朱飛云，周 平，林樂(lè)拉，李曉娟，方 怡

皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤（subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma，SPTCL），較為罕見(jiàn)，約占非霍奇金淋巴瘤的1%[1]，主要侵犯皮下脂肪組織。筆者報(bào)道1例SPTCL，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

女，11歲，主因“間斷發(fā)熱1個(gè)月余伴全身散在皮下結(jié)節(jié)10余天”于2019年6月3日在空軍特色醫(yī)學(xué)中心入院治療?；颊哂?月中旬無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫37.5 ℃，可自行退熱，伴左膝關(guān)節(jié)疼痛，在北京市兒童醫(yī)院住院2周，診斷“反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎”，予以“洛索洛芬鈉片”等對(duì)癥治療后，體溫正常，疼痛完全緩解。期間發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，出院后口服“肝泰樂(lè)片”保肝。5月16日發(fā)現(xiàn)右側(cè)臀部無(wú)痛性結(jié)節(jié)，直徑約2.5 cm，質(zhì)韌，活動(dòng)度差，表面皮膚發(fā)紅，期間未監(jiān)測(cè)體溫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲示，皮下脂肪層內(nèi)高回聲結(jié)節(jié)（考慮脂肪瘤），未予特殊處理，局部皮色轉(zhuǎn)為暗紅色。繼而左側(cè)腰背部、四肢、腹壁均散在皮下結(jié)節(jié)，以雙下肢為重，復(fù)查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶仍偏高，口服“雙環(huán)醇片”保肝治療。28日始無(wú)誘因再次發(fā)熱，最高體溫39 ℃，伴乏力，無(wú)其他不適癥狀，抗生素治療無(wú)效，6月3日就診于感染內(nèi)科門(mén)診，以“發(fā)熱待查”收入院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神可，體力正常，飲食及睡眠均正常，體質(zhì)量無(wú)變化，大小便正常。入院查體：體溫37.1 ℃，心率108次/min，呼吸18次/min，血壓106/74 mmHg，身高143 cm，體質(zhì)量30 Kg。神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)均未觸及腫大，左側(cè)腰背部、右側(cè)臀部、四肢、腹壁散在數(shù)個(gè)大小不等皮下結(jié)節(jié)，直徑最大約3 cm，質(zhì)韌，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛，表面皮膚發(fā)紅，部分可觸及波動(dòng)感，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體（－），心肺均未及異常，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（－）。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。既往體健，否認(rèn)藥物過(guò)敏史及家族史。入院診斷：發(fā)熱待查，結(jié)節(jié)性脂膜炎。肝功能異常。入院后查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.1×109g/L、嗜中性粒細(xì)胞百分比38%、淋巴細(xì)胞百分比51.3%、血紅蛋白120 g/L；肝功示：ALT 94μ/L、AST 102 μ/L、Y- GGT 59 μ/L；EBVDNA 5.141×102copy/ml偏高，EBV核抗原IgG抗體、EBV衣殼抗原IgG抗體均陽(yáng)性，EBV衣殼抗原IgM抗體、CMVDNA、CMVIgM+CMVIgG、ANA+ENA譜、抗肝抗原抗體組合、ANCA、Ig+C3+C4、Y-干擾素釋放試驗(yàn)、ESR、ASO+CRP+RF、血培養(yǎng)、凝血四項(xiàng)、手感八項(xiàng)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血等均未見(jiàn)異常；腹部超聲示：肝膽胰脾雙腎未見(jiàn)異常，腹腔及腹膜后淋巴結(jié)增大；胸片未見(jiàn)異常。住院期間患者持續(xù)高熱，經(jīng)保肝、退熱等對(duì)癥治療后，肝功恢復(fù)正常，但仍發(fā)熱，曾臨時(shí)小壺入地塞米松2 mg行診斷性治療，體溫降至正常水平并維持3 d。診斷考慮結(jié)節(jié)性脂膜炎的可能，立即行右側(cè)臀部皮膚結(jié)節(jié)活檢，皮膚科病理示：表皮角化過(guò)度伴角化不全，見(jiàn)有角栓，表皮水腫，基底細(xì)胞液化變性，真皮血管及附屬器周圍兼有炎細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮及脂肪層見(jiàn)有大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)；免疫熒光：IgG、IgA、IgM、C3均陰性，提示：血管炎；脂膜炎；不除外狼瘡性脂膜炎，建議查CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、Pax-5、ki-67進(jìn)一步明確診斷。免疫組化：CD20少量細(xì)胞+，CD3多量細(xì)胞+，Pax-5散在細(xì)胞+，CD8多量細(xì)胞+，CD4少量細(xì)胞+（CD8＞CD4），CD56－，ki-67陽(yáng)性率約40%。綜合患者臨床特點(diǎn)及病理、免疫組化結(jié)果，考慮T細(xì)胞淋巴瘤。北京市臨床醫(yī)學(xué)研究所淋巴瘤診斷研究中心病理會(huì)診意見(jiàn)：（臀部）皮膚皮下脂肪小葉間見(jiàn)大量異形淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞大至中等大小，形狀不規(guī)則，混雜部分組織細(xì)胞，可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞圍繞單個(gè)脂肪細(xì)胞，皮膚表皮及真皮未見(jiàn)累及。免疫組化：CD5散在細(xì)胞+，GrB+，TIA-1+，CD3+，CD2+，EBER原位雜交（－）。病理診斷：（臀部）皮膚，非霍奇金皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤?；颊咔巴本﹥和t(yī)院血液腫瘤中心住院，（臀部）皮膚結(jié)節(jié)分子檢測(cè)結(jié)論：TCR基因重排克隆性分析結(jié)果顯示，僅TCRG TubeB可見(jiàn)較明確的克隆性峰，提示送檢組織中可能存在克隆性增生的T細(xì)胞群。骨髓涂片陰性，骨髓活檢（髂骨）：送檢小塊軟骨、骨及骨髓組織，骨髓內(nèi)造血細(xì)胞增生減少，三系比例正常，巨核細(xì)胞可見(jiàn)，未見(jiàn)淋巴瘤浸潤(rùn)；免疫組化結(jié)果：CD20（偶見(jiàn)+），CD3（偶見(jiàn)+），CD68（組織細(xì)胞+），ki-67（95%+），MPO（+），TdT（散在+，）CD4（散在+），CD8（散在+）；EBER原位雜交（－）。PET/CT示：四肢、軀干皮下脂肪層內(nèi)多發(fā)散在索條、斑片影，輕度代謝增高，考慮多發(fā)淋巴瘤浸潤(rùn)病變。綜合患者癥狀、病史、體征及病理等輔助檢查，診斷考慮為皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤，受累部位：四肢、腰背部、臀部、腹壁多發(fā)皮下脂肪層，1期：無(wú)淋巴結(jié)、內(nèi)臟侵犯。予SMILE方案（甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺、門(mén)冬酰胺酶、依托泊苷等）化療，期間有發(fā)熱伴咳嗽，口腔黏膜多發(fā)潰瘍白膜覆蓋，暫停1次門(mén)冬酰胺酶，積極控制感染，體溫正常后，給予培門(mén)冬酶繼續(xù)完成化療方案，過(guò)程順利。入院第26天，患者一般情況良好，體溫正常，軀干及四肢皮下結(jié)節(jié)紅腫明顯減輕，大部分結(jié)節(jié)已消退，肝功能正常，病情穩(wěn)定出院。間隔1周后，再行SMILE方案化療1個(gè)療程，全身結(jié)節(jié)均已消退，病情平穩(wěn)，目前患者隨訪中。

