劉 莉

（貴州省納雍縣人民醫(yī)院，貴州 畢節(jié) 553300）

1 引 言

中醫(yī)治病強調(diào)辨證論治，所以辨證論治是中醫(yī)理論體系的基本特點之一，早在《內(nèi)經(jīng)·素問陰陽應(yīng)象大論》中就有論述：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”，提出治療疾病必須從病情的陰陽變化這個根本上來認(rèn)識問題和處理問題。異病同治是指不同的疾病，由于病因、病機或病位相同而采取相同的治療法則，異病同治的關(guān)鍵，是在于證及其所包含的病機來決定，是《內(nèi)經(jīng)》治病必求于本的體現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)·上古天真論篇》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天葵至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白，七七任脈虛，太沖脈衰少天葵竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更，，二八腎氣盛，天葵至，精氣溢瀉，陰陽合，故能有子……七八肝氣衰，筋不能動，八八天葵竭，精少腎臟衰，形體皆極則齒法去。腎者主水，受五臟六腑之精而藏之……”本段經(jīng)文論述了人體少、長、壯、老、死生命發(fā)展的自然規(guī)律，指出人之所以能生長、發(fā)育、生殖、衰老直至死亡，主要取決于腎氣，突出了腎氣在整個生命活動中的重要性，腎氣的盛衰能影響其他各臟的功能，由此說明腎臟和其他臟腑之間有著相互促進和相互依存的整體關(guān)系，因此腎氣盛衰的變化會在臨床上表現(xiàn)出諸多的不同的臨床癥候，茲舉幾例典型病例以佐證。

2 案例分析

案例一：漏下證，裴某，女，44歲，農(nóng)民，初診2019年4月24日住院號19041802主述：因“月經(jīng)淋漓不盡2月，加重1天，伴間歇性腰腹隱痛，勞累加重，身軟乏力”入院，5月前無明顯誘因出現(xiàn)行經(jīng)后月經(jīng)過期不凈，淋漓而下，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予“媽富隆”、“斷血流”、“新生化顆粒”口服治療好轉(zhuǎn)，月經(jīng)得以正常行使2月，1月前月經(jīng)1月兩行，經(jīng)凈半月后又行，且20天后仍淋漓不盡，仍在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院復(fù)予上藥治療5天不效，又予消炎、止血藥（具體藥名不詳）靜脈滴注5天治療仍不效，停藥后，陰道流血反有增多，并伴腰腹隱痛，勞累加重，身軟乏力，頭昏，入院后查舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦弱，中醫(yī)辨證：漏下證 （肝腎虧損、氣血兩虛）予滋補肝腎，益氣固攝，黨參、黃芪、當(dāng)歸、山藥、桑寄生、杜仲、續(xù)斷、五味子、仙鶴草、海螵蛸、龍骨、牡蠣、葛根等藥治療，服方2劑后，血止。

崩漏是指婦女沒有周期性的子宮出血，一般以出血來勢急，血量多的稱“崩”；來勢緩，血量少，淋漓不斷稱“漏”，在發(fā)病過程中，兩者常易互相轉(zhuǎn)化，古人有“漏者崩之漸，崩者漏之甚”的說法，該例患者年齡正處于六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白，七七任脈虛，太沖脈衰少天葵竭，地道不通……之間的生理階段，天葵乃是主宰婦女月經(jīng)行止的物質(zhì)，天葵至，月事以時下，天葵漸竭，功能失調(diào)，地道不通，月事紊亂，月經(jīng)或前或后，或崩或漏，而崩漏一癥若不及時治愈，拖延日久又極能傷害人體甚至危及生命，故及時遏制崩漏是重要的治療措施，通過《內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)臨床，予滋補肝腎以填充天葵，益氣固攝，收斂止血，可收到理想之功，可緩解天葵將竭時出現(xiàn)的月經(jīng)紊亂現(xiàn)象，使人體平安過度到正常的生理。

案例二，遺尿，楊某溪，男，13歲，學(xué)生，初診，2018年9月27日，其姑母代述：患兒從3歲至今，每晚均會遺尿，白天若飲水多則夜間遺尿量多，飲水少則遺尿量少，稍冷即外感，易流清涕，經(jīng)多方醫(yī)治未見好轉(zhuǎn)，查舌淡苔白，脈弦滑。中醫(yī)辨證：遺尿證 （先天肝腎不足，腎氣未充）予滋補肝腎，益氣固攝，方藥；黨參、黃芪、附片、山藥、五味子、海螵蛸、龍骨、牡蠣、葛根、肉桂、砂仁、烏藥等藥治療，服方3劑而愈，隨訪10月，未再遺尿。

