李 清，雷璐敏，李菊紅

結(jié)直腸癌為我國常見惡性腫瘤之一，手術(shù)為主要治療方法。傳統(tǒng)手術(shù)為開腹手術(shù)，由于手術(shù)創(chuàng)傷大、內(nèi)臟暴露范圍大、時(shí)間較長等原因，結(jié)直腸癌患者術(shù)中低體溫發(fā)生率較高[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡逐漸應(yīng)用于結(jié)直腸癌治療。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡雖傷口較小、內(nèi)臟暴露范圍小、手術(shù)時(shí)間短，但治療過程中可因使用氣腹機(jī)導(dǎo)致腹腔內(nèi)熱量丟失，出現(xiàn)術(shù)中低體溫[2]。另有研究指出，除氣腹機(jī)使用外，麻醉、輸液、室內(nèi)環(huán)境等均可影響腹腔鏡手術(shù)患者體溫[3]，保溫干預(yù)可有效降低結(jié)直腸癌患者術(shù)中低體溫發(fā)生率，提高手術(shù)效果[4]。但常規(guī)護(hù)理并不能完全滿足現(xiàn)代護(hù)理提倡的以患者為中心的護(hù)理理念，60%左右的醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)較差[5]。因此，本研究探討基于手術(shù)低體溫高風(fēng)險(xiǎn)因素實(shí)施保溫干預(yù)對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床提供更多參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年6月—2020年6月解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心收治的89例行腹腔鏡下腫瘤根治術(shù)的結(jié)直腸癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①≥18歲；②符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》（2017年版）[6]；③無其他臟器轉(zhuǎn)移；④基礎(chǔ)體溫36 ℃～37 ℃；⑤符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎等實(shí)質(zhì)性臟器嚴(yán)重功能不全、凝血功能障礙、心肺功能異常、甲狀腺功能異常、精神異常；②近1個(gè)月內(nèi)發(fā)熱史、輸血史、感染史、激素史、免疫治療史；③依從性差。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組46例，其中男26例，女20例，年齡38～75歲，平均（58.69±11.12）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（21.36±2.15）kg/m2；腫瘤類型：結(jié)腸癌18例，直腸癌28例；組織學(xué)分型：腺癌32例，黏液腺癌11例，未分化癌3例；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期28例，Ⅲ期4例。對(duì)照組43例，其中男24例，女19例，年齡37～78歲，平均（58.73±11.16）歲，平均BMI（21.42±2.21）kg/m2；腫瘤類型：結(jié)腸癌15例，直腸癌28例；組織學(xué)分型：腺癌30例，黏液腺癌10例，未分化癌3例；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期24例，Ⅲ期3例。2組患者性別、年齡、BMI、腫瘤類型、組織學(xué)分型及TNM分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者知情同意，研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。

1.2 方法 對(duì)照組采用手術(shù)常規(guī)保溫護(hù)理，具體措施如下：一般手術(shù)室溫度20℃～24℃，潔凈手術(shù)室溫度21 ℃～25 ℃，濕度30%～60%；手術(shù)時(shí)間長、高齡等患者手術(shù)臺(tái)加手術(shù)升溫毯，裸露部位加蓋棉被；冷藏的輸液液體放置室溫后輸注。干預(yù)組基于手術(shù)低體溫高風(fēng)險(xiǎn)因素實(shí)施保溫干預(yù)，具體措施如下：參考相關(guān)文獻(xiàn)[3，7]，分析醫(yī)護(hù)人員和患者因素，制定保溫干預(yù)措施，具體如下：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)低體溫知識(shí)與技能培訓(xùn)，提高認(rèn)知水平和護(hù)理質(zhì)量；術(shù)前1 d評(píng)估患者身體和營養(yǎng)等狀況，根據(jù)實(shí)際情況提前準(zhǔn)備術(shù)中用物；術(shù)前做好手術(shù)方案，盡量縮短手術(shù)時(shí)間；對(duì)高危患者（例如高齡、肥胖、術(shù)前體溫低）進(jìn)行重點(diǎn)防護(hù)，加強(qiáng)護(hù)理評(píng)估，并與麻醉師和手術(shù)醫(yī)師做好溝通；調(diào)整手術(shù)室溫度和濕度，患者入室即用棉被包裹保持體溫；麻醉師根據(jù)患者情況選擇麻醉用藥和方法；術(shù)中減少肢體外漏，盡量選擇保溫毯；靜脈輸注液體或血液時(shí)，經(jīng)加溫裝置加熱至合適溫度（37 ℃）后再輸注；腹腔沖洗用溫水沖洗，溫度在38 ℃～40 ℃；行機(jī)械通氣的患者，將氣管導(dǎo)管連接至濕熱交換器，溫度維持在22 ℃～26 ℃，濕度維持在55%～65%，減少外界冷空氣刺激；下肢使用血液循環(huán)泵加壓帶，套腳套，促進(jìn)下肢靜脈回流，達(dá)到保暖效果；術(shù)中暴露腸管使用溫?zé)嵘睇}水浸濕的紗布覆蓋，減少體腔熱量散失；術(shù)中密切關(guān)注血壓、血氧、體溫等變化，一旦出現(xiàn)低體溫征兆及時(shí)采取措施進(jìn)行糾正。

