陳雪飛，陳遠鵬

(南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧)

0 引言

營養(yǎng)支持是重癥患者不可或缺的治療措施，關系著患者的康復及預后。腸內營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更符合人體生理狀態(tài)而可取得更好的支持效果，費用、安全性亦更優(yōu)，故腸內營養(yǎng)近年來得到臨床肯定與重視[1]。2009年，美國重癥醫(yī)學會(SCCM)指出，早期腸內營養(yǎng)是重癥患者營養(yǎng)支持的積極治療策略，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短重癥監(jiān)護病房(ICU)入住時間，改善患者預后[2]。然而，多數ICU重癥患者常存在程度不一的腸道功能紊亂狀態(tài)，經胃喂養(yǎng)易發(fā)生返流、誤吸，造成肺部感染。研究表明，通過鼻腸管給予營養(yǎng)支持，不僅能保障患者的良好營養(yǎng)狀態(tài)，更避免了由于胃排空障礙而導致的嗆咳、嚴重的肺部感染、反流、誤吸等并發(fā)癥，尤其適用于格拉斯哥(GIasgowcomascore，GCS)評分低、行機械通氣或亞低溫治療、腸鳴音減弱等存在胃潴留高風險的危重癥患者[3]。本文對鼻腸管的種類及特點、盲插鼻腸管的方法、鼻腸管的定位方法、確認鼻腸管的位置方法、鼻腸管的盲插及拔管時機進行綜述，以期能夠為臨床改進盲插鼻腸管的留置方法提供有力借鑒。

1 鼻腸管的種類及特點

近年來，隨著科學技術和醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，鼻腸管的應用范圍越來越廣，鼻腸管的 種類也越來越多，主要包括螺旋形鼻腸管、重力頭鼻腸管、液囊空腸導管等[4]，不同類型的鼻腸管其材質和結構各有其特點，臨床上對重癥患者置管前應對鼻腸管的特點進行充分的了解，再根據患者的具體情況進行選擇，如鼻腸管選擇不合理，很可能會影響經鼻腸管行腸內營養(yǎng)支持的效果?？傮w來說，在重癥患者需要盲插鼻腸管時，應選用刺激性小、管腔結實、不易堵管以及材質安全的導管進行置入。

1.1 螺旋形鼻腸管

螺旋形鼻腸管由于有以下優(yōu)點而在臨床上應用最為廣泛：聚氨酯材料屬于惰性親水型材質，導管柔順易曲，且不與其他物質起反應，對機體無明顯刺激，患者耐受性好；管壁薄但結實，不容易出現堵管等機械性并發(fā)癥，同時帶有引導鋼絲；管道遠端呈螺旋形，具有特殊螺旋記憶功能，有利于通過幽門(對于胃動力正常者，螺旋形鼻腸管一般在 8～12h內通過幽門)，患者耐受性好，并發(fā)癥少，療程短，大大減輕了患者痛苦和經濟負擔，可作為危重癥患者首選的腸內營養(yǎng)支持方式[5]。但berger等[6]對105例ICU患者的研究顯示，其放置成功率不到50%。雷燕妮等[7]在83例腦損傷患者中常規(guī)放置螺旋形鼻腸管，72h幽門自然通過率僅為68.7%。因此，對于此類置管患者，需要有經驗的操作者進行該項操作。

1.2 帶有重力頭的鼻腸管

頭端帶有金屬顆粒，具有材質軟、管腔細、刺激性小、患者耐受好、實施方便和并發(fā)癥少等優(yōu)點。鼻腸管放置成功后，在重力作用，隨著胃腸道蠕動，管頭 逐漸下行，一般在24～48h內自然通過幽門。但國外有文獻[8]報道，這種鼻腸管通過幽門的成功率與非重力頭的鼻腸管幾乎沒有差別，而且目前沒有證據支持這種重力頭鼻腸管在置管方法和維護中的優(yōu)勢[9]。但劉淑俊等[10]報道，在109例ICU患者中，此管的置管成功率為90.8%，并且有很好的防誤吸效果。