遺尿又稱遺溺、尿床，是小兒睡中小便自遺，醒后方覺的一種疾病。若嬰幼兒時期，由于生理上筋脈未盛，氣血未充，臟腑未堅，智力未全，對排尿的自控能力較差；學(xué)齡兒童也常因白日游戲過度，精神疲勞，睡前多飲等原因，亦可偶然發(fā)生遺尿，這些都不屬于病態(tài)，超過3歲，特別是5歲以上的病童，不能自主控制排尿，熟睡時經(jīng)常遺尿，輕者數(shù)夜一次，重者可一夜數(shù)次，則為病態(tài)，遺尿癥，多自幼得病，但也有在兒童時期發(fā)生者，可以為一時性，也有持續(xù)數(shù)月后消失，然后又再出現(xiàn)者，有的持續(xù)數(shù)年到性成熟時才消失，有的成人也有遺尿者。遺尿若長期不愈，致使兒童遭受精神上的威脅而產(chǎn)生自卑感，對小兒的智力、體格發(fā)育都會受到影響。古代醫(yī)籍對本病記載頗多，如《靈樞·九針論》云：“膀胱不約為遺溺”說明了遺尿是因為膀胱不能固攝所致?！吨T病源候論·遺尿候》云：“遺尿者，此由膀胱虛冷，不能約于水故也”。李中梓《醫(yī)宗必讀》中有論述：“更有睡則遺尿，皆責(zé)之虛，所以嬰兒脬氣未固，老人下元不足，多有此證”，但兒童在4～5歲時遺尿現(xiàn)象會逐漸消失，而到7歲左右隨著腎氣充盛后，自然的生理功能逐步完善，遺尿一癥會徹底消失，而部分患兒直至少年時仍有天天遺尿現(xiàn)象，這就是患兒先天稟賦不足或后天失養(yǎng)致腎氣不充所致，腎主水功能失常，氣化無力，開合失司，予滋補肝腎，溫腎壯陽，益氣固攝可收效。

案例三，自汗證，王某超，男，50歲，初診，2018年8月13日，述最近一周自汗明顯，靜坐也汗，稍動更汗，衣物濕透，又有全身緊束感明顯，口苦，精神差，欲寐，不欲食，食后胃脘痞脹，舌淡苔白微膩，右寸脈浮稍數(shù)。中醫(yī)辨證：風(fēng)濕困表，營衛(wèi)不和，衛(wèi)表不固，予益氣固表化濕，調(diào)和營衛(wèi)。方藥：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、桂枝、白芍、葛根、干姜、蒼術(shù)、羌活、桑寄生、白芷等藥，5劑

二診，2018年8月22日，述服方5劑后，自汗、欲寐、全身緊束感等癥有好轉(zhuǎn)，汗出較前減少，精神充沛，睡眠正常，唯口苦明顯，不欲食，食后胃脘痞脹，舌紅苔白膩，中根已黃膩，右寸脈浮稍數(shù)，中醫(yī)辨證：風(fēng)濕困表、營衛(wèi)不和，邪犯少陽，予化濕解表，調(diào)和營衛(wèi)，和解少陽，方藥：桂枝、白芍、柴胡、黃芩、半夏、郁金、香附、蒼術(shù)、葛根、枳殼、厚樸等藥治療，5劑。

三診，2018年9月3日，述全身緊束感消失，口不苦，知饑能食，胃脘痞脹消失，但汗出一癥較前又增，靜坐也汗，稍動汗更出，衣物均濕，精神又差，舌淡苔白，兩脈弱。中醫(yī)辨證：腎氣不足，表虛營衛(wèi)不和，予滋補肝腎，益氣固攝，調(diào)和營衛(wèi)，方藥：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、桂枝、白芍、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、葛根、龍骨、牡蠣等藥治療，5劑。后于2018年9月21日回訪告知自汗已愈，追蹤10月，自汗未作。

