陳 霞，李 悅，何 潔，樸松龍，張紅超

現(xiàn)代外科已進(jìn)入微創(chuàng)、精準(zhǔn)和追求完美的時(shí)代。然而，針對主動(dòng)脈病變，傳統(tǒng)開放手術(shù)技術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷巨大，而且對于主動(dòng)脈弓部血管病變的患者，還需要深低溫、停循環(huán)和體外循環(huán)的支持，圍手術(shù)期相關(guān)死亡率和中風(fēng)率可達(dá)13.8%～22.0%和1.4%～13.0%[1-2]。并且有相當(dāng)一部分的患者全身狀況不能耐受手術(shù)，失去治療機(jī)會(huì)。隨著腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的發(fā)展，如何應(yīng)用完全腔內(nèi)技術(shù)治療主動(dòng)脈病變、重建主動(dòng)脈已成為血管外科發(fā)展中最熱門的話題。

傳統(tǒng)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)需要單條通路或雙通路對支架進(jìn)行導(dǎo)入，然而，對于復(fù)雜性主動(dòng)脈病變，如弓部病變，內(nèi)臟動(dòng)脈區(qū)病變，及髂動(dòng)脈區(qū)域病變，則需要特殊的腔內(nèi)技術(shù)或者使用特殊的支架對病變區(qū)域進(jìn)行修復(fù)，這就需要同時(shí)開通多條血管導(dǎo)入通路進(jìn)行腔內(nèi)操作。對于復(fù)雜性主動(dòng)脈病變，所涉及到的腔內(nèi)技術(shù)包括煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)及分支支架技術(shù)?？哲娞厣t(yī)學(xué)中心心血管外科自2017年2月—2019年4月對11例復(fù)雜主動(dòng)脈疾病患者成功實(shí)施了腔內(nèi)支架治療，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理總結(jié)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 11例患者中，9例為男性，2例為女性，年齡40～71歲，均有高血壓病史，入院后經(jīng)CTA檢查明確診斷，經(jīng)術(shù)前評估后行全麻DSA下腔內(nèi)治療術(shù)。其中，復(fù)雜瘤體腹主動(dòng)脈瘤4例，腹主動(dòng)脈閉塞1例，主動(dòng)脈瘤和（或）夾層6例；腹主動(dòng)脈瘤瘤體成角或者扭曲3例，腹主動(dòng)脈瘤因短瘤頸使用煙囪技術(shù)1例，腹主動(dòng)脈閉塞雙向開通1例，主動(dòng)脈瘤和/或夾層原位開窗2例，主動(dòng)脈瘤和/或夾層分支支架技術(shù)4例。

1.2 方法 入路選擇最常用雙側(cè)股動(dòng)脈通路及左側(cè)肱動(dòng)脈通路。右側(cè)髂股動(dòng)脈通路需要切開血管，導(dǎo)入主體支架傳送系統(tǒng)；左側(cè)股動(dòng)脈通路穿刺導(dǎo)入黃金標(biāo)記導(dǎo)管和造影導(dǎo)管，左側(cè)肱動(dòng)脈入路作為左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈分支釋放的輔助入路，常常與右側(cè)股動(dòng)脈用導(dǎo)管或?qū)Ыz對穿建立張力支撐軌道。此外，右側(cè)肱動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、雙側(cè)橈動(dòng)脈也可以作為引導(dǎo)或者造影入路。

2 結(jié)果

11例患者手術(shù)均順利，術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生并發(fā)癥，CT復(fù)查支架無移位、內(nèi)漏、血腫及血栓形成，沒有嚴(yán)重手術(shù)切口和穿刺點(diǎn)未見并發(fā)癥，術(shù)后5～7 d出院，平均住院5.6 d。

