黃贊勝 王 爽 王 蘋 張明周 郭潔汝 范 曄

縱膈占位/縱膈淋巴結(jié)異常增大是多種良、惡性疾病的共同臨床表現(xiàn)[1-2]。隨著肺癌成為全球死亡率最高的惡性腫瘤，對(duì)肺癌合并縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期診斷對(duì)于患者的臨床分期、治療和預(yù)后判斷顯得尤其重要[3-4]。病理診斷是縱膈疾患病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，目前用于縱膈占位/縱膈淋巴結(jié)的活檢技術(shù)主要為超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢(EBUS-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢和外科縱膈鏡活檢等?？v膈鏡活檢取材標(biāo)本完整，取樣充分，但其創(chuàng)傷相對(duì)較大、風(fēng)險(xiǎn)較高、費(fèi)用較貴，可取樣淋巴結(jié)少，并且不利于放療、化療后再次進(jìn)行縱膈占位/淋巴結(jié)活檢評(píng)估，因此被推薦為用于EBUS-TBNA檢查陰性的病例，而不是一線檢查手段[5-7]。超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢在良、惡性疾病的診斷和鑒別診斷中具有重要的臨床意義，是美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南推薦的用于肺癌分期的一線檢查方法，但存在取材量少、多數(shù)情況下只能提供細(xì)胞病理、不能獲得完整病理結(jié)構(gòu)的組織樣本等缺陷[8-9]；此外，EBUS-TBNA獲取的樣本難以用于進(jìn)一步的組化分型和分子病理檢測(cè)。因此，在肺癌的病理分型、少見惡性腫瘤的診斷、以及良性疾病如結(jié)節(jié)病、感染性肉芽腫性病變、IgG4相關(guān)疾病、Castleman病等疾病診斷中存在局限[10-12]。為了提高診斷率，有研究者提出通過改進(jìn)樣本處理等方法獲取有效樣本，提高有限樣本的利用率，歐洲呼吸指南推薦可以在EBUS-TBNA基礎(chǔ)上增加經(jīng)食道針吸活檢以增加獲得的活檢樣本量、多組淋巴結(jié)活檢[13-15]。Bramley等[16]報(bào)道，超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管電刀輔助小活檢鉗活檢可以獲得更大的完整樣本，可提高肉芽腫性疾病檢出率，安全可靠。Ray等[17]報(bào)道，超聲支氣管鏡引導(dǎo)下電刀輔助開窗活檢鉗活檢(EBUS-guided cautery-assisted transbronchial forceps biopsy, EBUS-caTBFB)取得的樣本組織學(xué)質(zhì)量更佳，其診斷效果可能較EBUS-TBNA更好。本研究納入病因不明縱膈占位/縱膈淋巴結(jié)異常增大患者15例，對(duì)每位患者先后進(jìn)行EBUS-TBNA和EBUS-caTBFB活檢，并比較上述兩種方法獲得的樣本的診斷效果和安全性。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2018年11月至2019年11月間我院收治的病因不明的縱膈占位/淋巴結(jié)增大患者共15例，其中男性9例、女性6例，年齡為17～68歲(平均年齡：51.5±14.4)歲。12例有明確的呼吸道癥狀：咳嗽11例、不同程度呼吸困難6例、胸背部疼痛4例、痰中帶血2例。所有患者術(shù)前薄層CT檢查均提示存在明確縱膈占位/淋巴結(jié)腫大(最短徑≥10 mm)，胸腔超聲提示合并胸腔積液1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥13歲；(2)薄層胸部CT提示存在至少一個(gè)部位的縱膈病變(直徑≥10 mm)；(3)新發(fā)的縱膈占位、或近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛、氣短等呼吸道癥狀、或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)合并肺部病灶等，需要活檢明確病因或縱膈占位的性質(zhì)；(4)完善氣管鏡常規(guī)術(shù)前檢查、薄層CT，必要時(shí)完善心臟彩超、D-二聚體、CT血管造影等檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心肺疾病、凝血功能障礙、大咯血、麻醉耐受不良等支氣管鏡檢查的相關(guān)禁忌癥；(2)術(shù)中超聲支氣管鏡探查病灶>20 min仍未探及病灶；(3)術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)病灶血供豐富或臨近大血管等情況考慮活檢風(fēng)險(xiǎn)大，不適宜繼續(xù)進(jìn)行活檢的情況。

二、研究方法

氣道霧化吸入1%丁卡因或2%利多卡因后，靜脈給予咪達(dá)唑侖2 mg，0.0001%濃度舒芬太尼約8 ml(0.2 μg/kg)，術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。超聲支氣管鏡(BF-UC260F-OL8 or BF-UC260FW; Olympus, Tokyo, Japan)經(jīng)鼻腔進(jìn)入氣道，內(nèi)鏡下依次探查氣管、健側(cè)支氣管、患側(cè)支氣管；依據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料提示，于超聲支氣管內(nèi)鏡下順序(按照2組-4組-7組-10組-11組-13組順序)探查縱膈內(nèi)占位/腫大淋巴結(jié)，并于超聲多普勒下觀察血流信號(hào)，測(cè)量病灶大小(最長(zhǎng)徑)，根據(jù)影像學(xué)資料、病灶大小、病灶內(nèi)血流豐度等選擇安全、易于操作的可疑病灶作為活檢取樣病灶，分別先后進(jìn)行EBUS-TBNA和EBUS-caTBFB操作。

