龍曉英，周 廣，秦語(yǔ)語(yǔ)，溫彩藝，庹必光，方興國(guó)

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心，貴州 遵義 563000）

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入內(nèi)鏡治療的患者：①有肛門不適，伴或不伴有便血癥狀，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查診斷為痔；②一般飲食及藥物治療無(wú)效、反復(fù)出血；③內(nèi)鏡下診斷為I-III期的內(nèi)痔，且愿意接受在結(jié)腸鏡下行硬化劑治療的患者；④排除內(nèi)鏡治療的禁忌癥后。不納入治療的患者：內(nèi)鏡診斷為IV期以及伴有炎癥性腸病、肛門狹窄、肛裂、瘺、大便失禁的患者不納入治療。70例患者中男性49例、女性21例；年齡26～78歲；病程6～30年；疾病分期包括Ⅰ期41例、Ⅱ期 24例、Ⅲ 期5例；16例內(nèi)鏡檢查時(shí)有活動(dòng)性出血進(jìn)行急診內(nèi)鏡下治療，54例選擇了擇期手術(shù)；其中合并癥包括高血壓15例、糖尿病9例、失血性貧血3例、前列腺增生7例。經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者在術(shù)前均簽署知情同意書后實(shí)施診治。

1.2 方法

1.2.1 器械、物品準(zhǔn)備與設(shè)備調(diào)試

該組患者均接受透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療，內(nèi)鏡選擇OlypmusCF-H290電子腸鏡，注射針選擇Boston Scientific（一次性使用體內(nèi)注射針）硬化注射針（M0518311透明，25G，直徑0.5mm針尖長(zhǎng)為4mm），注射用硬化劑為聚桂醇，選擇Olypmus（D-201-13404）內(nèi)鏡透明帽。其它使用物品有麻醉機(jī)、氧氣、負(fù)壓吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、注射器、鹽水、止血?jiǎng)?、急救車等，檢查各種配件并確保完好。

1.2.2 術(shù)前患者的準(zhǔn)備

常規(guī)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備，并做好健康宣教，告知患者相關(guān)知識(shí)、治療措施及配合方法；檢查前查看心電圖、血常規(guī)、胸片、出凝血時(shí)間是否正常，確保手術(shù)順利完成。

1.2.3 護(hù)士準(zhǔn)備

建立靜脈通道，協(xié)助患者取左側(cè)位，行心電圖、血氧飽和度監(jiān)測(cè)；將透明帽安裝在結(jié)腸鏡前，使結(jié)腸鏡處于正常工作狀態(tài)，并做好內(nèi)鏡清洗消毒追溯管理；用滅菌紗塊取達(dá)克羅寧膠漿潤(rùn)滑肛門口，并做肛門指檢及潤(rùn)滑結(jié)腸鏡前端插入部，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)鏡，并與醫(yī)生共同觀察腸道有無(wú)病變，若有息肉則先處理息肉后再接受結(jié)腸鏡內(nèi)痔硬化手術(shù)治療。

1.2.4 麻醉師準(zhǔn)備

本組70例患者均由麻醉師綜合評(píng)估病情，符合全麻標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中全過(guò)程由麻醉師對(duì)患者進(jìn)行心電圖、呼吸及血氧飽和度監(jiān)護(hù)下實(shí)施不插管全身麻醉手術(shù)，并做好記錄。

1.2.5 治療的術(shù)中配合

首先護(hù)士將10ml聚桂醇+0.2ml亞甲藍(lán)抽入10ml注射器中，將配置好的聚桂醇注入注射針內(nèi)進(jìn)行排氣備用，醫(yī)生注氣后充分暴露視野，固定內(nèi)鏡，防止滑脫，明確痔核基底部，護(hù)士將注射針前端送醫(yī)生插入內(nèi)鏡活檢孔管道，此時(shí)注射針針尖務(wù)必退在注射針外管鞘內(nèi)，避免注射針針尖損傷內(nèi)鏡管腔，當(dāng)注射針露出內(nèi)鏡前端時(shí)，護(hù)士推出針尖，根據(jù)醫(yī)生選擇的部位進(jìn)行內(nèi)鏡直視下進(jìn)針，在齒狀線以上選擇注射點(diǎn)，并嚴(yán)密觀察注射情況，避免藥液注入不足。一般每個(gè)注射點(diǎn)劑量約為 0.5～2 ml，每注射0.5ml向醫(yī)生報(bào)告一次硬化劑用量，邊注射邊退針，掌握針頭方向，避免針頭移位，導(dǎo)致穿刺過(guò)深藥液外滲及出血，影響鏡下視野，而出現(xiàn)并發(fā)癥或達(dá)不到治療效果。治療結(jié)束，再觀察注射點(diǎn)有無(wú)出血，若有出血用透明帽進(jìn)行短暫壓迫止血，大約10～20s。

