李巖 段莎莎 張?zhí)m蘭

直腸癌是常見(jiàn)的下消化道惡性腫瘤，患者發(fā)病年齡以中老年多見(jiàn)[1-2]，目前手術(shù)是主要治療方式，通過(guò)Miles術(shù)聯(lián)合永久性乙狀結(jié)腸末端造口術(shù)成為治療直腸癌最有效的方法[3]，永久性的結(jié)腸造口雖然解決了患者排便問(wèn)題，但患者自身因缺乏專業(yè)知識(shí)及護(hù)理能力，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響其生活質(zhì)量。為了提高永久性結(jié)腸造口患者生活質(zhì)量，應(yīng)給予其科學(xué)的健康教育，幫助提高自護(hù)能力，臨床報(bào)道顯示[4-5]，通過(guò)有效的護(hù)理措施可提高患者自護(hù)能力。思維導(dǎo)圖是由英國(guó)著名心理學(xué)家、教育家托尼·巴贊提出的組織性思維工具，目前在健康教育等方面已經(jīng)有較廣范圍的應(yīng)用[6]，但在國(guó)內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域的研究和應(yīng)用尚處于起步和探索階段，本研究對(duì)思維導(dǎo)圖在提高永久性結(jié)腸造口患者自護(hù)能力的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年5月至2019年5月在胃腸外科確診為直腸癌并行Miles術(shù)的永久性腸造口患者100例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)病理檢查確診，同時(shí)未合并其他臟器轉(zhuǎn)移；在我院行手術(shù)治療；在本轄區(qū)內(nèi)長(zhǎng)期居住，具備追蹤隨訪條件；文化程度初中及以上，具有一定的溝通能力，能理解及完成本次調(diào)查研究；患者知情同意，均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心血管、肝腎及造血功能障礙及免疫系統(tǒng)疾??；合并神經(jīng)或精神疾病，有意識(shí)障礙性疾??；納入研究時(shí)已合并急慢性感染；正在參與其他研究；視力、肢體有殘疾或功能障礙，影響到護(hù)理操作者；術(shù)后行放化療治療者；患者因個(gè)人原因拒絕參與本次研究。依據(jù)住院?jiǎn)坞p號(hào)將其等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組中男25例，女25例；年齡 38～76歲，平均(59．55±6.57)歲；文化程度: 高中及以上26例，初中及以下24例。觀察組中男28例，女22例；年齡36～77 歲，平均(60.21±7.14)歲；文化程度: 高中及以上30例，初中及以下20例。兩組患者性別、年齡及文化程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)健康教育及出院指導(dǎo)，向患者發(fā)放健康教育知識(shí)手冊(cè)，講解永久性結(jié)腸造口相關(guān)知識(shí)、護(hù)理方法，告知排便訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上融合思維導(dǎo)圖進(jìn)行宣教，具體如下：(1)思維導(dǎo)圖的設(shè)計(jì)與制作。思維導(dǎo)圖由1名造口治療師、8名消化外科?？谱o(hù)士、1名外科醫(yī)師組成的研究小組共同制作，以“結(jié)腸癌術(shù)后”“直腸癌術(shù)后”“結(jié)腸造口”“自護(hù)能力”“造口并發(fā)癥”“干預(yù)措施”等為關(guān)鍵詞，通過(guò)萬(wàn)方、CNKI及PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)，綜合文獻(xiàn)查詢可能影響結(jié)腸造口術(shù)后自護(hù)能力的因素，然后針對(duì)以上因素制定出“提高自護(hù)能力的干預(yù)措施”，形成最終的樹(shù)狀結(jié)構(gòu)圖。(2)具體措施的實(shí)施。研究小組人員根據(jù)思維導(dǎo)圖將影響自護(hù)能力的因素對(duì)患者進(jìn)行分析及講解，將注意事項(xiàng)等制作紙質(zhì)資料交付患者，指導(dǎo)其正確規(guī)范更換造口袋，如何發(fā)現(xiàn)皮炎等并發(fā)癥，針對(duì)并發(fā)癥如何處理，在術(shù)前、術(shù)后及出院后1，2，3個(gè)月時(shí)均對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的健康教育宣教，出院后的健康教育指導(dǎo)主要由在院時(shí)的責(zé)任護(hù)士完成，每個(gè)月定時(shí)邀請(qǐng)患者來(lái)院參加聯(lián)誼會(huì)，同時(shí)進(jìn)行隨訪及健康指導(dǎo)，出院時(shí)同時(shí)建立微信群，通過(guò)微信群隨時(shí)解答患者存在的問(wèn)題及開(kāi)展遠(yuǎn)程自護(hù)指導(dǎo)，具體流程及措施見(jiàn)圖1。

