匡 雯，蘇 楠

空中急救轉(zhuǎn)運是通過固定翼飛機（運輸機）或旋翼飛機（直升機）將傷員從救災現(xiàn)場或基層醫(yī)療機構轉(zhuǎn)移到高級醫(yī)療機構，通常廣泛應用于陸地交通不便的山區(qū)、海洋以及急重癥傷員在醫(yī)療機構間的緊急轉(zhuǎn)運等。空中急救轉(zhuǎn)運始于第一次世界大戰(zhàn)期間，主要用于受傷官兵的醫(yī)療轉(zhuǎn)運，其目的是能夠?qū)⑹軅氖勘愿斓乃俣葟膽?zhàn)場轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，從而減少戰(zhàn)爭傷亡[1]。如今，隨著醫(yī)療水平及航空醫(yī)學的不斷發(fā)展，無論是民用客機還是軍用運輸機均在空中急救轉(zhuǎn)運中發(fā)揮重要的作用。根據(jù)2017年航空醫(yī)療服務地圖集和數(shù)據(jù)庫（ADAMS）統(tǒng)計表明，在美國約有3%的救護運輸是通過飛機所執(zhí)行的，其規(guī)模包括300多個空中救援隊、1 000個飛行基地以及1 400架注冊救援飛機[2]。在我國，空中急救轉(zhuǎn)運起步較晚，目前存在空中急救轉(zhuǎn)運經(jīng)驗不足、相關專業(yè)人員匱乏以及配套設施薄弱等問題[3]。因此學習并總結(jié)空中急救轉(zhuǎn)運對提高我國空中急救轉(zhuǎn)運能力十分重要。筆者通過回顧性分析1例重癥腦出血患者空中急救轉(zhuǎn)運流程，并進行國內(nèi)外文獻復習，以促進我國空中急救轉(zhuǎn)運的發(fā)展,從而更好地完善急救醫(yī)療系統(tǒng)。

1 病例資料

男，41歲，以“突發(fā)抽搐伴意識不清30 min”收治于當?shù)丶痹\科，患者家屬訴該患者入院30 min前突發(fā)肢體抽搐伴意識不清，表現(xiàn)為雙上肢屈曲，雙下肢伸直，雙眼上視，周身大汗，被家屬按壓人中后約1 min抽搐逐漸緩解，意識逐漸轉(zhuǎn)清，未發(fā)現(xiàn)肢體活動障礙，送入急診。在急診科患者再次出現(xiàn)意識不清、肢體抽搐，給予患者地西泮10 mg靜脈注射后抽搐停止?；颊哂诩痹\行CT檢查過程中出現(xiàn)呼吸微弱，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰，立即行氣管插管術、球囊輔助呼吸，并給予地塞米松10 mg、呋塞米40 mg靜脈推注、巴曲亭2 Ug靜脈推注、尼莫地平靜脈泵入等處理，完成CTA檢查，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血、椎-基底動脈夾層動脈瘤?？紤]患者病情危重，向患者家屬及陪同人員交代病情，立即行右側(cè)側(cè)腦室穿刺置管外引流術和左側(cè)椎動脈夾層動脈瘤栓塞術，術后征得家屬同意后轉(zhuǎn)入ICU。

考慮該患者病情危重，當?shù)刂委煑l件有限，故經(jīng)上級領導商議決定通過新型醫(yī)療救護飛機將該患者轉(zhuǎn)運至空軍特色醫(yī)學中心進行進一步救治。接到上級空中轉(zhuǎn)運任務的指示后，我單位緊急成立應急救援隊。應急救援隊由醫(yī)研部部長帶隊，神經(jīng)外科，ICU副主任醫(yī)師擔任醫(yī)療小組，神經(jīng)外科，透析室護士長擔任護理小組。出發(fā)前檢查機上急救藥品及器材主要包括重癥模塊3個，基礎模塊2個。

轉(zhuǎn)運前對該患者進行評估：格拉斯哥昏迷評分3分；無自主呼吸（呼吸機輔助呼吸）；意識呈深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約2 mm，對光反射遲鈍，各生理反射及病理反射消失。顱內(nèi)壓110 mmH2O，伴有尿崩癥，肺CT示雙肺炎癥、肺不張，廣泛肺實變。心率、血壓及血電解質(zhì)基本正常。護理監(jiān)護設備及管道情況：心電監(jiān)護、無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、氣管插管、呼吸機輔助呼吸、壓引流器、空腸管等。