1.3 觀察指標(biāo) ①鼻咽溫度：鼻咽溫探頭連接生命體征監(jiān)護(hù)儀后置入患者鼻腔，深度為患者鼻翼至耳垂距離，約為7～10 cm，讀數(shù)穩(wěn)定后膠布固定；記錄麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始30、60 min和手術(shù)結(jié)束時(shí)患者鼻咽溫度；②手術(shù)及住院情況：記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和輸液量以及蘇醒時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間；③并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄患者術(shù)中低體溫和術(shù)后寒戰(zhàn)、心律失常、躁動(dòng)、感染和發(fā)熱發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以 ±s表示，2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2校正法或非校正法。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻咽溫度比較 麻醉誘導(dǎo)前2組患者鼻咽溫度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)開始30 min、60 min和手術(shù)結(jié)束時(shí)鼻咽溫度比較，干預(yù)組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 2組結(jié)直腸癌患者各時(shí)間點(diǎn)鼻咽溫度比較（℃）

2.2 手術(shù)情況比較 干預(yù)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和輸液量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 2組結(jié)直腸癌患者手術(shù)情況比較

2.3 住院情況比較 干預(yù)組蘇醒時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)組術(shù)中低體溫和術(shù)后寒戰(zhàn)、心律失常、躁動(dòng)和發(fā)熱發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 2組結(jié)直腸癌并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

有研究分析顯示，中國結(jié)直腸癌發(fā)病率呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)，病死率如果保持相對(duì)穩(wěn)定，2016—2025年間，結(jié)直腸癌發(fā)病和死亡例數(shù)有可能從2016年的39.28萬和16.71萬增加到2025年的642.3萬和221.1萬[8]。手術(shù)是目前結(jié)直腸癌患者的優(yōu)選治療方法。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)腹部切口至少在10 cm以上，術(shù)中內(nèi)臟長時(shí)間暴露于空氣中可加劇體內(nèi)熱量流失，術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)較高。腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已被廣泛應(yīng)用于包括結(jié)直腸癌在內(nèi)的多種腹部手術(shù)中。盧秀英等[9]發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者腔鏡手術(shù)術(shù)中低體溫發(fā)生率較高，達(dá)64.00%。本研究中，干預(yù)組未出現(xiàn)術(shù)中低體溫，對(duì)照組術(shù)中低體溫發(fā)生率為41.86%，雖低于盧秀英等[9]報(bào)道的低體溫發(fā)生率，但顯著高于干預(yù)組，提示基于手術(shù)低體溫高風(fēng)險(xiǎn)因素實(shí)施保溫干預(yù)是預(yù)防術(shù)中低體溫的有效措施。

術(shù)中低體溫的發(fā)生是由多因素共同導(dǎo)致的。除手術(shù)方式因素外，麻醉藥物和方式選擇、腹腔沖洗液溫度、氣腹溫度、護(hù)理人員知識(shí)儲(chǔ)備及技能等均可影響患者術(shù)中體溫。有文獻(xiàn)報(bào)道，全麻誘導(dǎo)或大面積局部浸潤麻醉可致患者在麻醉后的1 h內(nèi)中心體溫下降超過1.6 ℃[10]。同時(shí)，室溫液體進(jìn)行腹腔沖洗的腹部手術(shù)患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率較高，胃腸道恢復(fù)較慢[11]。本研究探討的保溫干預(yù)是基于手術(shù)低體溫高風(fēng)險(xiǎn)因素制定的護(hù)理措施，通過分析從醫(yī)護(hù)人員和患者2個(gè)角度分析術(shù)中低體溫的高風(fēng)險(xiǎn)因素，具有科學(xué)性、全面性、針對(duì)性等優(yōu)勢(shì)。鼻咽溫度與腦部溫度和血液溫度接近，常用于監(jiān)測(cè)中心溫度。有研究指出，全麻后腹腔鏡手術(shù)患者鼻咽溫度可有一定程度的波動(dòng)，而采用保溫干預(yù)的患者手術(shù)過程中鼻咽溫度波動(dòng)較小且顯著高于未進(jìn)行保溫干預(yù)者[12]。本研究比較了2組患者4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的鼻咽溫度發(fā)現(xiàn)，全麻后2組患者鼻咽溫度均較麻醉誘導(dǎo)前降低，可能與麻醉藥物導(dǎo)致體溫再分布有關(guān)，手術(shù)開始30、60 min和手術(shù)結(jié)束時(shí)干預(yù)組鼻咽溫度大于對(duì)照組，提示基于手術(shù)低體溫高風(fēng)險(xiǎn)因素實(shí)施保溫干預(yù)可有效減少結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生，同時(shí)需要提出的是，干預(yù)組全程的鼻咽溫度均維持在36.0 ℃以上，提示通過全程科學(xué)性的保溫干預(yù)有利于患者保持體溫，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行。本研究還發(fā)現(xiàn)，基于手術(shù)低體溫高風(fēng)險(xiǎn)因素實(shí)施保溫干預(yù)可有效縮短患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量和輸血量，有利于手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后寒戰(zhàn)、心律失常、躁動(dòng)和發(fā)熱發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示術(shù)中有效正確的保溫干預(yù)可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，基于手術(shù)低體溫高風(fēng)險(xiǎn)因素實(shí)施保溫干預(yù)可有效降低結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率，對(duì)患者康復(fù)具有積極作用，值得臨床推廣應(yīng)用。