1.3 液囊空腸導管

該導管由一根雙腔的空腸導管和一根特制的胃管組合而成，前端用特殊黏合劑粘合，空腸導管上帶有液囊。使用時，將液囊空腸導管置入胃內，注入液體于空腸管的液囊導管內，這時液囊膨大，彈出胃管的凹槽，空腸管與胃管完全分離，空腸管將隨著腸蠕動進入空腸[11]。對胃腸動力正常者，空腸導管經胃約30min自行進入空腸。其優(yōu)勢在于既可進行胃腸減壓，又建立了空腸通道，可以進行腸內營養(yǎng)支持及其他治療。這樣既滿足了重癥患者腸內營養(yǎng)支持的需要，又糾正了胃潴留的問題。但郭蕓等[12]提出，此管在應用中存在置管困難、導管易脫出或置入過深、拔管困難和易堵管等不足。

1.4 其他

除了上述鼻腸管外，臨床中還有能同時進行胃腸減壓和空腸營養(yǎng)輸注并帶有胃腸減壓調節(jié)孔的三腔胃腸管[13]以及克服了硅膠管柔軟置入困難的帶金屬導芯起支撐作用的硅膠鼻腸管[14]等。

2 盲插鼻腸管的方法

鼻腸管盲插法是指不借助輔助工具，直接采取手法操作留置鼻腸管。盲插鼻腸管要求置管人員具備較高的專業(yè)技巧，臨床上一直在積極探索鼻腸管盲插的方法。目前，盲插鼻腸管的方法主要有胃內注氣法、按摩法、促胃動力藥輔助法、多導絲盲插法，具體分析如下：

2.1 胃內注氣法

陳天喜等[15]運用此法在成人ICU患者中放置鼻腸管的成功率為96%胃內注氣法的具體步驟為：①常規(guī)方法：將鼻腸管放置入胃內，幫助患者改體位為右側臥位，使用注射器將500mL 以下(視患者具體情況而定)的空氣注入鼻腸管內，緩慢推送鼻腸管至幽門處，再次注入20mL空氣，使用聽診器探查是否出現氣過水聲，以確定鼻腸管是否進入十二指腸，待確認鼻腸管進入十二指腸后，將20mL氯化鈉溶液注入鼻腸管內，抽出引導鋼絲；②改良方法：鼻腸管每深入1cm，注入2mL空氣，待鼻腸管抵達幽門，注入空氣量改為5mL/cm，待每注入5mL空氣而空氣回抽量不足2mL時，表示鼻腸管順利通過幽門，置管成功。此法的優(yōu)點是向胃內注入氣體后，氣體作為胃的內容物誘導反射，促進胃的排空，使管端順利通過幽門，注氣還可以避免鼻腸管在放置過程中發(fā)生反折。但要注意注氣量以及在放置成功后將氣體回抽，以免引起患者的不適。此法的不足在于，用聽診法判斷鼻腸管位置較困難，需要臨床經驗豐富的護士進行操作。此方法主要在盲插螺旋形鼻腸管時應用，但是否適合其他類型的鼻腸管還有待更多研究證實。

2.2 按摩法

按摩法是指在鼻腸管盲插過程中及置管后對患者的上腹部進行按摩，通過促進患者胃腸蠕動，以促使置管成功。按摩法具體為：四指并攏，將手掌貼于患者的上腹壁，沿著患者胃部體表皮膚，以順時針為方向進行按摩，按摩力度適中，同時，應適當按壓腹部，每次按摩至少持續(xù)5min。最新系統(tǒng)評價顯示[16]，對于鼻胃管喂養(yǎng)的危重患者，腹部按摩可以減少其胃殘余量，降低胃潴留、腹脹、嘔吐的發(fā)生率。此方法的優(yōu)點是按摩對胃進行機械刺激，促進胃蠕動；同時按摩可加速血液循環(huán)，加快胃部的血運，促進胃蠕動；另外按摩會刺激皮膚的觸覺和壓力感受器，將信息沿脊髓傳至大腦，反射性引起交感神經興奮，同時還可促進胃泌素分泌，胃泌素具有促進胃蠕動、降低幽門張力的作用，利于管道通過幽門。此法簡單、安全、經濟，患者易耐受，缺點是費時費力。