1.2.6 術(shù)后處理

術(shù)后當(dāng)晚臥床休息，選側(cè)臥位，避免直立或平臥位，減少注射部位受壓?？娠嬎?4小時(shí)，術(shù)后三天飲食以清淡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)為主，少渣飲食，忌食辛辣等刺激性食物，禁飲酒3個(gè)月；保持良好生活習(xí)慣，多休息，合理膳食；保持大便通暢，軟化大便，特別是對(duì)便秘的患者，術(shù)后72小時(shí)遵醫(yī)囑服用乳果糖，每天3次，一次10ml，連續(xù)3-5天，普通患者可遵醫(yī)囑服用1-2天，且保持肛門清潔，便后每次用溫水輕輕擦洗肛門，一般不使用抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)局部使用痔瘡膏或痔瘡栓以促進(jìn)恢復(fù)。治療后囑患者一周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，并改掉不良的生活習(xí)慣。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

痔瘡療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為[1]：①痊愈：治療后患者的便血、脫出、疼痛、瘙癢、粘液分泌、排便異常等癥狀完全或基本消失，檢查痔瘡時(shí)已消失；②好轉(zhuǎn)：治療后患者的前述癥狀有所改善，檢查痔瘡時(shí)已有顯著減小；③無(wú)效：治療后未能達(dá)到前述標(biāo)準(zhǔn)，或惡化。

2 效 果

70例經(jīng)透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療術(shù)后亦無(wú)患者出血，手術(shù)順利，痊愈67例、好轉(zhuǎn)3例，總有效率達(dá)100%。手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及治療費(fèi)用分別（1.5±0.6）h、（4.1±1.5.0）d、（2523.7±569.4）元。術(shù)后1周內(nèi)患者無(wú)腹痛、發(fā)熱、尿潴留，有5例患者伴有肛周痛，10例患者出現(xiàn)便后不適，其余患者未訴特殊不適。術(shù)后隨訪3個(gè)月患者未發(fā)生其他并發(fā)癥，調(diào)查患者滿意度為100%。

3 討 論

透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療痔瘡的方法是近年來(lái)新興的一種內(nèi)鏡治療術(shù)[2]，此法具有止血率高， 并發(fā)癥少， 手術(shù)時(shí)間短、病程短、費(fèi)用少、對(duì)生活及工作影響小等優(yōu)點(diǎn)。聚桂醇注射液是一種安全有效的硬化劑，可迅速刺激內(nèi)痔黏膜下層與痔核內(nèi)的相關(guān)動(dòng)靜脈，進(jìn)而形成血栓，達(dá)到止血目的[3]。我們通常要求具備1年以上內(nèi)鏡工作經(jīng)驗(yàn)，并能獨(dú)立完成消化道息肉切除術(shù)100例以上的護(hù)士配合該手術(shù)，避免因醫(yī)護(hù)配合不當(dāng)引起醫(yī)療安全事件的發(fā)生。在操作前務(wù)必全面掌握病情，根據(jù)痔核選擇注射針。本組70例患者均選擇4mm針尖的注射針，比文獻(xiàn)報(bào)道[4]推薦使用的（10-20mm）的注射針更易于控制。操作時(shí)針尖斜面與痔核的角度保持在30°迅速刺入，抽回血查看是否在痔核內(nèi)，注射時(shí)做到精準(zhǔn)、足量、避免藥液外滲。護(hù)士配合貫穿整個(gè)操作流程，協(xié)助醫(yī)生固定結(jié)腸鏡不脫出肛門口，使得腸鏡穩(wěn)定，避免針尖劃破痔核導(dǎo)致出血和損傷鉗子管道。出針動(dòng)作輕柔、推注硬化劑時(shí)“快速、均勻”，避免用力過(guò)猛藥液外滲。注射完畢及時(shí)收回針芯，用注射針外套管按壓穿刺點(diǎn)1-2s，報(bào)告硬化劑用量，細(xì)致到每點(diǎn)的平均用量。觀察患者腹部情況，如腹部膨脹厲害，可吸引腸腔內(nèi)氣體，亦能選用二氧化碳泵注氣，防止患者術(shù)后腹脹。

綜上所述，內(nèi)鏡護(hù)士熟練的業(yè)務(wù)、操作流程中精準(zhǔn)的醫(yī)護(hù)配合是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵。