葛淑靜，翟文超，陳 英，徐 姍，武祖光，楊春敏

老年急性化膿性膽囊炎是臨床常見(jiàn)的危重膽道感染，病情重，進(jìn)展快，容易出現(xiàn)膽囊穿孔、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于超高齡、不能語(yǔ)言交流的老年患者，因臨床癥狀不典型，待明確診斷時(shí)病情已較重，因此，對(duì)于反復(fù)發(fā)熱、感染灶不明確的高齡患者，及時(shí)行肝膽超聲檢查，及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，能有效控制病情進(jìn)展?？哲娞厣t(yī)學(xué)中心近期收治2例急性化膿性膽囊炎的超高齡患者，分析其發(fā)病及治療特點(diǎn)，從而提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診治。

1 病例資料

例1，女，90歲，癡呆，不能語(yǔ)言交流，長(zhǎng)期臥床，鼻飼飲食、留置導(dǎo)尿管，因泌尿系感染、間質(zhì)性肺炎入院，化驗(yàn)血常規(guī)白細(xì)胞19.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.8%，體溫波動(dòng)于37.7 ℃～38.3 ℃，中段尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均提示肺炎克雷伯菌陽(yáng)性，按藥敏結(jié)果給予抗炎治療后體溫曾下降至正常，應(yīng)用抗生素期間體溫再次升高，化驗(yàn)血常規(guī)示白細(xì)胞13.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比3.8%，降鈣素原0.155 ng/ml，快速C反應(yīng)蛋白118 mg/L，查體：腹部飽滿，軟，腹部觸診患者無(wú)痛苦表情。行床旁超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大，大小6.6 cm×12.8 cm，形態(tài)飽滿，壁厚0.9 cm，周邊可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)滲出，囊內(nèi)液區(qū)不清晰，內(nèi)可見(jiàn)泥沙樣回聲及強(qiáng)回聲充填，較大一處強(qiáng)回聲約1.6 cm，膽總管稍增寬，內(nèi)徑約1.0 cm。診斷為急性化膿性膽囊炎，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)，抽出黃綠色膿液約200 ml，穿刺當(dāng)天體溫降至正常，膽汁培養(yǎng)結(jié)果為陰性。穿刺術(shù)后3周復(fù)查超聲示膽囊大小正常，壁厚0.7 cm，膽總管下段泥沙樣結(jié)石。

例2，男，92歲，癡呆，不能語(yǔ)言交流，長(zhǎng)期臥床，因呼吸衰竭持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，留置導(dǎo)尿管。反復(fù)發(fā)熱，體溫最高37.2 ℃～38.8 ℃，有膽囊結(jié)石病史?；?yàn)血常規(guī)示白細(xì)胞24.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比86.4%，降鈣素原0.421 ng/ml，C反應(yīng)蛋白95.7 mg/L。查體：腹部飽滿，軟，腹部觸診患者無(wú)痛苦表情。床旁腹部超聲示膽囊增大，大小7.7 cm×13.4 cm，形態(tài)飽滿，壁增厚水腫，膽囊內(nèi)可見(jiàn)細(xì)密回聲沉積，膽囊頸部可見(jiàn)強(qiáng)回聲約1.77 cm，膽總管內(nèi)徑0.65 cm。膽囊增大、膽囊壁增厚水腫，膽囊頸部結(jié)石、膽汁淤積、膽泥沉積，行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)，抽出黃綠色膿液約300 ml，穿刺當(dāng)天體溫降至正常，穿刺液常規(guī)：總細(xì)胞數(shù)316 180×106/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)23 400×106/L，蛋白定性+++，膽汁培養(yǎng)結(jié)果為陰性。

2 結(jié)果

2例患者經(jīng)床旁超聲檢查明確診斷為急性化膿性膽囊炎，均給予超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)，引流黃綠色膿液，穿刺當(dāng)天2例患者體溫均降至正常，經(jīng)抗感染、引流治療后病情控制。