運輸過程中，飛機爬升率：改成550～760 m/min（此為最低限度爬升率），飛行高度：7 200 m（艙內(nèi)1 200 m）。機上主要監(jiān)測患者血壓及血氧飽和度等生命體征。飛行過程中，通過有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測及心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患者血壓與血氧飽和度分別在上升，平飛以及下降過程中出現(xiàn)波動。血壓變化：爬升階段145～151/103～109 mmHg；平飛階段147/102 mmHg；下降階段162～156/121～06 mmHg；落地滑行155/108 mmHg。在此過程中，為避免血壓波動影響患者顱內(nèi)壓，通過控制鎮(zhèn)靜藥物及烏拉地爾劑量維持血壓穩(wěn)定。全程飛行SaO2基本維持在98%左右，僅在爬升階段血氧飽和度一度降至94%左右。飛機降落后，患者各項主要指標體溫：36.7 ℃，脈搏：118次/min，呼吸：20次/min，血壓：141/97 mmHg，SaO2：100%，顱內(nèi)壓：280 mmH2O，雙側(cè)瞳孔等圓不等大（左∶右=3:4），對光反射靈敏。經(jīng)救護車送至我院進行進一步治療，現(xiàn)患者恢復良好。

2 討論

空中急救轉(zhuǎn)運是一種通過運輸機、直升機或民航客機運輸病重傷員的醫(yī)療運輸方式，主要應用在偏遠地區(qū)如島嶼、山區(qū)或急需傷員在醫(yī)療機構之間的轉(zhuǎn)運?？罩屑本绒D(zhuǎn)運具有快速反應、安全轉(zhuǎn)運的特點。尤其在神經(jīng)外科領域內(nèi)，空中急救轉(zhuǎn)運是一種高效、安全的轉(zhuǎn)運方式[4]。Tung等[5]通過進行一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)空中急救轉(zhuǎn)運方式運輸腦出血患者，能夠?qū)?0 d內(nèi)死亡率降低34%。Werman等[6]回顧性分析指出相比于地面急救轉(zhuǎn)運，空中急救轉(zhuǎn)運能夠降低55歲以上創(chuàng)傷患者的死亡率?？罩屑本绒D(zhuǎn)運通常在一些醫(yī)療水平不足的地區(qū)應用，當遇到急重癥的腦出血等其他急重癥患者時，若當?shù)蒯t(yī)療水平不足，難以進行有效救治時，這時就需要空中急救轉(zhuǎn)運將患者運送到上級醫(yī)院進行醫(yī)治。除此之外，空中急救運輸還可以運送腦外傷等嚴重創(chuàng)傷的病人，通過院前急救系統(tǒng)，可以將腦外傷等其他創(chuàng)傷病患在最短時間內(nèi)將患者送至就近的醫(yī)療機構，為創(chuàng)傷病人的搶救贏得寶貴時間[7]。

2.1 空中急救轉(zhuǎn)運的適應證與禁忌證 空中急救轉(zhuǎn)運的主要適應證包括需要接受外科緊急手術、緊急冠狀動脈介入以及急性腦卒中患者。在美國根據(jù)航空醫(yī)學醫(yī)師協(xié)會、國家急救醫(yī)師協(xié)會和美國創(chuàng)傷外科醫(yī)生協(xié)會總結(jié)得出了兩大類需要空中急救轉(zhuǎn)運的適應證。一類是緊急突發(fā)疾病，包括急性心臟病發(fā)作、需要進行緊急手術疾病、需要干預的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急性腦血管疾病以及需要緊急進行高壓氧治療的疾病。另一類主要是急性嚴重創(chuàng)傷，包括嚴重燒傷、創(chuàng)傷評分小于12分、格拉斯哥昏迷評分小于10或持續(xù)惡化、血流動力學不穩(wěn)定、脊髓損傷、骨盆嚴重骨折、貫穿傷、墜落傷以及連枷胸等。

空中急救轉(zhuǎn)運的絕對禁忌證相對較少，包括一些客觀因素如天氣因素等不利于飛機安全飛行。但是在極端條件下，如某些不可控制具有暴力傾向的精神患者不建議使用空中急救轉(zhuǎn)運。而相對禁忌證包括具有心臟驟停、早產(chǎn)傾向的患者。由于飛機內(nèi)相關救護設備不完善，會對于某些突發(fā)疾病處理不善，如心臟驟停、早產(chǎn)等。