圖1 永久性結(jié)腸造口患者提高自護(hù)能力的思維導(dǎo)圖流程

1.3 觀察指標(biāo)

(1)自護(hù)能力。出院時(shí)、出院3個(gè)月時(shí)采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)評(píng)估[7]，包括自護(hù)技能(11個(gè)條目)、自護(hù)責(zé)任感(6個(gè)條目)、自我概念(7個(gè)條目)和自護(hù)知識(shí)(19個(gè)條目)維度，每個(gè)條目的回答選項(xiàng)有：非常像我、有一些像我、沒(méi)有意見(jiàn)、有一些不像我、非常不像我，分別評(píng)分4，3，2，1，0分，總分得分越高代表患者自護(hù)能力越高。(2)并發(fā)癥。觀察患者出院后造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生情況，包括過(guò)敏性皮炎、糞水性皮炎、感染等。(3)生活質(zhì)量。出院時(shí)、出院3個(gè)月時(shí)采用中文版健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)估[8]，包括生理機(jī)能(10個(gè)條目)、社會(huì)功能(2個(gè)條目)、軀體疼痛(2個(gè)條目)、精神健康(5個(gè)條目)、情感職能(3個(gè)條目)、活力(4個(gè)條目)、總體健康(5個(gè)條目)、生理職能(4個(gè)條目)8個(gè)維度，由于研究時(shí)間等條件限制本研究?jī)H做生理機(jī)能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精神健康4個(gè)維度的調(diào)查，調(diào)查的條目得分根據(jù)不同等級(jí)評(píng)分有備選答案4～6個(gè)，根據(jù)賦分不同給予不同評(píng)分，賦分均選擇正向評(píng)分，得分越高代表生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 出院時(shí)、出院3個(gè)月時(shí)兩組患者自護(hù)能力評(píng)分比較

出院時(shí)兩組患者自護(hù)技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自護(hù)知識(shí)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院3個(gè)月時(shí)兩組患者以上指標(biāo)評(píng)分均高于出院時(shí)(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 出院時(shí)、出院3個(gè)月時(shí)兩組患者自護(hù)能力評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者出院后造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組出院后造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者出院后造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.3 出院時(shí)、出院3個(gè)月時(shí)兩組患者SF-36評(píng)分比較

兩組患者出院時(shí)生理機(jī)能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精神健康評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院3個(gè)月時(shí)兩組患者以上指標(biāo)評(píng)分均高于出院時(shí)(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 出院時(shí)、出院3個(gè)月時(shí)兩組患者SF-36評(píng)分比較(分，

3 討 論

直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，大部分患者為低位直腸癌，主要以手術(shù)治療為主，其中Miles術(shù)是經(jīng)典術(shù)式，通過(guò)手術(shù)治療可明顯提高患者生存率，但Miles手術(shù)需同時(shí)行永久性結(jié)腸造口，以解決排便問(wèn)題，雖然解決了生理問(wèn)題，但同時(shí)也給患者的生活帶來(lái)諸多不便，在軀體和心理上均帶來(lái)了一定痛苦，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求提高，醫(yī)學(xué)上在治療疾病時(shí)不僅只針對(duì)疾病進(jìn)行治療，還要讓患者有高水平的生活質(zhì)量，而且活得有尊嚴(yán)。相關(guān)研究顯示[9-10]，影響到永久性結(jié)腸造口患者生活質(zhì)量的因素中，患者自護(hù)能力不足是主要的影響因素，因此如何提高患者自護(hù)能力，對(duì)提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

