李 波，江 潔

（武警山西省總隊(duì)醫(yī)院，山西 太原 030006）

急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS）是臨床常見(jiàn)且多發(fā)的一種急性呼吸衰竭綜合征，該病主要特征是進(jìn)行性呼吸窘迫與難治性低氧血癥，其主要的病理變化為肺不張、肺水腫以及形成透明膜，是由肺內(nèi)、肺外嚴(yán)重疾病而致肺毛細(xì)血管發(fā)生的彌漫性損傷、通透性增強(qiáng)，具有發(fā)病急且進(jìn)展速度快、預(yù)后差的特點(diǎn)，致死率甚至超過(guò)50%[1]。臨床針對(duì)急性呼吸窘迫綜合征的治療，最重要的手段是機(jī)械通氣支持療法，1974年，Bryan首次提出俯臥位機(jī)械通氣治療[2]，并證實(shí)該療法具有簡(jiǎn)單、可行性高，促進(jìn)患者肺通氣、氧合、通氣血流比改善之效，有益于降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可作為治療急性呼吸窘迫綜合征患者的重要輔助手段[3]。然而在重癥監(jiān)護(hù)室中其護(hù)理又是難點(diǎn)及重點(diǎn)。本文將俯臥位機(jī)械通氣護(hù)理過(guò)程中的重點(diǎn)內(nèi)容綜述如下。

1 翻轉(zhuǎn)體位前的評(píng)估護(hù)理

若患者并發(fā)有以下情況，應(yīng)切忌體位翻轉(zhuǎn)：合并患有癲癇疾病，頭部、脊柱外傷，進(jìn)展期關(guān)節(jié)炎患者，孕婦，骨盆骨折，腹腔/胸腔開(kāi)放，安裝有心室輔助裝置等不能翻轉(zhuǎn)者。另外，若患者合并下述情況，雖然可以進(jìn)行體位翻轉(zhuǎn)，但是也要尤為注意護(hù)理干預(yù)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、顱內(nèi)壓增高/眼內(nèi)壓增高患者，合并出血、肋骨骨折的病例，近期接受過(guò)頜面手術(shù)、氣管切開(kāi)者，有心臟驟停高風(fēng)險(xiǎn)者，體重超過(guò)135 kg的肥胖病例[4]

2 俯臥位通氣的實(shí)施

分別取2個(gè)軟枕墊在患者胸部、髂部一側(cè)的床上，備用2個(gè)小軟枕放在頭側(cè)；將引流袋中過(guò)量引流液放掉、各引流管完全夾閉，把引流袋就近的固定在患者身側(cè)衣服上，注意把各種導(dǎo)管的聯(lián)線理順，避免可能會(huì)對(duì)輸液通路、呼吸機(jī)管路可能造成的牽扯，以防扭曲、脫開(kāi)；由4名醫(yī)護(hù)工作者利用床單來(lái)翻轉(zhuǎn)患者：床旁?xún)蓚?cè)各站立2名醫(yī)護(hù)工作者，平移患者到接近于呼吸機(jī)的床邊，將其床邊側(cè)上肢卷入床單（同時(shí)更換新的床單、塞到患者體下），之后翻轉(zhuǎn)患者從仰臥位變?yōu)楦┡P位，將包裹著患者的床單去除掉。上肢盡量放置在“游泳位”下：一側(cè)的上肢舉過(guò)頭頂，另一側(cè)則放在體側(cè)。評(píng)估心電監(jiān)護(hù)波形及血壓狀況，確保無(wú)心律不齊或血壓下降，持續(xù)對(duì)患者血壓水平的變化、脈搏血氧飽和度的變化做動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并定時(shí)分析其血?dú)庵笜?biāo)。

