李艷梅

（吉林省白山市中心醫(yī)院，吉林 白山 134300）

腹部（bdomen）以胸底的橫膈膜到骨盆的真假骨盆為界限。真假骨盆以腰骶角到恥骨聯(lián)合，骨盆入口的邊緣、在骨盆入口與胸隔膜之間即為腹腔。從功能上來看，腹部是大部分消化道的所在，也包括其他的重要臟器如肝、腎、胰、脾等。X線,超聲CT和MRI檢查對(duì)消化系統(tǒng)、脾和腹膜腔疾病的檢出和診斷各有其優(yōu)勢(shì)和不足、各有其應(yīng)用范圍,應(yīng)根據(jù)臨床擬診的疾病及影像檢查的優(yōu)選原則進(jìn)行選用。

1 不同腹部疾病的影像學(xué)分析診斷

1.1 胃、十二指腸潰瘍

x線:胃、十二指腸潰瘍的x線造影臨床中主要是兩種即由于潰瘍表現(xiàn)直接出現(xiàn)異常的情況或由于潰瘍而引發(fā)的間接性造成功能與瘢痕上的異常改變。

1.2 胃潰瘍

胃潰瘍常常由于潰瘍而直接出現(xiàn)的是在胃小彎處出現(xiàn)火山口樣狀的龕影。此種龕影的切線位于胃部輪廓之外，影像學(xué)觀察其邊緣光滑平整，底部多為平整結(jié)構(gòu)。臨床上針對(duì)良惡性胃潰瘍有不同的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)，若在龕影的口部出現(xiàn)由于潰瘍?cè)斐傻酿つば运[而形成透明帶，在龕影的口部存在著較為完整的光滑的細(xì)小的透明線。良性胃潰瘍會(huì)出現(xiàn)臨床明顯的征狀，如會(huì)在龕影口部出現(xiàn)1cm左右的透明帶，或龕影口部出現(xiàn)明顯的縮小現(xiàn)象，透明帶與口部縮小，使得龕影在掃描成像時(shí)出現(xiàn)“頸”，較為細(xì)長(zhǎng)。且最為明顯的特征是由于良性潰瘍往往潛伏時(shí)間較長(zhǎng)，易形成慢性潰瘍使得潰瘍周圍瘢痕收緊，形成黏膜壁均勻的積縮在一起，影像掃描宛若從口部向四周散射，且越往口部黏膜縮窄越窄。同時(shí)胃潰瘍引起的瘢痕性改變?cè)谝欢ǔ潭壬弦矔?huì)造成胃出現(xiàn)變形或狹窄的情況，若是出現(xiàn)幽門處潰瘍性瘢痕可造成幽門狹窄或梗阻。

1.3 十二指腸潰瘍

臨床上的十二指腸潰瘍好發(fā)部位在球部，由于球部黏膜壁較薄、球腔較小，在出現(xiàn)十二指腸潰瘍后容易導(dǎo)致球部的變形。相比胃潰瘍，十二指腸潰瘍的范圍較小，通過龕影可以直接觀察出潰瘍?cè)斐傻闹苯颖憩F(xiàn)。但在臨床中最為多見的是因?yàn)闈儗?dǎo)致球部黏膜水腫、球部痙攣與瘢痕出現(xiàn)聚集性收縮，而不是僅僅表現(xiàn)在球部潰瘍。球部變形的形狀較為多樣，“山”字形、三葉草形、葫蘆形等等。治療后球部的變形可以存在或者消失，不隨著潰瘍的愈合而進(jìn)行同時(shí)性的康復(fù)。在影像學(xué)中也出現(xiàn)了由于造影劑到達(dá)球部后停留時(shí)間過短的激惹征；幽門出現(xiàn)痙攣,造成球部的開放延遲；造影檢查時(shí)，球部有固定壓痛。[1]

1.4 胃癌（gastric carcionma）

1.4.1 X線

上消化道造影檢查,胃癌表現(xiàn)因病期而不同。

（1）進(jìn)展期胃癌:X線的影像學(xué)表現(xiàn)常常與胃部的形態(tài)相關(guān)