2 討論

SPTCL是以累及皮下脂肪組織為主的α/β型T細(xì)胞淋巴瘤，臨床罕見(jiàn)，最早由Gonzalez 等[2]于1991年報(bào)道。2001年WHO分類將其納入外周T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞腫瘤中。其特點(diǎn)為患者多表達(dá)CD8，病變多局限于皮下組織，無(wú)表皮或真皮的累及，其病程相對(duì)較長(zhǎng)，很少伴有結(jié)節(jié)外病變或嗜血細(xì)胞綜合征。該病常表現(xiàn)為孤立或多發(fā)的結(jié)節(jié)或斑塊，主要累及四肢或軀干，或更為廣泛，皮損的直徑可由1～20 cm[3]，可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、盜汗等全身癥狀，肝脾大常見(jiàn)。SPTCL好發(fā)于中青年，無(wú)顯著性別差異，病因不明確，目前普遍認(rèn)為與EB病毒感染有一定相關(guān)性。此患者為兒童期女孩，隱匿起病，臀部、腰背部、腹壁、四肢為主的全身多發(fā)皮下結(jié)節(jié)，間斷發(fā)熱、乏力，抗生素治療無(wú)效，對(duì)激素敏感；白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低、淋巴細(xì)胞百分比偏高，ESR、CRP 均正常，ALT及AST均偏高、EBVDNA陽(yáng)性提示EBV感染；結(jié)合病理活檢結(jié)果，SPTCL診斷明確。結(jié)節(jié)性脂膜炎臨床特點(diǎn)與其相似，易誤診，行病理檢查可予以鑒別。

SPTCL為皮膚淋巴瘤的少見(jiàn)類型，病理檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其病變發(fā)生于皮下脂肪組織，內(nèi)可見(jiàn)大小不一的非典型性淋巴細(xì)胞（即腫瘤細(xì)胞）在皮膚或皮下組織中彌漫性浸潤(rùn)，圍繞單個(gè)脂肪細(xì)胞呈花邊樣排列，很少累及真皮及表皮，部分病例可有核碎裂、組織壞死、血管侵犯及肉芽腫樣改變等。免疫組化表達(dá)T細(xì)胞表型，B細(xì)胞相關(guān)表型陰性[4]。在組織病理診斷中，注意與結(jié)節(jié)性脂膜炎區(qū)別。此患者經(jīng)過(guò)我院的病理、免疫組化檢查，繼而經(jīng)淋巴瘤診斷研究中心病理會(huì)診，再結(jié)合兒童醫(yī)院的分子病理檢測(cè)結(jié)果，才確診為SPTCL。常規(guī)病理檢查只是初步的形態(tài)學(xué)診斷，免疫組化的蛋白水平檢測(cè)可進(jìn)一步明確診斷，分子病理更是常規(guī)病理與免疫組化的深入與擴(kuò)展，是在分子層面探查腫瘤細(xì)胞的異常狀態(tài)，臨床上要精準(zhǔn)快速的確診SPTCL，具備精湛的診斷技能和豐富的診斷經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師至關(guān)重要。

SPTCL發(fā)病率低，目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。該病侵襲性強(qiáng)，病情進(jìn)展迅速，治療上主張采取聯(lián)合化療、局部放療等措施[5]。常用的化療方案為CHOP、GDP、CHOPE等。此患者 經(jīng)SMILE方案化療2個(gè)療程后，未再發(fā)熱，全身結(jié)節(jié)均已消退，病情平穩(wěn)，近期效果滿意，患者處于隨訪中。另有文獻(xiàn)報(bào)道造血干細(xì)胞移植治療在該病中的治療效果，王書(shū)紅等[6]報(bào)道采用異基因外周血造血干細(xì)胞移植術(shù)治療本病，病情無(wú)復(fù)發(fā)，提示干細(xì)胞移植是可治療本病的有效方案，但其地位還需更多前瞻性研究來(lái)證實(shí)。