3 討論

3.1 術(shù)后護(hù)理

3.1.1 監(jiān)測血壓 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，血壓控制是首要問題[3]，要做到實(shí)時(shí)監(jiān)測，并測量四肢血壓，避免血壓大幅度波動(dòng)，降壓最好應(yīng)用靜脈擴(kuò)血管藥物，本組經(jīng)驗(yàn)是首選烏拉地爾，因?yàn)殚L時(shí)間靜脈應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油類藥物易出現(xiàn)精神癥狀，同時(shí)兼顧降壓與升壓的矛盾，理想的收縮壓應(yīng)維持在120～140 mmHg。

3.1.2 心率管理 心率維持在60～75次/min為宜，心率快可口服美托洛爾，必要時(shí)艾司洛爾靜脈給藥減輕心肌收縮力，降低左室射血速率。

3.1.3 肢體血供的觀察 術(shù)后每4 h觸摸四肢動(dòng)脈（橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈）的搏動(dòng)，記錄搏動(dòng)能否觸及、搏動(dòng)強(qiáng)弱和雙側(cè)搏動(dòng)是否對稱，判斷真腔是否通暢，以及有無反流或者血栓形成。記錄肢體感覺、皮膚顏色和溫度。

3.2 不同入路護(hù)理、入路穿刺方法觀察要點(diǎn) ①右側(cè)股動(dòng)脈切口護(hù)理。右側(cè)股動(dòng)脈需要切開血管，長度約5～6 cm，術(shù)后經(jīng)外科縫合止血，其特點(diǎn)是創(chuàng)傷大，易出現(xiàn)疼痛、淋巴管漏或切口感染。合適的體位可以緩解手術(shù)切口疼痛，將床頭抬高30°，床尾抬高15°，可以避免手術(shù)切口過度牽拉，從而減輕疼痛，對于疼痛難忍者，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，如瑞芬太尼。由于術(shù)中應(yīng)用肝素和術(shù)后抗凝，護(hù)士應(yīng)觀察切口有無滲血、出血、血腫形成，指導(dǎo)患者咳嗽或排便時(shí)用手按壓傷口處，以防切口裂開，保持切口處敷料清潔干燥，密切監(jiān)測體溫變化、傷口有無紅腫和異常分泌物，以防感染。術(shù)中股動(dòng)脈做切口時(shí)需要暫時(shí)阻斷動(dòng)脈，因而存在動(dòng)脈損傷、閉塞及血栓形成的危險(xiǎn)[4]，因此嚴(yán)密觀察切開側(cè)肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況，經(jīng)常觸摸雙側(cè)足動(dòng)脈搏動(dòng)和皮膚溫度，觀察皮膚顏色，檢查肌力變化，多注意患者肢體感覺和運(yùn)動(dòng)。②左側(cè)股動(dòng)脈經(jīng)皮穿刺護(hù)理。經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺對動(dòng)脈血管壁損傷較大，易發(fā)生出血和血腫[5]。術(shù)后穿刺點(diǎn)加蓋6～8層紗布，實(shí)際交叉彈力繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn)，1 kg沙袋壓迫2 h，并嚴(yán)格制動(dòng)，觀察敷料有無滲血，穿刺點(diǎn)周圍有無血腫和瘀斑。2 h后可床上做足部背屈運(yùn)動(dòng)，保證腓腸肌的活動(dòng)，下肢制動(dòng)12 h，不做屈髖動(dòng)作，每4 h護(hù)士協(xié)助患者軸樣整體翻身?；颊叽蟊愫涂人詴r(shí)，囑其用手按壓穿刺點(diǎn)處，保持大便通暢，以防腹壓增高引起出血。本組有1例患者在術(shù)后2h出現(xiàn)瘀斑，局部皮膚青紫色、觸痛，術(shù)后3 d熱敷，5 d完全吸收，其余均無出血和血栓形成。③左側(cè)肱動(dòng)脈經(jīng)皮穿刺護(hù)理。肱動(dòng)脈入路與股動(dòng)脈入路配合，常常用于近遠(yuǎn)端雙向貫通或者開窗，肱動(dòng)脈穿刺可造成局部血腫、假性動(dòng)脈瘤形成、正中神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致手的感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙[6]，因此壓迫包扎止血位置確切、松緊度適宜以及適當(dāng)制動(dòng)尤為關(guān)鍵。包扎方法：用一塊小方紗卷成正方形紗塊壓在穿刺點(diǎn)上方0.5～1.5 cm處，覆蓋2～3塊方紗加細(xì)繃帶卷，彈力繃帶8字形加壓包扎，同時(shí)用長板輕輕固定肘關(guān)節(jié)，避免無意識(shí)屈曲，合適的包扎力度以摸到正常橈動(dòng)脈搏動(dòng)為宜，且手部無發(fā)麻。護(hù)士要觀察穿刺部位及敷料包扎情況，注意肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，術(shù)側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度，以防加壓過大造成動(dòng)脈血栓形成。6 h內(nèi)分3次適當(dāng)減壓，穿刺上肢保持伸直位8 h[7]，間斷囑患者做前臂旋前、屈腕、屈指、屈拇及拇指外展活動(dòng)，對于意識(shí)不清或者躁動(dòng)患者可以加用約束帶。

