應 淞，王東霞，張藍寧，陳玉靜，馬 威，韓玉明

中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力，對了解有效循環(huán)血容量和右心功能有重要意義，在危重癥患者的治療和搶救中具有重要作用。它的準確性直接影響醫(yī)師的臨床判斷和治療[1]。到目前為止，經(jīng)中心靜脈插管（ceutral venou catheter，CVC）進行CVP測量仍然是常規(guī)途徑[2]。CVP監(jiān)測通常通過經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺的中心靜脈置管完成，但在穿刺中氣胸、誤穿動脈及置管后導管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥的發(fā)生率高[3-4]。而經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導管則被稱為PICC，其已經(jīng)在臨床，包括重癥監(jiān)護病房獲得了廣泛的應用[5-6]。Power PICC Solo是一種末端瓣膜式耐高壓注射型經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管，置管后并發(fā)癥少，操作簡單、安全，導管末端瓣膜設計可以有效地預防導管堵塞，導管材質(zhì)耐高壓可用于高壓注射造影劑，導管的單腔、雙腔、多腔設計，一管多用，無夾設計更舒適，提高護士工作效率[7]，使這種新型的PICC導管實現(xiàn)一管多能，廣泛應用于臨床不同的病人，在危重癥患者的治療中得到了廣泛的應用。

對于ICU患者來說，其基礎疾病多，治療復雜導致病程較長，CVC的留置時間短，無法滿足重癥患者長期住院治療的需要。而在ICU治療期間，危重癥患者臨床上經(jīng)常需要觀察中心靜脈壓這個敏感指標，因此產(chǎn)生了在ICU患者中應用PICC進行測量CVP的實際需求。但Power PICC Solo導管能否準確地測量CVP鮮見報道，本研究嘗試通過對CVC和Power PICC Solo導管測量CVP的2種試驗方法得出數(shù)值，并對數(shù)值進行對比研究，觀察是否一致，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取空軍特色醫(yī)學中心重癥醫(yī)學科2019年1—10月同時置有CVC和Power PICC Solo導管的患者5例，年齡65～95歲，男3例，女2例；小腸穿孔1例，重癥肺炎1例，肺部感染1例，心室纖維顫動1例，急性心力衰竭1例。所留置PICC導管均采用美國BD公司生產(chǎn)的Power PICC Solo導管，導管型號為5Fr雙腔末端瓣膜式耐高壓注射型PICC。其中2例留置位置為右上臂貴要靜脈，3例留置位置為左上臂貴要靜脈。留置CVC導管均為ARROW公司生產(chǎn)的雙腔7Fr導管。其中4例為右側(cè)頸內(nèi)靜脈，1例為右側(cè)鎖骨下靜脈。置管成功后經(jīng)X線片透視確認2種導管尖端均位于上腔靜脈。

1.2 方法

1.2.1 CVC導管測量CVP的方法 患者取平臥位，將測壓管換能器放置與右心房同一水平處，確定管道通暢后，轉(zhuǎn)動三通管使輸液管與測壓管相通進行排氣，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與中心靜脈相通，再應用電子液壓傳感器測量，關(guān)閉通向患者的傳感器活塞空氣閥，以大氣壓力為標準進行調(diào)零。校定設備后，關(guān)閉通向空氣的活塞，開放通向患者側(cè)的活塞；并開始測量靜脈腔內(nèi)的壓力，并轉(zhuǎn)換成電子信號，在監(jiān)護儀上能顯示波形及以mmHg為單位的CVP數(shù)值。

1.2.2 Power PICC Solo導管直接法測量CVP的方法 測量時，確定管路連接緊密通暢情況下，消毒導管接頭處，緊密連接測壓管，患者取平臥位，將測壓管換能器放置與右心房同一水平處，雙腔管路先暫停一側(cè)輸液，應用傳感器法測量，關(guān)閉通向患者的傳感器活塞空氣閥，以大氣壓力為標準進行調(diào)零。校定設備后，關(guān)閉通向空氣的活塞，開放通向患者側(cè)的活塞；并開始測量靜脈腔內(nèi)的壓力，并轉(zhuǎn)換成電子信號，在監(jiān)護儀上能顯示波形及以mmHg為單位的CVP數(shù)值。

1.2.3 Power PICC Solo導管人工打開瓣膜法測量CVP的方法 測量方法與以上Power PICC Solo直接法測量不同的是：導管末端加一肝素帽，消毒肝素帽后用14G留置針穿刺，將留置針置入1 cm后，取出針芯，送入全部套管，使套管穿過瓣膜進入導管，回抽排氣、沖管，外接測壓管后校對零點方法同CVC導管，然后在監(jiān)護儀上能顯示波形及以mmHg為單位的CVP數(shù)值。

1.2.4 第一種試驗方法 同一患者用CVC持續(xù)監(jiān)測CVP的同時，用Power PICC Solo導管直接法測量CVP，每隔2 h采集一次2種導管測量的CVP數(shù)據(jù)，共收集30組數(shù)據(jù)。5例患者共獲得150組數(shù)據(jù)。將用CVC測出的CVP數(shù)值與用Power PICC Solo導管直接法測出的CVP數(shù)值進行對比分析。

