范校周，吳 迪，肖武平，嚴景民，李德昌，姚克純

1 病例資料

男，34歲，一級飛行員。訓練后高處墜落出現(xiàn)右側(cè)陰囊脹痛，逐漸增大如雞蛋大小，休息后不能緩解，于20 d后超聲檢查表現(xiàn)為“右側(cè)睪丸內(nèi)低回聲，大小1.9 cm×2.4 cm，邊界尚清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)分布不均勻，可見多個點狀強回聲，較大0.4 cm，彩色多普勒提示其內(nèi)可見血流信號”，結(jié)合外傷史提示為陳舊性血腫（圖1）；隨后進行陰囊磁共振檢查，表現(xiàn)為“右側(cè)睪丸內(nèi)見一類圓形等T1、略長T2信號，直徑約2.0 cm，邊界清楚，其內(nèi)信號欠均勻，可見小片狀略短T1、略短T2信號，結(jié)節(jié)周邊可見長T1、短T2信號環(huán)，增強掃描病灶未見強化”，亦提示為右側(cè)睪丸血腫（圖2）。臨床建議服用活血、化瘀及改善微循環(huán)藥物，定期門診復查；后分別于傷后3個月及11個月進行超聲隨訪，右側(cè)睪丸內(nèi)腫塊大小未有明顯改變，超聲亦考慮血腫可能性大；陰囊MRI提示血腫機化可能性大。臨床考慮血腫會吸收機化逐漸縮小，但是傷后1年腫塊大小未有明顯變化，并表現(xiàn)為典型的“洋蔥皮樣”改變，結(jié)合臨床考慮表皮樣囊腫、甚至畸胎瘤不能排除?；颊哂趥?2個月住院進一步治療，并對陰囊腫物進行超聲造影，提示該結(jié)節(jié)為乏血供結(jié)節(jié)（圖3）?；颊哂趥?3個月進行腫瘤剜除術(shù)，大體標本見“腫物為類圓形，包膜完整，表面呈黃白色”，術(shù)中腫塊送冰凍病理檢查，顯微鏡下表現(xiàn)為“囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)可見成熟的鱗狀上皮樣細胞，含有角化物”，提示為表皮樣囊腫（圖4），隨不再進行處理，予以縫合，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后3個月對患者進行超聲復查，右側(cè)睪丸手術(shù)部位呈不規(guī)則稍低回聲，考慮術(shù)后改變（圖5）。

圖1 傷后1個月，右側(cè)睪丸內(nèi)腫塊超聲表現(xiàn)

圖2 傷后1個月，右側(cè)睪丸內(nèi)腫塊MR表現(xiàn)

圖3 傷后12個月，右側(cè)睪丸內(nèi)腫塊超聲造影表現(xiàn)

圖4 顯微鏡下腫塊病例組織學觀察情況（HE染色，×200倍）

圖5 術(shù)后3個月右側(cè)睪丸超聲表現(xiàn)

2 討論

睪丸內(nèi)表皮樣囊腫又稱為角質(zhì)囊腫，極為少見，發(fā)病比例在睪丸腫瘤中低于1%，發(fā)病年齡以20～40歲多見，右側(cè)多于左側(cè)[1]。其組織學起源尚未明確，臨床多認為其源自睪丸生精上皮或睪丸管網(wǎng)的鱗狀上皮化生或是睪丸畸胎瘤的一種特殊類型，無潛在惡性可能，屬于一種不常見的良性腫瘤，長期隨訪表明表皮樣囊腫的剜除術(shù)無局部復發(fā)及轉(zhuǎn)移的風險[2]。手術(shù)前對其進行確診較為困難，臨床中常被誤診為惡性腫瘤而行根治性睪丸切除術(shù)，因此需要與多種睪丸腫瘤進行鑒別診斷，包括睪丸畸胎瘤、精原細胞瘤和淋巴瘤等，鑒別要點包括血生化指標、影像學檢查腫塊的血供情況等。

該例患者誤診的主要原因是患者在傷前無明顯癥狀，這也符合睪丸表皮樣囊腫多在無意或體檢時發(fā)現(xiàn)睪丸無痛性結(jié)節(jié)的特點，結(jié)合患者外傷史，臨床和影像學首先考慮為血腫，這也與血腫的聲像圖和MR信號表現(xiàn)較為復雜具有一定關(guān)系。常規(guī)的超聲檢查提示洋蔥皮樣改變，且超聲造影支持為乏血供結(jié)節(jié)，這與睪丸表皮樣囊腫的病理學基礎(chǔ)相關(guān)，多表現(xiàn)為病灶內(nèi)分層排列的角質(zhì)物、病灶纖維包膜的鈣化等，此點也符合此類疾病超聲多普勒表現(xiàn)為無或僅有少量血流信號的表現(xiàn)[3]。另一誤診的原因與該病少發(fā)、超聲醫(yī)師對該病的認識不足有關(guān)。通過回顧文獻，表明在多種影像學技術(shù)中超聲是診斷睪丸表皮樣囊腫的重要方法。而根據(jù)睪丸表皮樣囊腫的超聲特征，將其可分為5個類型：洋蔥征型、周邊鈣化型、類實性團塊型、混合回聲型和整體鈣化型，其中以洋蔥征型表現(xiàn)為主[4-5]。本例患者在術(shù)前未采用超聲引導下穿刺活檢主要是因為在睪丸腫瘤中惡性腫瘤高發(fā)，該操作易引起腫瘤的局部種植或增加腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑，術(shù)中病理診斷睪丸表皮樣囊腫采用的為PRICE提出的診斷方法[6]。因此，當懷疑睪丸表皮樣囊腫時，在手術(shù)過程中采用冰凍切片快速確定并采用后續(xù)保留睪丸的術(shù)式對患者無論在生理還是心理方面都有積極意義[7]。當然，如能通過影像學方法早期發(fā)現(xiàn)該病的影像特征進而作出早期應對，將對該病的快速診治具有重要 指導意義。