廖 婧，陳愛芳，徐 靜 ，周 旭

社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1-2]。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，病原體的變遷和耐藥菌的日趨嚴重，經(jīng)驗性的初始抗感染治療不一定能達到理想效果。另一方面，臨床醫(yī)師在追求抗感染的結(jié)果成效中，往往會忽視藥品帶來的不良反應(yīng)，以及抗菌藥物的過度使用、不重視病原學(xué)檢查、對抗菌藥物PK/PD知識的欠缺而錯過最優(yōu)藥物的選擇等相關(guān)問題[3]。如何合理的選擇抗菌藥物，減少細菌耐藥，減少藥品不良反應(yīng)等問題是臨床藥師需關(guān)注的要點。

筆者選取4例不同類型的CAP患者病例，分析抗感染藥物治療情況，對抗感染用藥方案進行調(diào)整和用藥監(jiān)護。從4個不同的主要切入點對病例進行總結(jié)，以期為抗感染臨床藥師在臨床實踐中啟發(fā)思路和提供相關(guān)經(jīng)驗，指導(dǎo)臨床更合理地使用抗菌藥物。

1 病例資料

例1，男，52歲，因勞累受涼出現(xiàn)了高燒、畏寒，咳黃痰，咳嗽時右側(cè)胸痛，體溫最高39.6 ℃，2019年6月1日在北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診，急診給予“莫西沙星+賴氨匹林”靜脈滴注，胸部CT片子結(jié)果“兩肺有多發(fā)斑片狀高密度影和結(jié)節(jié)影，有部分類似磨玻璃密度，右肺的中葉和下葉有實變，呈現(xiàn)空氣支氣管征，右肺的中葉和下葉支氣管有變窄”，因癥狀不緩解入院?；颊吣壳霸诮ㄖさ毓ぷ?。吸煙每年40包，否認酗酒史。入院完善各項化驗、檢查。白細胞14.69×109/L，NEUT 91.7%、C-反應(yīng)蛋白325 mg/L，血氣分析提示低氧血癥（PO261 mmHg），生化檢查：尿素氮7.35 mmol/L，血肌酐90 μmol/L。查體：體溫38.6 ℃，脈搏112次/min，呼吸18次/min，血壓110/68 mmHg。雙肺叩診清音，左肺呼吸音清，右肺呼吸粗，右肺可聞及濕啰音。入院診斷：雙側(cè)肺炎。入院后抗感染治療選擇注射用頭孢美唑鈉聯(lián)合左氧氟沙星注射液。入院第3天，患者體溫有所下降，痰涂片染色可見革蘭陽性球菌。治療48 h后評估病情，當前治療略有效果，但未有明顯改善。第6天，體溫最高37.5 ℃，間斷的咳嗽，無痰。右下肺可聞及濕羅音，痰涂片見革蘭陽性球菌。行電子支氣管鏡檢查，右肺支氣管開口可見黃色分泌物。第7天患者體溫最高37.6 ℃，咳嗽、咳痰較前有所減輕；復(fù)查胸部CT示兩肺可見多發(fā)斑片狀高密度影及結(jié)節(jié)影，有部分磨玻璃密度；右肺中葉和下葉實變，可見空氣支氣管征；右肺中葉病灶內(nèi)出現(xiàn)氣體及氣液面，出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液。醫(yī)師重新診斷為肺膿腫?；颊吒腥炯又?，結(jié)合痰涂片顯示革蘭陽性球菌，判斷可能存在耐藥的化膿性細菌如耐藥金黃色葡萄球菌感染等[4-5]，導(dǎo)致最初的感染繼發(fā)擴散為肺膿腫。近年研究表明，社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）引起的感染急劇增加，感染嚴重程度加重[6-7]。本例為52歲中年男性，既往體健，工作生活場所為建材工地，環(huán)境特殊，其臨床癥狀表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、胸痛，肺炎進展迅速，從入院到肺部空洞氣液面形成僅一周時間，說明細菌侵襲力很強，高度懷疑CA-MRSA感染的可能，藥師建議調(diào)整抗感染方案聯(lián)用萬古霉素。入院第14天，患者連續(xù)1周無發(fā)熱，咳嗽、咳痰減輕，感染指標較前明顯下降，提示該治療方案有效。