2.3 促胃動力藥輔助法

目前，臨床上胃動力藥物得到了廣泛的應用，促胃動力藥輔助法是指在置管前給予患者適量的促胃動力藥物，促進患者的胃腸蠕動，使患者的胃腸蠕動次數增多，此時置入鼻腸管，可使鼻腸管通過胃腸蠕動的動力通過幽門，并到達空腸。這種置管方法適用于各類型的鼻腸管。胃動力藥物的應用已經非常廣泛。有文獻[17]指出，在重癥腦損傷患者中，胃潴留＞100mL時，需加用甲氧氯普胺或紅霉素等促胃動力藥物。陳純波等[18]在兩組患者放置鼻腸管前分別給予乳糖酸紅霉素250mg和甲氧氯普胺10mg靜脈注射，12h后重復使用，24h后兩組的置管成功率分別為74.3%和71.8%。林相彬等[19]在放置鼻腸管前15min給予患者靜脈滴注紅霉素注射液，2h后置管成功率為58.7%；而對于胃動力不足的患者，在置管前、后均使用促胃動力藥的效果更佳。

2.4 多導絲盲插法

多導絲盲插法是指通過增加鼻腸管內導絲來達到促進置管成功的效果。這種盲插法的優(yōu)點主要在于，通過放置多個導絲，能夠有效提高鼻腸管的剛度，使置管人員在置管過程中能夠更加直觀的感受到鼻腸管深入時受到的阻力，能夠有效減少鼻腸管的彎折，使鼻腸管成功抵達空腸。但這種置管方法存在一定的局限性，在置管過程中，患者可能會由于鼻腸管剛度的增強而出現劇烈的應激反應，導致生命體征出現較大的波動。因此，采取多導絲盲插法進行置管的過程中，應對患者的心電圖進行加強監(jiān)護，并注意進管力度，避免進管力度過大而引起的胃腸黏膜出血或穿孔，置管時間應控制在30min內。

3 鼻腸管的定位方法

3.1 聽診

螺旋形鼻腸管盲插后，常用聽診法初步確定鼻腸管的位置。即從聲音的位置變化來判斷導管是在肺、食管、 胃還是小腸中。當聽診左上腹聞及低調回響的氣過水聲時，提示管端位于胃腔；聞及上腹中線氣過水聲最響亮時，提示管端位于胃竇區(qū)；管端一旦通過幽門插至十二指腸，氣過水聲移至右上腹且音調較高；管端插至十二指腸遠段或空腸上段，高調氣過水聲移至左側腹部。但有文獻[20]報道，聽診法在確定置管位置時并不可靠，成功率只有34.3%。聽診主要是在通過氣過水聲的位置來判斷鼻腸管到達的部位，這種方法主要應用于胃內注氣法鼻腸管盲插，當氣過水聲從左上腹傳來，提示鼻腸管尚位于胃部；當氣過水聲可從右上腹聞及且聲音較為響亮，表示鼻腸管順利通過幽門；如氣過水聲左移至左腹，表示鼻腸管成功到達空腸。

