姜 丹，呂曉嬌，任麗娜，林艷玲

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是圍術(shù)期影響患者康復(fù)質(zhì)量的常見并發(fā)癥。在全部住院手術(shù)患者中PONV的發(fā)生率約為20%～30%，某些高?；颊叩陌l(fā)生率高達(dá)80%。PONV除了引起患者強(qiáng)烈的主觀不適，嚴(yán)重者還可以引起傷口裂開、術(shù)后出血、誤吸和吸入性肺炎、水電解質(zhì)平衡紊亂，使患者住院時(shí)間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加[1-2]。麻醉恢復(fù)室（postanesthesia care unit，PACU）是術(shù)后患者復(fù)蘇的銜接點(diǎn)，患者在蘇醒期意識(shí)和自主反射逐漸恢復(fù)，但是由于藥物代謝殘留及各種不適的刺激，常見惡心嘔吐等各種并發(fā)癥?；謴?fù)室護(hù)理人員早期甄別PONV的高危人群，并積極的采取護(hù)理措施，可以顯著改善護(hù)理質(zhì)量并促進(jìn)患者的康復(fù)。為了解PACU內(nèi)術(shù)后患者惡心嘔吐的發(fā)生情況，并為預(yù)見性護(hù)理提供可靠的依據(jù)，現(xiàn)將2017年1—12月對(duì)PACU內(nèi)患者監(jiān)測(cè)護(hù)理的情況總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 觀察2017年1—12月在空軍特色醫(yī)學(xué)中心手術(shù)室行擇期全身麻醉手術(shù)后轉(zhuǎn)移至PACU的患者共2 167例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共1 995例，其中5例患者因術(shù)后出血或低氧血癥行再次手術(shù)或氣管插管。納入研究的1 990例患者中，男性1 042例，女性948例，年齡18～86歲，平均（51.6±12.8）歲。手術(shù)科室主要包括：骨科、耳鼻喉科、婦產(chǎn)科、普外科和肝膽外科。ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)743例、Ⅱ級(jí)1 025例、Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)132例，在PACU平均觀察時(shí)間為（48.4±13.2）min。排除標(biāo)準(zhǔn)包括年齡小于18周歲、急診手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、蘇醒延遲、不能正常交流和復(fù)蘇期間轉(zhuǎn)移至重癥監(jiān)護(hù)病房的患者。

1.2 方法 患者入PACU后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、氧飽和度和心電圖，記錄患者發(fā)生惡心嘔吐的時(shí)間和次數(shù)，采用視覺模擬評(píng)分對(duì)惡心嘔吐的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。發(fā)生惡心嘔吐時(shí)，囑咐患者將頭偏向一側(cè)，以避免發(fā)生誤吸，及時(shí)清理嘔吐物和患者口腔。向麻醉醫(yī)生匯報(bào)患者的癥狀，并遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的藥物干預(yù)。詳細(xì)記錄患者的基本信息、手術(shù)方式、麻醉方法和時(shí)間、麻醉藥物、是否預(yù)防性給予止吐藥物、輸血、是否置入胃管（營養(yǎng)管、鼻膽管）等；詢問并記錄患者既往PONV史、暈動(dòng)病史和吸煙史。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)表示，組間比較采用Man-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。多變量之間的相關(guān)性采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PACU患者發(fā)生PONV的危險(xiǎn)因素分析 女性患者、手術(shù)時(shí)間大于3 h、婦科手術(shù)的患者PONV的發(fā)生率較高；預(yù)防性給予止吐藥物（地塞米松、格拉司瓊或昂丹司瓊）、術(shù)中泵注小劑量右美托咪啶、全憑靜脈麻醉與PONV發(fā)生率降低有關(guān)。手術(shù)因素與PONV發(fā)生率密切相關(guān)，其中婦產(chǎn)科手術(shù)和胃腸道手術(shù)與PONV的發(fā)生率高有關(guān)。既往PONV史和暈動(dòng)病史的患者PONV發(fā)生率較高，而吸煙的患者PONV發(fā)生率較低（表1）。

對(duì)PONV可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，PONV的危險(xiǎn)因素包括女性、手術(shù)時(shí)間大于3 h、PONV史、暈動(dòng)病史和未預(yù)防給予止吐藥物（表2）。

2.2 PONV嚴(yán)重程度和發(fā)生時(shí)間的分析 輕度（VAS 1-4分）和中度（VAS 5-6）分別占41%和46%，其中重度（VAS 7-10分）患者5例均為女性約占13%?；颊甙l(fā)生PONV的時(shí)間與手術(shù)結(jié)束或拔管后時(shí)間無明顯相關(guān)性（表3）。

2.3 PONV患者的藥物治療及有效性觀察 167例PONV的患者均給予常規(guī)護(hù)理并加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，避免反流誤吸的發(fā)生。接受藥物治療的患者145例（表4），給藥后至出室前患者主訴癥狀明顯緩解的為25例。