例2，男，89歲，主訴“進食水嗆咳3年，加重伴喘憋3個月”，2019年3月19日入院時，咳嗽、咳痰，痰量少色黃質(zhì)黏，較易咳出，喘憋，劇烈活動后明顯，入院查體：體溫37.2 ℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓117/93 mmHg，肺部叩診過清音，雙肺可聞及大量濕性啰音，血常規(guī)C-反應(yīng)蛋白33.5 mg/L，白細胞8.34×109/L，中性粒細胞比率76.4%。肺部CT示雙肺各葉胸膜下見蜂窩影及團片狀、片狀稍高密度及高密度灶，雙肺炎性病變。臨床診斷：吸入性肺炎，慢性阻塞性肺疾病入院給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉3.75 g，每8 h靜滴抗感染。入院第5天，患者第一次痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果提示陰溝腸桿菌，哌拉西林他唑巴坦為敏感藥物，繼續(xù)當前方案抗感染；入院第7天，患者仍咳嗽咳痰，痰少色黃質(zhì)黏，難咳出，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難，低熱，肺部癥狀沒有改善，考慮可能是由目前抗菌治療未覆蓋的病原體引起，或存在耐藥株，更換廣譜抗生素美羅培南1 g，每8 h一次，增強抗感染治療。入院第9天，復(fù)查血常規(guī)C-反應(yīng)蛋白48.7 mg/L，白細胞9.85×109/L，中性粒細胞比率77.9%。第11天，3次痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果先后提示陰溝腸桿菌、催產(chǎn)克雷伯桿菌、溶血葡萄球菌?；颊吣壳翱人?、咳痰及活動后呼吸困難的病情較前稍好轉(zhuǎn)，但黃膿性質(zhì)的痰仍較多。前2次痰培養(yǎng)結(jié)果分別為陰溝腸桿菌、催產(chǎn)克雷伯桿菌，先后用了哌拉他唑和美羅培南抗感染治療，抗生素級別比較高，抗菌譜廣，抗感染已有11 d但黃痰仍較多。目前咳嗽、咳痰及活動后呼吸困難的病情較前好轉(zhuǎn)，但仍可見黃膿性質(zhì)的痰咳出，最近一次痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果為敏感的溶血葡萄球菌，3次痰培養(yǎng)結(jié)果不一致，可信度不高，但溶血葡萄糖球菌致病力較強，少有定植菌發(fā)生，不能否定此為致病菌，藥敏結(jié)果提示對克林霉素敏感，建議換用克林霉素磷酸酯0.6 g，每12h靜滴抗感染?；颊邿o發(fā)熱，白細胞正常，C-反應(yīng)蛋白不高，肺部感染癥狀不明顯，雖有咳嗽咳痰，感染可能局限中咽道。另外，患者咳黃痰，黃痰不一定都是細菌感染，有可能炎癥、上皮脫落等引起痰液發(fā)黃。但患者痰培養(yǎng)結(jié)果為溶血葡萄球菌，不能排除感染，考慮患者高齡，免疫力低，建議按藥敏結(jié)果選藥，抗感染治療?；颊吣壳坝酶呒墑e廣譜抗生素已有11天，需警惕抗生素相關(guān)腹瀉，菌群失調(diào)，患者感染癥狀好轉(zhuǎn)，建議及早停用或換低級別窄譜抗生素，并應(yīng)用益生菌調(diào)理腸道。醫(yī)師參考藥師建議，在目前治療方案基礎(chǔ)上，聯(lián)合注射用克林霉素磷酸酯0.6 g，每12 h靜滴。第13天患者咳嗽、咳痰及呼吸困難等臨床表現(xiàn)較前好轉(zhuǎn)，提示目前治療方案有效。第15天，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

