劉曉娜，馮 永

（揚(yáng)州市婦幼保健院病案室，江蘇 揚(yáng)州 225002）

病例中詳細(xì)地記錄了患者在醫(yī)院就診的整個(gè)過程，包括病理反應(yīng)、治療方案、用藥情況以及治療效果等，是醫(yī)院極其重要的檔案資料。與此同時(shí)，病案資料是人民群眾尋求醫(yī)保的必不可少的依據(jù)，也是醫(yī)院方面處理醫(yī)療糾紛的重要資料。因此，如何提高病案管理的水平是廣大醫(yī)院必須解決的問題。

1 病案管理現(xiàn)狀分析

1.1 存儲(chǔ)空間不足

病例檔案的數(shù)量會(huì)隨著時(shí)間不斷增長，因此存放病例檔案數(shù)量所需要占用醫(yī)院的存儲(chǔ)空間也會(huì)不斷增長。這就意味著，原本可以用來做病房的房間要被用于存放病例檔案。

1.2 存在安全隱患

紙質(zhì)檔案由于存在形式的影響，通常不會(huì)有備份，因此，一旦遺失或者受到損毀，就是不可逆的，這就有可能造成醫(yī)患糾紛。

1.3 工作效率低下

現(xiàn)今的病案管理工作大多是由人工進(jìn)行收集整理和分類保存等工作的，而各大醫(yī)院的病例檔案數(shù)量都是龐大的，這就意味著，這些工作的完成要占用不少的人力資源。但是人工工作的效率免不了受各種因素的影響，比如工作人員的情緒。與此同時(shí)，要查閱相關(guān)的病例檔案時(shí)，不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，還容易造成人為因素的檔案損壞，醫(yī)生在診斷時(shí)，也不能及時(shí)調(diào)取相關(guān)的病例檔案。

1.4 病例資源的利用率較低

各大醫(yī)院的病例檔案對(duì)于醫(yī)療行業(yè)而言，也是一大寶貴財(cái)富，但是由于紙質(zhì)病例檔案的不易調(diào)取，其利用率勢(shì)必受到影響而較為低下。

2 病案管理信息化建設(shè)的意義

2.1 節(jié)省存儲(chǔ)空間

病案管理信息化建設(shè)可以將大量的病例檔案存儲(chǔ)到電子病案管理系統(tǒng)中，然后將紙質(zhì)檔案資料打包放到庫房中，不再需要占用大量的空間，醫(yī)院就可以將節(jié)省出來的空間建設(shè)成病房，這就意味著更多的患者可以同時(shí)接受治療。

2.2 防止檔案丟失和損壞

要用某些病歷資料可以查閱電子化檔案，這樣可以避免由于翻閱而產(chǎn)生的損壞，對(duì)于存放病例檔案的庫房可以安裝密碼鎖，以有效的保護(hù)病例檔案原件不丟失。

2.3 提高工作效率

電子病案管理系統(tǒng)可以讓醫(yī)院各部門及時(shí)地調(diào)取自己需要的案例，可以大大提升醫(yī)院的診治效率。與此同時(shí)，還能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院之間的信息共享，以避免患者在不同的醫(yī)院就診過程中，要重復(fù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，幫助醫(yī)生能在短時(shí)間內(nèi)確診患者病情，及時(shí)進(jìn)行治療。

2.4 提高病例資源的利用率

病例檔案對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)、科研和保險(xiǎn)等各方面而言都是很重要的依據(jù)，但以往由于對(duì)原始紙質(zhì)病歷檔案的保護(hù)，調(diào)取相關(guān)的病例就成了一件手續(xù)復(fù)雜的事情，而實(shí)現(xiàn)病案信息化管理就可以輕松地完成這些工作，從而提高病案資源的利用率。

3 當(dāng)前病案管理信息化建設(shè)所面臨的問題

3.1 重視度不夠

就目前的現(xiàn)狀來看，我國醫(yī)療界對(duì)于病案管理工作的重視度還不夠，這就直接導(dǎo)致各大醫(yī)院在病案管理方面的投入力度不夠，這是阻礙病案管理信息化建設(shè)的主要原因之一。

3.2 病案首頁信息化程度不足

目前，在病案的信息集成不再是簡(jiǎn)單的將傳統(tǒng)臨床醫(yī)生在臨床信息手寫后讓病案管理員進(jìn)行錄入，這種人工處理的過程中，很容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，效率也不高，相關(guān)病案管理人員每天重復(fù)勞作，很容易產(chǎn)生疲勞感，注意力無法長時(shí)間高度集中，也會(huì)出現(xiàn)很多的失誤。

3.3 病案室硬件設(shè)施基礎(chǔ)不足

現(xiàn)階段，一些醫(yī)院已經(jīng)開始構(gòu)建了信息化的管理體系，不過，因?yàn)閷?duì)于病案管理的認(rèn)識(shí)度不足，在實(shí)際的病案資金投入上有一定的不足，導(dǎo)致相關(guān)信息化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)還比較落后，一些管理理念也比較單一，導(dǎo)致很多工作人員對(duì)于信息技術(shù)的應(yīng)用和學(xué)習(xí)缺乏信心，整體積極性不足，影響信息化水平的提升提升。