表4 PONV患者藥物治療有效性分析

3 討論

3.1 PONV的危險(xiǎn)因素分析 2014年《中國麻醉學(xué)指南和專家共識(shí)》[3]中指出，PONV的危險(xiǎn)因素主要包括：患者因素：女性、非吸煙、PONV史或暈動(dòng)病史；麻醉因素：區(qū)域阻滯麻醉低于全身麻醉，全憑靜脈麻醉低于吸入麻醉；手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長，尤其是大于3h以上的手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)、胃腸道手術(shù)、膽囊切除術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和神經(jīng)外科手術(shù)等PONV發(fā)生率高。隨著近年來PONV的預(yù)防措施越來越引起麻醉醫(yī)生的重視，其在術(shù)后尤其是PACU內(nèi)的發(fā)生情況是否得到相應(yīng)的改善，PONV的危險(xiǎn)因素是否發(fā)生相應(yīng)的變化，值得進(jìn)一步研究。本研究通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)PONV的危險(xiǎn)因素包括女性、手術(shù)時(shí)間大于3 h、婦科手術(shù)、PONV史和未預(yù)防給予止吐藥物，與既往文獻(xiàn)結(jié)果基本一致[4-5]。本研究中共納入患者1 990例，其中PONV的發(fā)生率較低為8.4%，其可能的原因是部分患者在術(shù)中已經(jīng)預(yù)防性使用止吐藥物，而接受全身麻醉的患者大多使用全憑靜脈麻醉或靜吸復(fù)合麻醉。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中泵注小劑量的右美托咪啶可以明顯降低術(shù)后PONV的發(fā)生率，上述結(jié)果表明麻醉醫(yī)師的提前干預(yù)可能降低PONV的發(fā)生率，改善患者的康復(fù)質(zhì)量[6]。對(duì)已經(jīng)發(fā)生的PONV患者給與治療劑量的鎮(zhèn)吐藥物，往往不能很快發(fā)揮作用，本研究中對(duì)145例PONV患者給予藥物治療，在PACU內(nèi)的緩解率僅為17%，這也提示早期預(yù)防是處理PONV的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3.2 PONV的護(hù)理策略 PONV的患者多在實(shí)施全身麻醉術(shù)后，在蘇醒期患者往往意識(shí)和咳嗽吞咽反射沒有完全恢復(fù)，嘔吐時(shí)必須警惕誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。在早期預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該密切監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)護(hù)理，對(duì)于高危人群需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。發(fā)生惡心嘔吐時(shí)，及時(shí)囑咐患者將頭偏向一側(cè)，不能配合的患者可以調(diào)整為側(cè)臥位，時(shí)刻保證呼吸道的通暢，利用負(fù)壓吸引協(xié)助患者清理口腔內(nèi)的痰液和嘔吐物?；颊邜盒膰I吐劇烈時(shí)，可以適當(dāng)調(diào)整體位如墊高頭部或半坐臥位，提高患者的舒適度同時(shí)可以降低頸部、胸腹部切口的張口，避免切口裂開和出血[7-8]。密切注意傷口滲血和引流情況，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)與外科醫(yī)師溝通。在維持患者呼吸道通暢的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)注意患者生命體征的變化，圍術(shù)期患者的惡心嘔吐往往與低血壓或低體溫有關(guān)。惡心嘔吐的傳出神經(jīng)包括迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)和膈神經(jīng)，因此患者惡心嘔吐時(shí)常伴隨著生命體征的變化，必須加以密切的監(jiān)護(hù)。在醫(yī)師開具鎮(zhèn)吐藥物后，應(yīng)該注意給藥后患者癥狀是否改善以及常見的不良反應(yīng)。常見的吩噻嗪類和丁酰苯類藥物可見低血壓、心動(dòng)過速和錐體外系反應(yīng)，而抗膽堿藥和抗組胺藥常見口干、視覺模糊和尿潴留，5-HT3受體拮抗劑不良反應(yīng)較少，偶有頭痛、眩暈和不安。在PACU護(hù)理的全程都應(yīng)該與患者密切溝通，多用語言進(jìn)行安撫，建立患者的信心，避免過度緊張的情緒[9]。

綜上所述，PONV是多種因素引起的圍術(shù)期常見并發(fā)癥，護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合患者的自身情況、手術(shù)、麻醉等因素，積極做好PONV的防治措施。術(shù)前嚴(yán)格禁食禁飲、術(shù)中避免高危因素暴露、高危人群預(yù)防性給予鎮(zhèn)吐藥物、術(shù)后注意維持呼吸道通暢，密切監(jiān)護(hù)PONV相關(guān)的心血管反應(yīng)，從醫(yī)療和護(hù)理2個(gè)層面做到早期預(yù)防、積極處理，確保患者安全舒適。