3.3 選擇三通路同步進(jìn)行腔內(nèi)治療的護(hù)理要點(diǎn) 本組病例由于病變和術(shù)式復(fù)雜，手術(shù)入路均同時(shí)選擇了3個(gè)通路，護(hù)士要兼顧各個(gè)穿刺點(diǎn)的觀察要點(diǎn)，除了出血、血栓、假性動(dòng)脈瘤和穿刺點(diǎn)感染外，同時(shí)要注重心理護(hù)理。以下要點(diǎn)應(yīng)該高度重視：因活動(dòng)嚴(yán)重受限，壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性增加，每2～4 h協(xié)助患者軸樣整體翻身；由于患者經(jīng)歷全麻，多數(shù)手術(shù)時(shí)間長，患者易出現(xiàn)意識(shí)不清或者躁動(dòng)不安，術(shù)后配合差，所以護(hù)士應(yīng)與患者多溝通，訓(xùn)練其掌握相關(guān)技能，消除焦躁情緒，保持情緒穩(wěn)定，必要時(shí)應(yīng)用約束帶或者藥物鎮(zhèn)靜；患者病情復(fù)雜血壓穩(wěn)定，可以大大減少并發(fā)癥，護(hù)士需要嚴(yán)密觀察血壓動(dòng)態(tài)變化；復(fù)雜病例發(fā)生截癱、臟器缺血、出血的風(fēng)險(xiǎn)高，要注意觀察患者神經(jīng)定位體征、下肢感知、尿量、餐后腹痛、意識(shí)瞳孔等，時(shí)刻關(guān)注患者神志面色的變化，有無惡心嘔吐和腰腹痛，重視患者主訴。

三通路同步應(yīng)用大大增加了護(hù)理的難度，而隨著介入的發(fā)展，此類病患逐漸增多，這就要求護(hù)士不但具備廣泛、豐富的相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)，還要具備敏銳的觀察能力和超前的預(yù)見能力，因此對護(hù)理人員定期培訓(xùn)尤為重要。

近年來隨著介入技術(shù)、雜交手術(shù)技術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)展，選擇多條血管導(dǎo)入通路作為治療手段日益增多，并大大降低了復(fù)雜主動(dòng)脈病變的病死率。筆者制定了護(hù)理路徑表格和急救護(hù)理程序，并熟練掌握疾病知識(shí)，警惕和預(yù)見并發(fā)癥的發(fā)生。多通路同時(shí)穿刺患者，出血和血栓的矛盾尤為突出，護(hù)理人員應(yīng)密切的床旁觀察和監(jiān)護(hù)，同時(shí)注重心理護(hù)理，提高患者依從性，變被動(dòng)為主動(dòng)。