3.4 工作人員業(yè)務(wù)水平有所欠缺

病案主要是記錄的是患者的相關(guān)就診和治療信息等，這些信息是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分，也是重要的原始資源，病案管理和醫(yī)院整體服務(wù)水平之間關(guān)系密切，能夠促進(jìn)醫(yī)院管理水平提升，但是，目前在實(shí)際的病案管理工作中，相關(guān)人員自身的業(yè)務(wù)能力有限，不能規(guī)范的開展相關(guān)工作，這樣會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生和病患之間出現(xiàn)一些誤解，導(dǎo)致矛盾糾紛，對(duì)于醫(yī)院長效穩(wěn)定發(fā)展是不利的。

3.5 安全問題

安全問題是信息化技術(shù)應(yīng)用的普遍問題,對(duì)醫(yī)院病案管理工作而言,需建設(shè)獨(dú)特網(wǎng)絡(luò)新路,以單獨(dú)防護(hù)方式,建立防護(hù)系統(tǒng),設(shè)置專業(yè)技術(shù)人員崗位落實(shí)安全管理。電子病歷可以為醫(yī)院診療活動(dòng)合理反映記錄,但是電子病歷涉及到病人相關(guān)隱私信息,電子病歷需設(shè)計(jì)保密等級(jí)及管理權(quán)限,便于診療的同時(shí),也應(yīng)保護(hù)病人隱私。當(dāng)下,多數(shù)醫(yī)院的信息化病案管理上還存在一定安全問題。

4 實(shí)現(xiàn)病案管理信息化建設(shè)的策略

4.1 提高醫(yī)院對(duì)病案管理信息建設(shè)的重視程度

當(dāng)前，信息技術(shù)快速發(fā)展，信息化管理對(duì)于資金投入和管理要求比較高，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)重視，提升這一工作在整體管理工作中的重視程度，讓相關(guān)人員認(rèn)識(shí)到病案管理的重要性，讓他們能夠積極主動(dòng)的投入到管理工作中，提升病案管理水平。醫(yī)院也要迎合當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)管理的信息化發(fā)展趨勢(shì)，積極做好病案檔案的信息化管理模式引入，積極做好管理模式轉(zhuǎn)變，促進(jìn)整體病案管理成效不斷提升。

4.2 完善軟件功能的開發(fā)

在醫(yī)院病案信息化管理中，軟件功能開發(fā)是重要基礎(chǔ)，做好系相關(guān)賓館管理的專業(yè)軟件開發(fā)，對(duì)于提升實(shí)際管理工作有效性具有重要意義。醫(yī)院要做好相關(guān)軟件投入和研發(fā)工作，提升軟件開發(fā)的有效性，這種構(gòu)建全面的病案信息管理系統(tǒng)，促進(jìn)病案管理基礎(chǔ)強(qiáng)化，提升整體系統(tǒng)性能。

4.3 針對(duì)病案室信息系統(tǒng)配備專門的網(wǎng)絡(luò)安全管理人才

針對(duì)病案管理工作，醫(yī)院也需要做好專門的網(wǎng)絡(luò)安全維護(hù)工作，安排專項(xiàng)工作人員來做好網(wǎng)絡(luò)安全運(yùn)維，確保系統(tǒng)安全有效使用。相關(guān)病案室系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)安全管理中，要落實(shí)專人管理制度，及時(shí)對(duì)于相關(guān)信息系統(tǒng)設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)檢修，及時(shí)排除故障，促進(jìn)整體信息化管理的信息化水平和安全性提升。

4.4 加強(qiáng)各級(jí)業(yè)務(wù)培訓(xùn)

為提高醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院針對(duì)病案管理人員要積極開展“住院病案質(zhì)量管理知識(shí)”專題培訓(xùn)會(huì)，構(gòu)建信息化助推病案質(zhì)量新模式。要注重從病案信息化的政策背景、病案質(zhì)控、信息化在病案質(zhì)量管理中的運(yùn)用等方面進(jìn)行了深入淺出的講解，使與會(huì)人員深刻體會(huì)到信息化在助推病案質(zhì)量管理的重要性。

通過本次培訓(xùn)的開展，存醫(yī)院病案質(zhì)量管理水平進(jìn)一步提升，為保障醫(yī)療質(zhì)量安全打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

5 結(jié) 語

綜上所述,實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院病例檔案管理信息化的建設(shè)是順應(yīng)當(dāng)前信息化時(shí)代發(fā)展的一種必然趨勢(shì),而且信息化的病例檔案資料對(duì)于醫(yī)院的后續(xù)建設(shè)和發(fā)展也具有重要的意義和作用，從多角度加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)代化信息技術(shù)的應(yīng)用， 逐步構(gòu)建完善的信息化病案管理體系， 使管理效率和效果明顯增強(qiáng)，并能提高管理工作的準(zhǔn)確性和可靠性， 更好地為醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)工作創(chuàng)造便利， 更好地為廣大患者服務(wù)。逐步彰顯病案管理工作的時(shí)代價(jià)值。