自汗，是指人體不因勞累、不因天熱及穿衣過暖和服用發(fā)散藥物等因素而自然汗出而言，自汗一癥，表證、里證、虛證、實證均可出現(xiàn)，正如《傷寒明理論》指出：“自汗……亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛”。因此，自汗在臨床上，首先要辨明外感時病與內(nèi)傷雜病的不同性質(zhì)，本例患者年已50歲，屬于“男子六八陽氣衰竭于上，面焦髪鬢斑白；七八肝氣衰，筋不能動”的生理階段，因腎藏真陰而寓元陽，只宜固密，不宜耗散，初因外感營衛(wèi)不和，汗出不已，雖經(jīng)益氣固表，調(diào)和營衛(wèi)，汗可少，但不根出，二診時重心偏向于和解少陽，少陽證雖解，但由于柴胡、黃芩兩藥性偏寒涼，有損陽氣，致汗出又增，本病自汗實際上是因為外感引動而發(fā)，陽氣受損，腎陽虛弱，陽不斂陰，則自汗出，故三診予滋補肝腎，益氣固攝而收功，正體現(xiàn)了古人“腎主五液，故汗證未有不由心腎虛而得者，至夫肺虛者，固其皮毛，腎虛者，助其封藏”的智慧。

案例四，尿蛋白證，何某軍，男，55歲，初診，2019年5月5日，述最近一年來尿中有泡，一年前體檢查尿常規(guī):尿蛋白為2+，腎功能正常，在北京中醫(yī)院開中藥治療1月后，因路程遙遠，就診不便，故未再治療，最近一周尿中有泡明顯加重，回想往日舊疾，心中不安，于2019年4月15日復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白為3+，24 h尿蛋白定量為：280 mg/24h，伴見腰酸痛，久視流淚，查舌邊尖紅，舌苔中根微膩，脈緩有結(jié)代現(xiàn)象（一分鐘3次）。中醫(yī)辨證：肝腎虧虛，腎失封藏，精微流失。予滋補肝腎，益氣固攝。黃芪、黨參、山藥、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、五味子、海螵蛸、仙鶴草、山萸肉、附片等藥治療，3劑。

二診，2019年5月13日，述服方3劑后腰不痛，小便時而有泡，時而無泡，舌淡苔薄黃微膩，脈緩緊有結(jié)代，原方繼服3劑。

三診，2019年5月21日昨日復(fù)查24小時尿蛋白測定為180 mg/24h，腰不酸痛，小便清，無泡，舌淡苔薄白，脈緩，診脈一分鐘未見結(jié)代現(xiàn)象。治宗原法，原方繼服6劑。

四診，2019年6月4日，昨日復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白陰性，24 h尿蛋白定量為：165 mg/24h，腰不酸痛，小便清，無泡，舌淡苔薄白，脈緩，診脈一分鐘未見結(jié)代現(xiàn)象。繼服3劑。于2019年6月20日電話告知24小時尿蛋白測定已正常。

中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論明確指出“藏精”是腎臟的功能之一，這一觀點來源于《內(nèi)經(jīng)》理論，《靈樞·經(jīng)脈篇》曰“人始生，先成精”，這種精是先天之精，來源于父母的腎精，天生就藏在腎臟，《素問·上古天真論》又說腎臟能“受五臟六腑之精而藏之”，指明后天水谷所化之精仍由腎臟收藏，用來補充生命能量的耗損，維持一個完整的人的生命周期，腎有所損，功能自會失調(diào)，臨床癥狀自然體現(xiàn)，所以本例患者年齡55歲，腎氣開始虛衰，尿蛋白癥責(zé)之腎臟虛虧，腎藏精功能失調(diào)，精微流失。予滋補肝腎，益氣固攝法自能獲效。

3 討 論

《內(nèi)經(jīng)》是我國古代醫(yī)家的智慧結(jié)晶，它運用了古代哲學(xué)、陰陽五行學(xué)說的理論觀點，并以人體內(nèi)外相互聯(lián)系、相互制約的整體觀念，來闡述人體的生理活動，病理變化的規(guī)律以及診斷、治療、用藥法則，臟腑之間有著相互促進和相互依存的整體關(guān)系，每個疾病在人體上的出現(xiàn)都會有其不同的背景，因而整體觀念和辨證論治是診治精髓，以上五例病案雖然臨床表現(xiàn)的癥狀不一，但病機卻是相同，無論是腎氣未充或腎氣虛衰，都屬于腎氣不足導(dǎo)致腎臟功能失職而產(chǎn)生的病理變化，因而在《內(nèi)經(jīng)》的理論指導(dǎo)下，針對人體疾病所產(chǎn)生的治療會有同病異治和異病同治的精彩。