例3，男，61歲，因“胸悶憋氣，不能平臥1周，伴畏寒發(fā)熱3 d，體溫最高38.4 ℃”于2019年3月19日入院。入院時患者胸悶憋氣，不能平臥，伴有左肩背掣痛，呼吸略急促，無咳嗽咳痰，周身乏力，病程中，曾發(fā)生腹瀉2次。查體：體溫37.7 ℃，脈搏113次/min，呼吸24次/min，血壓131/69 mmHg；左側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動左側(cè)減弱，觸覺語顫左側(cè)消失，左下肺局部叩診濁實音，左肺底呼吸音減低。查血常規(guī)白細胞18.95×109/L，紅細胞4.31×1012/L，NE% 84.5%，C-反應(yīng)蛋白1 23.6 mg/L，尿素氮12.86 mmol/L，肌酐396.8 μmol/L，胸部正側(cè)位片示左側(cè)少量胸腔積液，炎性病變。入院診斷為：胸腔積液；肺部感染；腎功能不全；2型糖尿病。患者3月8日入院后給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉2.25 g，每8 h靜滴，聯(lián)合莫西沙星注射液0.4 g，每天1次靜滴抗感染。用藥48 h后，患者仍發(fā)熱，血象高，降鈣素原 0.85 ng/ml。停哌拉西林鈉他唑巴坦，換美羅培南繼續(xù)抗感染。第5天，患者狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，胸悶憋氣有所緩解，體溫仍波動在37 ℃～38 ℃，復(fù)查血象白細胞16.10×109/L，C-反應(yīng)蛋白83.8 mg/L，中性粒細胞比率80.8%，提示仍存在中重度感染。患者有胸腔積液，多次送痰培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)結(jié)果陰性，并經(jīng)?？漆t(yī)院行結(jié)核桿菌感染篩查已排除結(jié)核感染。第8天患者體溫仍波動在37 ℃～38 ℃，白細胞12.10×109/L，C-反應(yīng)蛋白40.7 mg/L，中性粒細胞比率81.1%。感染指標略有好轉(zhuǎn)，但仍有間斷發(fā)熱。患者入院第8天感染指標略有好轉(zhuǎn)，但血象仍較高，體溫仍高，考慮目前感染控制不明顯，臨床藥師分析當前方案未覆蓋耐藥葡萄球菌，不除外有MRSA感染的可能性，建議停用莫西沙星，聯(lián)合抗耐藥陽球菌抗菌藥物。患者腎功能不全，應(yīng)避免使用有腎功能損害的藥物，減少腎臟負擔(dān)，抗感染藥物選擇根據(jù)肌酐清除率選擇合適的劑量和給藥時間。患者入院時肌酐396.8 μmol/L，尿素氮12.86 mmol/L，計算患者的肌酐清除率為28.9，屬于腎功能不全4期，美羅培南劑量參考《抗微生物治療指南》[8]建議調(diào)整為1 g，每12h靜脈滴注。因萬古霉素對腎功能損害風(fēng)險較大，且我院暫時未開展血藥濃度檢測，對萬古霉素的血藥濃度及藥學(xué)監(jiān)護的評估受限制，而利奈唑胺對腎功能影響較小，不需調(diào)整劑量[9]，在本例患者的抗感染應(yīng)用中更有優(yōu)勢，為盡快控制感染，建議選用利奈唑胺。醫(yī)師采納藥師建議，聯(lián)用利奈唑胺，入院第13天，患者體溫較前下降，整體病情較前好轉(zhuǎn)，血象已接近正常，患者的臨床情況進一步佐證選用利奈唑胺抗感染的合理性。但患者出現(xiàn)了嚴重腹瀉，加用止瀉藥物，效果不明顯，且患者因腹瀉脫水導(dǎo)致腎功能衰竭較前加重，臨床藥師考慮：目前患者感染已基本控制，患者的腹瀉與用利奈唑胺導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)可能性大[10]，建議停用利奈唑胺和美羅培南，或降階梯使用頭孢曲松。醫(yī)生采納建議停用利奈唑胺。至第16天，患者體溫正常3 d，白細胞正常，腹瀉好轉(zhuǎn)，患者一般狀態(tài)良好，用于患者的抗感染方案有效。

例4，女，49歲，間斷發(fā)熱2周于2019年11月24日入院，入院時，發(fā)熱，體溫38.9 ℃，伴有寒戰(zhàn)，偶有咳嗽、咳痰，痰少色黃白質(zhì)黏，難咳出，頭痛，輕微咽痛，周身酸痛，咳嗽時胸痛，乏力。既往子宮肌瘤剔除術(shù)、右側(cè)乳腺癌保乳切除術(shù)病史。查體：體溫38.9 ℃，脈搏108次/min，呼吸20次/min，血壓116/72 mmHg，右肺呼吸音稍粗，右肺可聞及散在濕啰音，未聞及干啰音，雙下肢水腫。入院臨床診斷：肺炎、急性咽喉炎、右側(cè)乳腺惡性腫瘤、右側(cè)乳腺術(shù)后。入院后血常規(guī)示C-反應(yīng)蛋白27.0 mg/L，中性粒細胞比率80.9%，血紅蛋白量105.0 g/L，紅細胞3.31×1012/L，白細胞6.78×109/L。初始治療給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉3.75 g，每8小時靜脈滴注抗感染，用藥第3天，患者仍有間斷發(fā)熱，體溫波動于37 ℃～38 ℃，伴有畏寒，偶有咳嗽，痰少色黃白質(zhì)黏。入院第4天，患者仍有間斷發(fā)熱，體溫38.4 ℃，血常規(guī)示C-反應(yīng)蛋白39.1 mg/L，中性粒細胞比率87.6%，白細胞9.38×109/L?；颊叻喂δ軝z查檢查呈現(xiàn)限制性通氣功能障礙，胸部CT在照射肺野內(nèi)出現(xiàn)肺組織炎性改變的影像學(xué)征象，結(jié)合患者有胸部接受放射治療的病史，醫(yī)師診斷為“放射性肺炎”。醫(yī)師調(diào)整抗生素為美羅培南聯(lián)合萬古霉素。