自我護(hù)理的概念最早是1954年由美國(guó)著名的護(hù)理理論學(xué)家Orem首次提出，自護(hù)能力最大限度的提高患者自我對(duì)疾病的護(hù)理能力，讓患者在無(wú)法得到醫(yī)務(wù)工作者的護(hù)理時(shí)能自我開(kāi)展護(hù)理[11-13]。永久性結(jié)腸造口患者需要掌握的相關(guān)護(hù)理知識(shí)較多，包括造口衛(wèi)生護(hù)理、自排大便的技術(shù)等，目前，永久性結(jié)腸造口患者普遍自護(hù)能力較低[14-15]，不僅在自護(hù)知識(shí)掌握程度上不足，技巧方面也存在一定問(wèn)題，如果患者不能掌握較高的自護(hù)能力，容易導(dǎo)致糞便污染造口周圍皮膚，增加造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。常規(guī)開(kāi)展健康教育，患者掌握到的信息較為分散，而且容易忘記。相關(guān)報(bào)道顯示[16-17]，將院內(nèi)護(hù)理延伸到院外、將思維導(dǎo)圖引入到健康教育宣教等措施，均有助于提高患者的自護(hù)能力[18]。本研究將思維導(dǎo)圖應(yīng)用到永久性結(jié)腸造口患者的健康教育宣教中，成立了研究小組，通過(guò)研究小組成員的共同努力檢索總結(jié)出影響結(jié)腸永久造口患者自我護(hù)理能力的各種因素，針對(duì)相關(guān)因素提出預(yù)防措施，然后將影響因素及防范策略通過(guò)思維導(dǎo)圖形式展示，把枯燥的信息用相互隸屬與相關(guān)的層級(jí)圖圖文并茂地展現(xiàn)在圖紙上，在健康教育宣教時(shí)把思維導(dǎo)圖交給患者一份，讓其帶著思維導(dǎo)圖接受相關(guān)健康教育指導(dǎo)，同時(shí)患者在出院回家后帶著思維導(dǎo)圖也能有的放矢的開(kāi)展自護(hù)工作，在自護(hù)行為有問(wèn)題能通過(guò)微信群得到醫(yī)護(hù)人員的解答，有助于改善其諸多不到位的自護(hù)行為，將自護(hù)行為落到實(shí)處，同時(shí)，通過(guò)護(hù)理人員定期開(kāi)展隨訪，及時(shí)了解患者存在的護(hù)理問(wèn)題，及時(shí)給予解決，在隨訪同時(shí)進(jìn)一步開(kāi)展相應(yīng)的健康教育宣教指導(dǎo)，不斷強(qiáng)化患者自我行為，以幫助其養(yǎng)成良好的自我行為[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院3個(gè)月時(shí)自護(hù)技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念和自護(hù)知識(shí)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，生理機(jī)能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精神健康評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。思維導(dǎo)圖的應(yīng)用更容易讓患者掌握自護(hù)知識(shí)和技巧，將患者所需要的自護(hù)知識(shí)系統(tǒng)化、生動(dòng)可視化，一方面護(hù)理人員開(kāi)展工作時(shí)條理清楚，另一方面患者也更好有效的存儲(chǔ)和提取到自護(hù)所需的關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)，容易將繁雜的知識(shí)完整準(zhǔn)確地掌握，并且實(shí)施到自我管理的行為中，取得了較好的自護(hù)效果[20-21]。

綜上所述，思維導(dǎo)圖應(yīng)用于直腸癌術(shù)后永久性結(jié)腸造口患者的健康教育宣教中，有助于提高其自護(hù)能力，降低術(shù)后造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。但本研究也明顯存在不足之處，研究樣本量明顯偏少，而且患者缺乏長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果，因此需要增加樣本量和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以對(duì)思維導(dǎo)圖在永久性結(jié)腸造口患者中的應(yīng)用價(jià)值作進(jìn)一步深入研究。