3 管道護(hù)理方法

在對(duì)急性窘迫綜合征患者進(jìn)行翻身時(shí)，注意避免造成血管內(nèi)管路、氣管插管和各種引流管的脫出；妥善固定氣管套管能夠從根本上確?；颊咂鸬降捻槙吵潭?，翻身之前，要注意妥善固定氣管插管位置，盡量避免翻身過(guò)程當(dāng)中對(duì)患者可能會(huì)造成氣道阻力加大的動(dòng)作，并盡可能的將呼吸機(jī)螺紋管道延長(zhǎng)，防止發(fā)生牽拉過(guò)度的問(wèn)題，每天都應(yīng)該對(duì)插管距離門(mén)齒的距離進(jìn)行測(cè)量。對(duì)于躁動(dòng)病例，還應(yīng)通過(guò)采取適量采用鎮(zhèn)靜劑或是肌松劑的方法、保證其能夠處于安靜狀態(tài)；注意翻身時(shí)，由專(zhuān)人看顧患者的器官插管、大靜脈管路等各種引流管，以防發(fā)生管道受壓、阻塞等意外拔管風(fēng)險(xiǎn)。

4 ARDS采取俯臥位通氣時(shí)吸痰護(hù)理

注意采取俯臥位通氣之前，將患者氣管當(dāng)中殘存的內(nèi)分泌物徹底吸除干凈，防止體位引流作用下，俯臥位通氣會(huì)因增多呼吸道中分泌物而阻礙到有效、安全的吸痰，確保順暢呼吸道的準(zhǔn)備前提，并保持引流過(guò)程中呼吸道的順暢性。建議可通過(guò)深部吸痰方法進(jìn)行吸痰護(hù)理，在吸痰操作輕柔的前提下，排除負(fù)壓、下吸痰管（視患者個(gè)體氣管插管長(zhǎng)度、內(nèi)徑差異，選用合適的吸痰管，吸痰管外徑應(yīng)小于套管內(nèi)徑1/2），期間注意對(duì)黏膜造成損害，吸痰之前以及兩次吸痰的間隙，都應(yīng)予以患者吸入氧氣，且確保每次吸痰時(shí)間少于15 s即可。

5 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

在俯臥位通氣過(guò)程當(dāng)中，要實(shí)時(shí)、全程監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)情況、血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)果、混合靜脈氧飽和度等，并觀察患者治療的反應(yīng)。相較于高頻通氣、一氧化氮吸入等頑固性低氧治療舉措，俯臥位機(jī)械通氣更簡(jiǎn)單、易開(kāi)展，適用于幾乎所有的重癥監(jiān)護(hù)病房。但是也要正視其可能會(huì)誘發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，有研究報(bào)道，俯臥位通氣患者易發(fā)生壓瘡、胸腔引流管脫出、氣管插管梗阻等并發(fā)癥，另外：低血壓、氣胸、心律失常、氣管插管脫出等并發(fā)癥也在臨床較為常見(jiàn)；有研究指出，甚至有患者會(huì)由于俯臥體位的采取而造成中心靜脈導(dǎo)管脫出、誘發(fā)心臟驟停[5]。雖然俯臥位通氣相關(guān)并發(fā)癥頻發(fā)，但大多都是可以通過(guò)采取有效措施來(lái)預(yù)防甚至是避免的，像是：采取交替轉(zhuǎn)頭的方法降低頭部壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者翻轉(zhuǎn)之前使用血管活性藥物防止翻轉(zhuǎn)之后的血液流變學(xué)動(dòng)力性不穩(wěn)定等等。

綜合上文敘述，針對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者采取俯臥位通氣輔助治療的措施是一種操作可行性高、無(wú)創(chuàng)、無(wú)需特殊設(shè)備輔助的方法，能有效改善患者氧合，降低氣道峰壓、減小氧氣吸入濃度，緩解肺部損傷、降低氧中毒發(fā)生幾率，從而有利于提高患者預(yù)后[6]。但也要正確認(rèn)識(shí)到俯臥位的風(fēng)險(xiǎn)性與并發(fā)癥，因此加強(qiáng)氣道管理與監(jiān)護(hù)具有重要意義，在一定程度上有利于保證機(jī)械通氣治療效果、預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程。