臨床藥師分析放射性肺炎是胸部放療的主要并發(fā)癥之一，基本治療以大劑量的糖皮質(zhì)激素為主，根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合抗生素、化痰藥、支氣管擴張藥治療[11]。若無明顯感染證據(jù)，不建議聯(lián)用抗生素，共識建議在激素應(yīng)用的同時可聯(lián)合使用非限制性抗生素；若臨床考慮合并感染，應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)，按照抗生素使用原則，根據(jù)病原菌和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥[12]。使用抗生素需嚴格把握感染指征，患者雖發(fā)熱，但白細胞、C-反應(yīng)蛋白均不高或輕微增高，肺部表現(xiàn)雖重但主要為放射性肺炎改變引起，或合并感染但感染癥狀不重。目前患者的情況沒有聯(lián)合使用抗生素的指征，不建議增加如此強度高的抗生素聯(lián)用，避免耐藥菌的產(chǎn)生，可以選用β內(nèi)酰胺類抗生素即可。

醫(yī)師采納藥師的建議，停用萬古霉素。糖皮質(zhì)激素是治療放射性肺炎常用而有效的藥物，目前使用注射用甲潑尼龍40 mg，每天2次靜脈滴注。入院第6天，患者無畏寒發(fā)熱，病情較前好轉(zhuǎn)，但患者訴胃部不適，考慮為激素引起的應(yīng)激性胃黏膜損傷，臨床藥師建議：適當減小激素的劑量，增加胃黏膜保護劑和質(zhì)子泵抑制劑，同時需注意糖皮質(zhì)激素的其他不良反應(yīng)，包括血壓、血糖、血鉀，及骨質(zhì)疏松等癥狀。入院第14天，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，未再發(fā)熱，肺部未聞及干濕啰音，建議盡早停用抗生素，激素按階梯減量。

2 討論

筆者通過4個社區(qū)獲得性肺炎病例，展示臨床藥師深入臨床、協(xié)助醫(yī)師制定合理的抗感染方案、提供藥學(xué)監(jiān)護的相關(guān)工作。社區(qū)獲得性肺炎的病情表現(xiàn)根據(jù)患者的個體差異而各有不同，個體差異不僅包括患者自身的年齡、肝腎功能、基礎(chǔ)疾病、既往病史等因素，還包括患者的居住環(huán)境、所在地區(qū)及其他特殊因素。抗感染方案也應(yīng)根據(jù)患者的個體差異而進行個體化調(diào)整。

2.1 經(jīng)驗性用藥后需結(jié)合患者情況調(diào)整給藥方案 患者入院后給予經(jīng)驗性抗感染治療，參考《社區(qū)獲得性肺炎指南》推薦的不同人群的病原菌資料，選擇適合的抗感染藥物。用藥72 h后患者病情未得到控制，或改善不明顯，即可宣告初始治療失敗。在未獲得病原學(xué)依據(jù)的情況下，臨床藥師結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)與病情進展，分析相關(guān)證據(jù)，推測可能的致病菌，重新制定抗菌方案。

2.2 病原學(xué)依據(jù)對臨床用藥的選擇 病原學(xué)依據(jù)對臨床用藥的選擇有很重要的指導(dǎo)意義，血、尿、痰、便或分泌物培養(yǎng)是臨床病原學(xué)檢測的常見標本。痰標本是肺部感染比較重要且相對易獲得的病原學(xué)標本，但缺點是痰標本易污染，可信度不高，但仍然有重要的參考意義，需結(jié)合臨床的實際情況做判斷。

2.3 合理的抗感染用藥方案 除了根據(jù)患者的病情選擇用藥，還需考慮患者的年齡、性別、體質(zhì)量、肝腎功能等生理特征，根據(jù)抗菌藥物的藥效學(xué)和藥代動力學(xué)特征，選擇用藥品種，用藥劑量和給藥時間。腎功能減退患者，根據(jù)臨床情況盡量選擇無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時需根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量和給藥方法，必要時應(yīng)檢測血藥濃度[13-14]。

2.4 把握抗菌藥物用藥指征 臨床抗生素濫用現(xiàn)象屢見不鮮，過度使用抗生素會加劇抗生素耐藥現(xiàn)狀，增加藥品不良反應(yīng)事件幾率。臨床藥師承擔(dān)著抗菌藥物合理應(yīng)用的管理工作，在協(xié)助臨床參與抗感染用藥方案調(diào)整時，需嚴格把握用藥指征，無感染診斷或無抗菌藥物使用指征時避免使用抗生素，有明確指征需使用抗菌藥物時應(yīng)優(yōu)先選擇窄譜非限制使用級抗菌藥物，必要時再選用限制級或特殊使用級抗菌藥物；確定方案后，在確保有效治療的同時，及時把握降階梯治療時機。