2.2 運輸流程 一般情況下，空中急救轉(zhuǎn)運的步驟主要分為空運準備、運輸前急救、空中救護、以及到達后救治[8]。在這一系列的過程中，需要單位機關領導，醫(yī)護人員以及機組人員相互配合，為運輸后救治贏得寶貴時間。①空運準備。當接到上級運輸傷員的緊急任務時，需要立即成立1支應急救援隊，隊長一般由機關領導擔任，負責協(xié)調(diào)運輸過程的各項事宜。此外，相關科室要抽調(diào)醫(yī)生及護士，組成醫(yī)療小組及護理小組。在準備過程中，醫(yī)療組及護理組要安排所需要的急救藥品及急救器材。②運輸前急救。在傷員轉(zhuǎn)運前，要充分利用當?shù)蒯t(yī)療資源，將傷員的病情盡可能調(diào)整到適合運輸?shù)臓顟B(tài)。另外，當遇到大批傷員運輸時，當?shù)蒯t(yī)療機構要對傷員進行病情評估及分類，優(yōu)先運輸急重癥傷員。③空中救護。在運輸過程中，醫(yī)療小組及救護小組要對傷員的生命體征進行密切監(jiān)測。在飛行過程中，由于飛機起降、氣壓變化、飛行顛簸等不良因素等存在，會使患者的血壓、血氧飽和度以及顱內(nèi)壓發(fā)生相應的變化。蘇楠等[9]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)飛行上升階段受試者動脈血壓明顯升高，其原因可能是上升階段艙內(nèi)環(huán)境的改變，如劇烈振動、噪音、超重（失重）和氣壓降低。隨著飛行穩(wěn)定，血壓會逐漸趨于平穩(wěn)。而顱內(nèi)壓的變化與機艙內(nèi)壓力有關，因此當進行空中急救轉(zhuǎn)運，機組人員應盡量保持艙內(nèi)壓力的穩(wěn)定。當患者在運輸過程中可根據(jù)患者的病情進行調(diào)整，如使用烏拉地爾控制血壓，給予吸氧保持氧飽和度等。④到達后救治。傷員到達目的地后，目的醫(yī)院要做好交接準備，包括醫(yī)務人員準備，器械準備，飛機降落場地準備以及急診科綠色通道等。

2.3 空中急救轉(zhuǎn)運的傷員特點及空中護理

2.3.1 傷員在轉(zhuǎn)運途中的病情變化特點 空中急救轉(zhuǎn)運具有效率高、速度快、不受交通道路影響等優(yōu)點，但是由于飛機在運輸過程中機艙內(nèi)的氣壓、氧含量、溫度會隨著起飛、降落發(fā)生波動，同時空中亂流、不良天氣等也會干擾飛機在飛行過程中的平穩(wěn)性，這些不良因素都會影響傷員的生命體征，如氧分壓、血壓、顱內(nèi)壓等[10]。另外某些患者還會因暈機出現(xiàn)惡心、嘔吐以及因氣壓變化出現(xiàn)頭痛、腹脹等癥狀。因此在護理過程中，要密切關注患者的生命體征及病情變化，根據(jù)患者的自身情況做出相應處理[11]。

2.3.2 空中急救轉(zhuǎn)運的護理要點 在運輸途中，涉及到的護理要點包括患者的體位擺放、特殊病人護理以及機艙消毒等。當使用大型運輸機運送多名傷員時，傷員在機艙內(nèi)可以橫放兩排，中間為醫(yī)護人員通道，便于病人的護理及診療。當有休克等血容量不足等傷員時，建議傷員頭朝機尾部，以保障重要器官的血運。當使用直升機運輸時，傷員應從上到下逐層安置擔架。危重傷員最好放在下層以利搶救。對于特殊傷員的護理，如腦脊液漏的患者，因為機艙內(nèi)的氣壓會有所降低，應使用紗布包扎加以保護。頭顱面部外傷波及中耳及鼻旁竇時，空氣可能由此進入顱腔，引起顱內(nèi)壓增高，可在鼻腔內(nèi)滴人麻黃素、腎上腺素等血管收縮藥，以保持中耳腔與外界暢通。在機艙內(nèi)醫(yī)護人員要做好消毒防護，以免造成交叉感染的發(fā)生。

2.3.3 空運后送救護原則 空運后送救治的原則是做好轉(zhuǎn)運的配合和協(xié)調(diào)，選擇最佳運行線路，減少轉(zhuǎn)運風險，縮短運輸時間。但是目前我國傷病員空運后送建設相對滯后，主要體現(xiàn)在組織能力不足，后送裝備不佳，配套醫(yī)院培訓不足[12]。所以在空運后送過程中，要考慮目的醫(yī)院的基礎設置以及救治能力。除此之外，我國空運后送的主要對象為軍隊傷病員，因此在目的醫(yī)院的選擇上傾向于軍隊醫(yī)院。在本次案例中，由于研究對象在當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)對癥治療后病情較為穩(wěn)定，具備轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院的條件。

空中急救轉(zhuǎn)運是一種快速有效的傷員運輸方式，尤其是對于急重癥患者。制訂詳細周密的轉(zhuǎn)運計劃是轉(zhuǎn)運工作順利完成的前提和可靠保證。因此需要科學預留陸路轉(zhuǎn)運時間，確保準時登機；用物準備齊全，考慮到各種不穩(wěn)定性因素和精細環(huán)節(jié)；銜接工作安排妥當，保證轉(zhuǎn)運過程的連續(xù)性；保持通訊暢通，以便確認時間和途中變化，為下一站工作做準備。