EBUS-TBNA是在超聲支氣管鏡引導(dǎo)下，經(jīng)內(nèi)鏡操作道插入針吸活檢針，于超聲引導(dǎo)下將活檢針(22-gauge, Olympus NA-201SX-4022)經(jīng)氣管壁插入病灶，穿刺針在病灶內(nèi)反復(fù)穿插20～30次，收集活檢樣本。活檢樣本滴于濾紙上后將濾紙放入10%福爾馬林溶液中保存，若需進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分析，則滴一滴樣本于載玻片上并涂片，空氣干燥后將載玻片置于75%酒精溶液中固定[18]。重復(fù)針吸穿刺四次，其中兩次制作細(xì)胞學(xué)涂片[9,19]。

EBUS-caTBFB即超聲支氣管鏡引導(dǎo)下，經(jīng)內(nèi)鏡操作道送入高頻電針刀(OLYMPUS- KD-31C-1)，利用高頻電針刀在縱膈病灶鄰近的氣道內(nèi)壁上切開一個(gè)小切口，于超聲內(nèi)鏡持續(xù)監(jiān)測(cè)下確定高頻電針刀進(jìn)入病灶內(nèi)，隨后退出高頻電針刀。經(jīng)超聲支氣管鏡插入活檢鉗，于內(nèi)鏡直視下將活檢鉗經(jīng)氣管壁切口插入病灶，經(jīng)內(nèi)鏡超聲確定活檢鉗位于病灶內(nèi)，鉗取組織后退出氣道，樣本置于10%福爾馬林溶液中保存，送病理科[16,20]。

支氣管內(nèi)鏡探查活檢部位有無活動(dòng)性出血或溢液，必要時(shí)給予血凝酶止血、沖洗等處理。通過兩種方法取得的縱膈樣本均送我院病理科，由固定的病理科醫(yī)師進(jìn)行病理診斷和評(píng)估。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)分類變量采用頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩種方法診斷率的比較采用Fisher′s精確檢驗(yàn)法，P<0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、診斷效能比較

EBUS-TBNA和EBUS-caTBFB所取得樣本的病理診斷率分別為53.3% (8/15)和86.7%(13/15)，其病理診斷率具有高于EBUS-TBNA組的趨勢(shì)(P=0.054)。EBUS-TBNA對(duì)良性肉芽腫病變和肺惡性腫瘤的病理診斷率分別為50.0%(3/6)和62.5% (5/8)，而EBUS-caTBFB對(duì)上述兩種疾病的病理診斷率分別為83.3%(5/6)和87.5% (7/8)，但兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P1=0.273，P2=0.285)。聯(lián)合EBUS-TBNA和EBUS-caTBFB兩種技術(shù)對(duì)納入患者的病理學(xué)診斷率為93.3%(14/15)。此外，EBUS-TBNA和EBUS-caTBFB的病因診斷率分別為50%(6/12)和83.3%(10/12)(P=0.097)，分析發(fā)現(xiàn)，EBUS-TBNA對(duì)良、惡性疾病的病因診斷率分別為25%(1/4)和62.5%(5/8)，EBUS-caTBFB則分別為75%(3/4)和87.5%(7/8)，但兩組間比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P3=0.243，P4=0.285)。EBUS-TBNA和EBUS-caTBFB兩種技術(shù)聯(lián)用可將病因診斷率提高到91.7%(11/12)，見表1、表2。

表1 兩種方法病理診斷率比較

表2 兩種方法病因診斷率比較

二、并發(fā)癥

在本組患者中，應(yīng)用EBUS-TBNA和EBUS-caTBFB兩種方法均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中出血為最常見的并發(fā)癥，并且均可自行停止或在局部使用止血藥物后即可止血。術(shù)后未出現(xiàn)感染、需要治療的氣胸、縱膈氣腫等并發(fā)癥。

討 論

EBUS-TBNA技術(shù)業(yè)目前已比較成熟，并且在臨床廣泛應(yīng)用于肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大的診斷，它的安全性和診斷準(zhǔn)確性也因此得到廣泛論證[21-26]。然而，在微創(chuàng)的同時(shí)，由于難以獲得足夠的、完整有效的活檢樣本，限制了它在縱膈標(biāo)本的進(jìn)一步的組織學(xué)分析或分子檢測(cè)等方面的應(yīng)用[27-28]。而組織學(xué)診斷對(duì)于疾病的診斷、治療和預(yù)后都有非常重要的意義[29]。為了獲得更多完整有效的組織樣本，經(jīng)支氣管活檢鉗活檢也開始應(yīng)用于臨床實(shí)踐[16-17,30-31]。上述研究結(jié)果表明，通過EBUS-caTBFB可獲得有效的組織學(xué)樣本，是一項(xiàng)安全、有效的縱膈活檢新方法，可應(yīng)用于縱膈占位/淋巴結(jié)腫大的病理和病因診斷。