1.2.5 第二種試驗方法 同一患者用CVC持續(xù)監(jiān)測CVP的同時，用Power PICC Solo導管人工打開瓣膜法測量CVP，每隔2 h采集一次2種導管測量的CVP數(shù)據(jù)，共收集30組數(shù)據(jù)，5例患者共獲得150組數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學處理 試驗所得數(shù)據(jù)資料使用Excel 2003錄入計算機，應用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率（%）表示，計量資料用 ±s表示；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

使用Power PICC Solo導管直接法測量CVP和用CVC測量的CVP值差異有統(tǒng)計學意義（t=51.705，P＞0.05）（表1），CVP值是不準確的，因此用Power PICC Solo導管直接法測量CVP是不可取的。使用Power PICC Solo導管人工打開瓣膜法測量CVP和用CVC測量CVP數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義（t=3.184，P＞0.05）（表2）。

表1 同時用CVC和Power PICC Solo直接法測量患者CVP的數(shù)值情況（mmHg）

表2 同時用CVC和Power PICC Solo人工打開瓣膜法測量患者CVP的數(shù)值情況（mmhg）

3 討論

Power PICC Solo導管末端瓣膜嚴重影響CVP的監(jiān)測：Power PICC Solo導管末端瓣膜由1個主瓣膜和2個副瓣膜組成。正壓時中心主瓣膜向?qū)Ч軆?nèi)打開，副瓣膜關(guān)閉，可進行注射或輸液，負壓時兩側(cè)副瓣膜向?qū)Ч芙涌诙舜蜷_，中心主瓣膜關(guān)閉，可進行抽血，平衡時當導管不使用時，3個瓣膜均處于關(guān)閉狀態(tài)，防止血液回流和空氣栓塞的發(fā)生。正是因為這種設計，嚴重影響了CVP的監(jiān)測，當測壓管和Power PICC Solo導管末端相連時，3個瓣膜均處于關(guān)閉狀態(tài)，是不能監(jiān)測到胸腔內(nèi)大靜脈或右心房處的壓力。試驗也的確證明了這一點，用Power PICC Solo導管直接法測量CVP和用CVC測量的CVP值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），CVP值是不準確的，因此用Power PICC Solo導管直接法測量CVP是不可取的。

經(jīng)本試驗用Power PICC Solo導管人工打開瓣膜的方法測量CVP是可行的。CVP是反映胸腔內(nèi)大靜脈或右心房的壓力，取決于心臟射血能力和靜脈回心血量之間的相互關(guān)系，經(jīng)鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管尖端的位置是在上腔靜脈匯入右心房入口處[8]，而PICC導管尖端位置是放在上腔靜脈的下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處[9]，二者位置相同，因此都能準確地測量CVP，通過本試驗也證明了這一點，使用Power PICC Solo導管人工打開瓣膜法測量CVP和用CVC測量CVP數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），所以用這種方法可以準確的測量CVP。

解決Power PICC Solo導管能否準確測量CVP的問題，對ICU患者有重大意義。CVP是臨床ICU患者重要血流動力學監(jiān)測手段之一，是反映右心前負荷的指標，CVP的監(jiān)測可指導因多種因素引起的低血壓休克時的復蘇治療[10]，對CVP的連續(xù)測定能夠提供患者血容量狀態(tài)和心臟功能的重要信息。對進行指導補液擴容、避免輸液過量和不足及指導利尿藥的應用有重要意義。目前PICC導管的置入越來越多，利用PICC測量CVP可以避免CVC導管導致的氣胸、大出血、頸部血腫等并發(fā)癥。PICC與CVC相比血流感染發(fā)生率更低，留置時間更長，是長期輸液的理想選擇。在沒有CVC的情況下，患者病情發(fā)生變化，需要測量CVP的時候，通過本研究結(jié)果，可以使用Power PICC Solo導管人工打開瓣膜法直接連續(xù)的測量CVP，為搶救患者提供臨床指導意義。

用Power PICC Solo導管人工打開瓣膜法測量CVP時需要注意防止損傷導管瓣膜，使用14Fr留置針穿刺肝素帽時，一定不能將針芯穿刺進入瓣膜，否則會破壞導管瓣膜的結(jié)構(gòu)，導管瓣膜就會失去抗反流的作用，一定用軟針套管進入瓣膜，這樣不會破壞導管瓣膜的完整性，保護了Power PICC Solo導管固有的特性和功能。

目前同時留置有CVC跟Power PICC Solo導管的患者數(shù)量太少，雖然本研究通過5例患者自身對照研究，分析2種試驗方法測量結(jié)果與CVC的測量結(jié)果的差異，得出用Power PICC Solo導管人工打開瓣膜的方法可以準確測量患者的CVP，可以廣泛應用于臨床，但是后期還是希望有更多的樣本量證明、支持人工打開瓣膜法測量CVP數(shù)值是準確可靠的。在使用此測量方法時也能夠更加完善，保證患者的安全。

綜上所述，使用Power PICC Solo導管直接法測量CVP數(shù)值與CVC測量CVP數(shù)值差值較大，但是使用人工打開瓣膜法即可測得與CVC相同的CVP數(shù)值。在臨床中可推廣使用。