3 討論

急性膽囊炎是膽囊管梗阻和細(xì)菌感染引起的炎癥，根據(jù)結(jié)石的存在可將其分為結(jié)石性膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎，約95%以上的患者有膽囊結(jié)石，5%的患者無(wú)膽囊結(jié)石。上述2例患者均膽囊結(jié)石病史。老年急性化膿性膽囊炎發(fā)病原因：①膽囊管梗阻，膽囊結(jié)石移動(dòng)至膽囊管附近時(shí)，可堵塞膽囊管或嵌頓于膽囊頸，嵌頓的結(jié)石直接損失黏膜，以至膽汁排出受阻，膽汁滯留、濃縮，高濃度的膽汁酸鹽具有細(xì)胞毒性，引起細(xì)胞損害，加重黏膜的炎癥、水腫甚至壞死。②高齡患者的胃腸蠕動(dòng)和膽囊排空能力都有所下降，使膽汁無(wú)法正常排除，造成長(zhǎng)期膽汁淤積、膽汁濃縮。③細(xì)菌感染，致病菌多從膽道逆行進(jìn)入膽囊，或血循環(huán)或淋巴途徑進(jìn)入膽囊，在膽汁流出不暢時(shí)造成感染，致病菌主要是革蘭氏陰性桿菌，包括克雷伯菌、大腸桿菌。病歷一患者有膽囊結(jié)石病史，同時(shí)合并泌尿系感染、肺部感染，中段尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均提示肺炎克雷伯菌陽(yáng)性，且耐藥，因此出現(xiàn)化膿性膽囊炎不能除外肺炎克雷伯菌感染所致。④患者隨著年齡的增加，動(dòng)脈粥樣硬化形成，致使膽囊血供不足，細(xì)菌若侵入缺血部位，會(huì)發(fā)生急性膽囊炎[1-2]。綜上所述，急性化膿性膽囊炎的發(fā)生最終歸結(jié)于膽汁排出受阻、膽汁淤積，因此在超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺引流后感染很快得到控制，在不能行手術(shù)的超高齡患者穿刺引流能有效解決問(wèn)題。

對(duì)于急性化膿性膽囊炎的診斷并不難，大多數(shù)患者以腹痛、發(fā)熱為首發(fā)癥狀，腹部超聲檢查就能明確診斷[3]，分析我科這2例患者病例特點(diǎn)：2例患者均超高齡，≥90歲，男性、女性各1例，均有膽囊結(jié)石病史，均有老年癡呆，不能語(yǔ)言表達(dá)交流，長(zhǎng)期臥床，反復(fù)因呼吸道感染、泌尿系感染而發(fā)熱，體溫最高不超過(guò)38.5 ℃，治療期間均有血象、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎性指標(biāo)的明顯升高，查體腹部體征不典型，查腹部超聲均提示膽囊增大，壁厚，壁增厚水腫、膽囊結(jié)石。急性化膿性膽囊炎起病隱匿，同時(shí)可能合并其他部位的感染，癥狀與體征往往與病情嚴(yán)重程度不相符合[4]，而對(duì)于超高齡、不能主訴，反復(fù)發(fā)熱的患者，查體癥狀不典型者，當(dāng)出現(xiàn)血象升高、CRP、PCT明顯升高時(shí)，而體溫并非似重度細(xì)菌感染時(shí)的高體溫，且廣譜抗生素抗炎治療效果不理想時(shí)，及早行肝膽超聲檢查至關(guān)重要。有文獻(xiàn)報(bào)道，重度急性化膿性膽囊炎患者的血清PCT、CRP明顯高于急性單純性膽囊炎，同時(shí)D二聚體在化膿性及壞疽性膽囊炎中明顯升高[5]。我科2例患者D二聚體均有升高。

對(duì)于單純急性化膿性膽囊炎，而不合并高血壓、糖尿病、心功能不全、肺部感染等內(nèi)科合并癥時(shí)，治療上首選外科手術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)以72 h內(nèi)為最佳時(shí)期，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已被廣泛用于急性化膿性膽囊炎的治療[6-7]。由于患者超高齡，合并呼吸衰竭、或者心肺功能不能耐受手術(shù)者，超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺置管引流術(shù)為有效、快速、安全的治療方案[8-9]，上述2例患者均不能耐受手術(shù)，及時(shí)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)，穿刺當(dāng)天體溫均降至正常。

高齡患者急性化膿性膽囊炎處理不及時(shí)，很容易進(jìn)展為膽囊穿孔、膽囊壞死，易導(dǎo)致感染性休克，病死率高，因此重視高齡老年患者急性化膿性膽囊炎診治的全過(guò)程，提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，做到早診斷、早治療。