早在2012年Karl-Josef就報(bào)道了50例連續(xù)進(jìn)行EBUS-TBNA和EBUS引導(dǎo)下活檢鉗活檢的病例。在針吸活檢針道的基礎(chǔ)上進(jìn)行活檢鉗活檢，EBUS引導(dǎo)下活檢鉗活檢可以將診斷率從EBUS-TBNA的50%提高到82%，而這提高主要來源于對(duì)非肺癌病例[30]。Bramley等[16]報(bào)道了應(yīng)用EBUS-caTBFB較EBUS-TBNA可獲得更大的完整的樣本，因此可以提升良性慢性肉芽腫性疾病的診斷率。然而，他們的研究發(fā)現(xiàn)EBUS-TBNA對(duì)惡性縱膈疾病的診斷敏感性更高，這可能是由于縱膈開窗活檢時(shí)，活檢鉗與氣管壁形成一個(gè)銳角，限制了活檢鉗進(jìn)入病灶的目標(biāo)部位。Ray等[17]報(bào)道了一項(xiàng)納入136例病例的回顧性研究，證實(shí)和傳統(tǒng)的EBUS-TBNA技術(shù)相比，EBUS-caTBFB獲得的樣本組織學(xué)質(zhì)量更佳，因而提高了結(jié)節(jié)病和淋巴瘤等縱膈疾病的診斷率。國(guó)內(nèi)也報(bào)道了一項(xiàng)關(guān)于冷凍活檢和活檢鉗縱膈活檢比較的臨床研究，發(fā)現(xiàn)活檢鉗活檢能獲得的有效組織多且完整。與本研究不同的是，該研究中活檢鉗的工作通道是通過TBNA的穿刺針在氣道黏膜壁反復(fù)穿刺4～5次，擴(kuò)大原TBNA通道形成的。因此工作通道直徑較小，活檢鉗取得的組織樣本較TBNA小。本項(xiàng)目通過高頻電針刀開窗，可進(jìn)一步增大活檢鉗活檢通道直徑，并可能減少開創(chuàng)通道過程中出血的風(fēng)險(xiǎn)[31]。與上述研究相近，提示EBUS-caTBFB對(duì)縱膈慢性肉芽腫性病變的診斷率可能更高，EBUS-caTBFB和EBUS-TBNA兩種方法聯(lián)合能進(jìn)一步提高對(duì)縱膈疾患的診斷敏感性。

與EBUS-TBNA相比，EBUS-caTBFB可獲得更大的、相對(duì)完整的組織學(xué)樣本，因此其所得樣本更利于進(jìn)行組化分析及后續(xù)的分子病理檢測(cè)等。EBUS-TBNA可在一個(gè)病灶內(nèi)反復(fù)穿刺，不需電刀開窗，而EBUS-caTBFB需要沿著電刀打開的孔道才能順利進(jìn)入病灶，因此取樣的范圍較小，未進(jìn)入病灶的可能性更大，對(duì)操作醫(yī)生的技術(shù)要求更高。本項(xiàng)目中有1例活檢鉗取材失敗，病理報(bào)告提示為纖維結(jié)締組織，即表明活檢鉗可能未能有效地進(jìn)入縱膈淋巴結(jié)病灶；除了操作和病灶性質(zhì)本身原因，該現(xiàn)象也可能與超聲偽影有關(guān)。

兩種方法比較沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與樣本量較小有關(guān)；尤其是在進(jìn)一步進(jìn)行良性病變和惡性疾病分組比較時(shí)，樣本量被進(jìn)一步減小，這可能是統(tǒng)計(jì)學(xué)未提示顯著差異的原因之一。

本項(xiàng)目是一項(xiàng)探索性的臨床研究，因此也存在一定局限性。該研究納入的樣本較少，因此未能納入較少見的結(jié)節(jié)病、淋巴瘤等病例。由于為回顧性研究，缺乏足夠的隨訪資料，仍有3例病理診斷為良性肉芽腫性炎，但其具體的病因尚無法確定。這些因素可能部分限制了該研究結(jié)論的絕對(duì)可靠性，關(guān)于EBUS-caTBFB的診斷效能和安全性仍需要更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，EBUS-caTBFB可能是一項(xiàng)安全、有效的縱膈占位/淋巴結(jié)腫大的取樣和診斷技術(shù)，與EBUS-TBNA相比，它的病理診斷率可能相對(duì)更高，盡管未能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。EBUS-caTBFB與EBUS-TBNA聯(lián)合使用或可進(jìn)一步提高縱膈疾患的總體診斷率。