①覃傘型癌在掃描后胃部顯示出形態(tài)的不規(guī)則，出現(xiàn)胃壁的膨脹或者收縮；②胃腔狹窄、胃壁僵硬，主要由浸潤(rùn)型胃癌掃描后會(huì)出現(xiàn)胃黏膜壁的僵硬、胃腔的狹窄，若胃皺縮包裹胃大部分或者全部，則形成“皮革胃”；③潰瘍型癌則可以根據(jù)半月綜合征進(jìn)行臨床診斷，掃描出現(xiàn)龕影的形狀宛若星月或者出現(xiàn)其他不規(guī)則的形狀，大部分位于胃輪廓中，胃部周圍以黏膜水腫形成的透明帶所包裹而形成“環(huán)堤”，環(huán)堤上存在結(jié)節(jié)狀或指壓跡狀的膨脹與擠壓，并在指壓中存在這=裂縫狀的造影劑；④黏膜皺襞由于潰瘍導(dǎo)致壁膜的破壞、消失或部分?jǐn)嗔?而形狀則保持正常；⑤腫瘤區(qū)蠕動(dòng)消失。

Ⅱ.早期胃癌:指局限于黏膜或黏膜下的腫瘤，雙重造影檢查可顯示一些異常表現(xiàn)，但診斷需綜合X線造影、胃鏡和活檢結(jié)果。

1.4.2 超聲

進(jìn)展期胃癌可表現(xiàn)為胃壁異常增厚，非均質(zhì)的低回聲。

1.4.3 CT和MRI檢查

胃癌CT或MRI表現(xiàn)為局部胃壁增厚或腫塊伴強(qiáng)化或信號(hào)異常。CT或MRI檢查能顯示腫瘤侵犯胃壁各層結(jié)構(gòu)，較準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤T分期，同時(shí)還能評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等情況。如果腫瘤處胃周脂肪模糊，多提示腫瘤突破胃壁漿，膜層。[2]

1.4.4 診斷鑒別

x線造影檢查時(shí)，進(jìn)展期胃癌的表現(xiàn)明確，注意胃良、惡性潰瘍的鑒別，通過龕影的形狀、位置、周圍與口部、附近胃壁來進(jìn)行鑒別；CT檢查時(shí)腫塊型胃癌需與胃間質(zhì)瘤鑒別，前者起源于胃黏膜上皮，后者起源于胃黏膜以下各層。

1.5 脂肪肝（fatty liver）

1.5.1 超聲

①?gòu)浡灾靖危焊螌?shí)質(zhì)回聲彌漫性密集增強(qiáng),呈“明亮肝”；遠(yuǎn)場(chǎng)回聲明顯衰減；肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)清晰度明顯降低，紋理不清。②局灶性脂肪肝:可見肝一葉或數(shù)葉內(nèi)呈不規(guī)則分布相對(duì)稍高聲；肝島，則表現(xiàn)出在高回聲中出現(xiàn)了片狀的相對(duì)性低回聲。

1.5.2 CT檢查

①?gòu)浡灾靖?CT平掃后會(huì)顯示出全肝的密度低于脾臟，肝脾CT值之比小于0.85。 肝臟密度的降低使原來低密度的肝臟血管不再出現(xiàn)。 嚴(yán)重者的肝血管密度相對(duì)高于肝臟的密度，呈“血管倒置征象”，但血管分布，趨勢(shì)和直徑均正常。 對(duì)比增強(qiáng)掃描后顯示肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)較少，但更清楚地觀察到肝內(nèi)血管增強(qiáng)的表現(xiàn)。②局灶性脂肪肝:肝葉或者肝段會(huì)出現(xiàn)低密度的表現(xiàn)，但在對(duì)比增強(qiáng)后則會(huì)顯示出其肝內(nèi)血管分布走向正常。未被脂肪浸潤(rùn)的肝島作為肝實(shí)質(zhì)，影像學(xué)中片狀相對(duì)性的高密度，多見于膽囊旁和葉裂附近。