3.2 消化液pH值測定法

正常情況下，胃內PH 值為0.9～1.5；十二指腸內液體由于膽汁與胃液的混合作用，PH 值＞7。PH 值測試法是通過抽吸鼻腸管內容物并進行PH 值測定來判斷其是否到達幽門。當抽出的液體變?yōu)榻瘘S色且內容物的PH值超過胃內容物PH值1個單位時，即提示導管已通過幽門。此方法準確率雖然高于聽診法，但有一定的局限性：如對于應用H2受體阻滯劑或 抑酸劑的患者，PH值會受到干擾[21]；此外，對PH試紙顏色的判斷也存在個體差異。盡管聽診法與PH值測定法不能準確進行導管位置的判斷，但是它為腹部X線平片確認位置提供了較好的依據。

3.3 X線腹平片檢查

X線腹部平片可以準確判斷導管位置，是判斷置管位置的金標準[22]，通常是在置管后8h～12h內攝X線腹部平片以確切判斷置管位置[23]。但如果患者胃內排空存在嚴重障礙，應先對患者進行聽診或pH值測定以確認鼻腸管的位置，再進行X線拍片。但拍x線片存在著不及時性、放射損害及經濟負擔等缺點。液囊空腸導管因為沒有配置導絲，所以需要先在液囊中注入泛影葡胺液體，然后在X線機下透視或攝腹部平片，但此法存在費用高、對人體有害、需要專業(yè)設備和人員來操作、對重癥患者床旁攝X線片存在不清晰等問題。

3.4 其他方法

如從鼻腸管內注入稀釋的美藍液10～20mL，然后從導管中回抽，如抽不到美藍液，證明已進入空腸；反之，則還在胃腔內[24]除此之外，Berger等[25]利用對乙酰氨基酚(撲熱息痛)在空腸和胃內吸收速度的差別，對鼻空腸管的位置進行定位，實驗證明其敏感度和特異度分別為94.1%和100%，此法較X線攝片法更加安全、經濟；但是對于危重癥患者在其本身應用多種藥物的基礎上，不推薦患者服用更多的藥物來進行導管位置的確認。

4 重癥患者床邊盲插鼻腸管存在的問題

鼻腸管的盲插時機在臨床上尚未出現統(tǒng)一的標準，通常是根據患者的具體情況選擇置管時機。通常情況下，進行胃切除手術的患者應在手術前將鼻腸管留置在胃內，手術過程中將鼻腸管留置在空腸；對于食管癌患者，建議在術中放置鼻腸管；如患者被確診為重癥胰腺炎，應在患者入院后的 2～3d內，待患者各項生命體征平穩(wěn)后，對患者進行鼻腸管置管，置管后的第二天開始給予患者腸內營養(yǎng)支持[26]；如患者為重癥顱腦創(chuàng)傷，應在患者顱腦創(chuàng)傷后的24h內進行鼻腸管盲插，并在置管成功后立即進行腸內營養(yǎng)支持。關于鼻腸管的拔管時機，Stroud等[27]提出：經鼻胃管或鼻腸管營養(yǎng)超過4～6周時，應考慮是否需要經胃造瘺或腸造瘺繼續(xù)進行營養(yǎng)支持；但其他相關研究報道則較少。

5 小結

盲插鼻腸管具有創(chuàng)傷小、經濟實惠、操作簡便的優(yōu)點，在重癥患者的腸內營養(yǎng)支持過程中應用廣泛。目前，鼻腸管的類型主要包括螺旋形鼻腸管、重力頭鼻腸管、液囊空腸導管等，盲插鼻腸管的方法主要有胃內注氣法、按摩法、促胃動力藥輔助法、多導絲盲插法。臨床上對重癥患者進行盲插鼻腸管時，應先根據患者的具體情況，明確插管時機，再為患者選擇合適的鼻腸管，并采取合理的鼻腸管置管方法進行盲插置管，盲插鼻腸管后，還應對鼻腸管的位置進行確認，以確保鼻腸管順利到達空腸，成功置管。還需掌握拔管時機，防止并發(fā)癥的發(fā)生。鼻腸管盲插法與手術置管、X 線引導或內鏡置管相比，成本低、創(chuàng)傷少、風險低，臨床應用更廣泛。