述，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及臨床操作方面的不斷規(guī)范，LCBDE+LC治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石得到更多推廣。膽總管一期縫合能縮短總住院時(shí)間，T管引流會(huì)有效控制膽漏的發(fā)生，而術(shù)后感染、膽管炎等并發(fā)癥也會(huì)隨治療方案的合理化而逐漸減少。盡管存在嚴(yán)重的并發(fā)癥及ERCP的適用條件限制，但ERCP+LC憑借手術(shù)出血少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)依然是治療方案之一。在今后的臨床治療中，還需要根據(jù)患者身體狀況、監(jiān)測指標(biāo)選擇治療方案，適用范圍更廣泛的LCBDE+LC更容易被患者選擇。