1.5.3 MRI檢查

①?gòu)浡灾靖?輕中度者T,WI和T,WI上常無異常表現(xiàn)，嚴(yán)重者在T,WI上可表現(xiàn)稍高信號(hào),但T,WI變化不明顯；應(yīng)用GRE序列T,WI同、反相位檢查,具有較特異性表現(xiàn),即使為輕中度者，均表現(xiàn)為與同相位相比,反相位( out phase)上全肝實(shí)質(zhì)信號(hào)明顯減低。②局灶性脂肪肝:表現(xiàn)為反相位上，某一葉或多葉、多段肝實(shí)質(zhì)信號(hào)明顯減低；肝島信號(hào)強(qiáng)度在各序列上均同于正常肝實(shí)質(zhì)。③肝臟脂肪定量:可應(yīng)用MRI化學(xué)位移技術(shù)進(jìn)行肝細(xì)胞脂肪含量的測(cè)定,正常肝臟脂肪含量＜5%。

1.5.4 鑒別診斷

局灶性脂肪肝與一些肝腫瘤較類似，在CT平掃時(shí)均表現(xiàn)為低密度病灶，但局灶性脂肪肝無占位效應(yīng)，增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)可見正常玄關(guān)通過，無受壓、侵及表現(xiàn)。

1.6 肝硬化（cirrhosis of liver）

1.6.1 超聲

典型的肝硬化的特征是肝臟出現(xiàn)縮小，表面形狀不平整，回聲肝硬化的則會(huì)顯示出彌漫性增厚增強(qiáng)，肝靜脈逐漸變細(xì)，甚至出現(xiàn)僵硬和曲折。在肝硬化的間接性臨床影像中會(huì)出現(xiàn)脾腫大，腹腔積水，門靜脈主干的增大和主要分支增厚。

1.6.2 CT檢查

主要會(huì)出現(xiàn)肝形狀的變化，如肝萎縮，肝變形等。臨床中常見的由于肝葉的微縮而形成的導(dǎo)致肝葉代償性增大，從而形成肝葉的大小形態(tài)不等、輪廓不清晰、肝門裂隙增大增寬，密度出現(xiàn)較大改變。肝脂肪變性，纖維增生和結(jié)節(jié)再生，使得肝臟密度出現(xiàn)改變。對(duì)比增強(qiáng)掃描顯示，動(dòng)脈期的肝硬化結(jié)節(jié)可略有增強(qiáng)，門靜脈期與其他肝實(shí)質(zhì)的增強(qiáng)較為一致。

1.6.3 MRI檢查

①直接征象:肝臟大小、形態(tài)改變與CT 所見相同。由于同時(shí)存在脂肪變性、炎性反應(yīng)及肝纖維化可致肝實(shí)質(zhì)信號(hào)不均，增強(qiáng)T、WI形成線狀、網(wǎng)狀高信號(hào)影。②間接征象:與CT表現(xiàn)相似;增強(qiáng)MRA可更好地顯示門靜脈高壓形成的擴(kuò)張、遷曲側(cè)支循環(huán)靜脈。

1.6.4 鑒別診斷

早期肝硬化影像表現(xiàn)缺乏特異性。中晚期肝硬化出現(xiàn)肝大小形態(tài)、肝內(nèi)纖維化、再生結(jié)節(jié)以及門靜脈高壓征象等改變，影像檢查一般都可做出診斷。早期HCC表現(xiàn)較為重要,辨認(rèn)困難者可行MRI肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑多期增強(qiáng)檢查。

1.7 操作技巧

針對(duì)不同病癥，在進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，采用不同的操作技巧。在對(duì)輸尿管結(jié)石中采取輸尿管三步探測(cè)方法，從上段開始探測(cè)到下段最終到中段；對(duì)于臟器的影像檢查，分段檢測(cè)、探頭的旋轉(zhuǎn)及位移、適當(dāng)?shù)募訅?、病灶周圍查探等都是針?duì)不同病癥的操作技巧。

2 結(jié)束語

在對(duì)患者進(jìn)行腹部影像學(xué)檢查時(shí)，要針對(duì)患者的病灶進(jìn)行合理的操作確保得到更好的影像學(xué)結(jié)果，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行分析、診斷，提高漏診率與診斷正確率，要結(jié)合臨床診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查等，為相關(guān)疾病與早期治療提供診斷依據(jù)。