張菊霞 吳安石

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院麻醉科，北京 100020)

中國(guó)是肝病大國(guó)，目前各類肝病患者約1億余例，而終末期肝病患者800余萬(wàn)例，肝移植是目前治療終末期肝病的唯一有效手段[1]。近年來(lái)肝移植在我國(guó)發(fā)展迅速，肝移植術(shù)式也在不停地演化改進(jìn)中。1963年，Starzl[2]首次提出經(jīng)典原位肝移植，經(jīng)典原位肝移植最初需要術(shù)中靜脈轉(zhuǎn)流以輔助完成，但術(shù)中轉(zhuǎn)流可能影響血小板功能，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間以及增加機(jī)體感染等。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改善和成熟，無(wú)肝期時(shí)間明顯縮短，故而使經(jīng)典原位非轉(zhuǎn)流肝移植成為可能，近年來(lái)，經(jīng)典非轉(zhuǎn)流式肝移植已廣泛應(yīng)用于臨床[3]。然而由于該術(shù)式術(shù)中需完全阻斷下腔靜脈，常引起患者術(shù)中心輸出量減少、血壓下降、組織灌注不足，需要大量輸血擴(kuò)容，術(shù)后易并發(fā)急性腎衰竭。而近年來(lái)另一種常見(jiàn)的肝移植術(shù)式為背馱式肝移植，其仍屬于原位肝移植，但其與傳統(tǒng)的經(jīng)典原位肝移植相比有眾多優(yōu)勢(shì)，例如保證了術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、縮短手術(shù)時(shí)間、無(wú)須分離肝后下腔靜脈、減少術(shù)中出血等并發(fā)癥，但是背馱式肝移植仍然有一定局限，如手術(shù)操作復(fù)雜、術(shù)者技術(shù)受限、第三肝門(mén)分離困難、因供受體血管口徑差異易引起術(shù)后肝靜脈流出道梗阻及血栓形成等。目前全世界各肝臟移植中心及肝臟移植專家已提出多種背馱式肝移植的改良術(shù)式。這些改良術(shù)式減少了上述并發(fā)癥的發(fā)生并拓寬了背馱式肝移植的適應(yīng)證[4]。但有關(guān)兩種術(shù)式之間圍術(shù)期并發(fā)癥比較的報(bào)道還較少，因此本研究回顧性分析了2005年6月至2013年6月間完成的肝移植患者的臨床資料，從而評(píng)價(jià)采用經(jīng)典非轉(zhuǎn)流術(shù)式與背馱式肝移植兩種術(shù)式的患者圍術(shù)期并發(fā)癥和病死率的差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2005年6月至2013年6月間3家臨床醫(yī)療中心(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北京武警總醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院)完成的肝移植患者共1 411例(表1)，其中男性1 160例，女性251例；背馱式肝移植組共445例，其中男性343例，女性102例；經(jīng)典非轉(zhuǎn)流肝移植組共966例，其中男性817例，女性149例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)式為非背馱式和經(jīng)典非轉(zhuǎn)流術(shù)式的其他術(shù)式患者;②年齡小于18歲的患者;③術(shù)前和術(shù)后1、3、7 d肌酐資料有缺失的患者;④肝腎聯(lián)合移植的患者。本研究獲首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批準(zhǔn)文號(hào)：2013-科-159。本研究已經(jīng)在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)備案，注冊(cè)號(hào)：ChiCTR-TRC-14004211。

表1 各中心病例入組及完成情況Tab.1 Admission and completion of cases in each center n(%)

1.2 數(shù)據(jù)與收集

1) 基線資料：年齡、性別、體質(zhì)量，術(shù)前合并癥包括高血壓、糖尿病、腹水、肺部感染、肝腎綜合征、肝昏迷及上消化道出血；

2) 術(shù)前臨床資料：肝病分型、術(shù)前尿素氮、尿酸、肌酐、尿素、β2微球蛋白、總蛋白、白蛋白、糖化血紅蛋白、尿比重?cái)?shù)值；

3) 術(shù)中臨床資料：手術(shù)時(shí)間、無(wú)肝期時(shí)間、術(shù)中出血量；

4) 術(shù)后臨床資料：術(shù)后并發(fā)癥(包括血透、二次開(kāi)腹、肺部感染、腎衰竭)以及出院時(shí)的病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 背馱式肝移植組與經(jīng)典非轉(zhuǎn)流式肝移植組基線資料的比較

基線資料中性別、糖尿病、腹水和肝腎綜合征在背馱式和經(jīng)典非轉(zhuǎn)流式兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表2。術(shù)前肝病分型為酒精性肝硬化和肝衰竭兩種肝病分型的患者在背馱式和經(jīng)典非轉(zhuǎn)流式兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表3,其余變量?jī)山M間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者的基線資料比較Tab.2 Baseline information of the two groups

表3 肝病分型Tab.3 Types of liver disease n(%)

2.2 背馱式肝移植組與經(jīng)典非轉(zhuǎn)流式肝移植組術(shù)前資料的比較

術(shù)前資料中肌酐、β2微球蛋白、總蛋白、白蛋白、糖化血紅蛋白和尿比重在背馱式和經(jīng)典非轉(zhuǎn)流式肝移植兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

表4 術(shù)前臨床資料比較Tab.4 Preoperative clinical data preoperation of the two groups M(P25,P75)

2.3 背馱式肝移植組與經(jīng)典非轉(zhuǎn)流式肝移植組術(shù)中資料的比較

術(shù)中資料中出血量在背馱式肝移植組要顯著高于經(jīng)典非轉(zhuǎn)流式肝移植組(2 000 mLvs1 700 mL,P=0.00)；無(wú)肝期時(shí)間在背馱式肝移植組要明顯長(zhǎng)于經(jīng)典非轉(zhuǎn)流式肝移植組[(91.27±28.88)minvs(63.28±24.76)min，P=0.00)];而手術(shù)時(shí)間在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表5。

表5 術(shù)中資料的比較Tab.5 Comparison of intraoperative data

2.4 背馱式肝移植組與經(jīng)典非轉(zhuǎn)流式肝移植組術(shù)后資料的比較

術(shù)后并發(fā)癥中背馱式肝移植組發(fā)生血濾、二次開(kāi)腹的事件要明顯高于經(jīng)典非轉(zhuǎn)流組，而肺部感染、腎功能衰竭事件在背馱式肝移植組中要明顯低于經(jīng)典非轉(zhuǎn)流式肝移植組，而在出院時(shí)病死率上兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表6。

表6 術(shù)后資料比較Tab.6 Comparison of postoperative data n(%)

各中心進(jìn)行亞組分析，中心3的臨床相關(guān)資料見(jiàn)表7所示，可知整體分析在出院時(shí)轉(zhuǎn)歸上兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.679,P=0.231)，中心3在出院時(shí)轉(zhuǎn)歸上兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.213,P=0.04),詳見(jiàn)表8。對(duì)中心3的數(shù)據(jù)進(jìn)一步做二元Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)式(OR=0.380,P=0.047)，術(shù)后血濾(OR=0.068,P=0.000)，肺部感染(OR=0.294,P=0.035)，腎衰竭(OR=0.067,P=0.000)均為圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表9。各中心兩組無(wú)肝期時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見(jiàn)表10。

表7 亞組3的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)Tab.7 Clinical data of the subgroup 3

表8 二元回歸分析不同中心術(shù)式與出院時(shí)轉(zhuǎn)歸的關(guān)系Tab.8 Logistic regression coefficients test of the states of discharge in different centers

表9 影響出院時(shí)轉(zhuǎn)歸的Logistic回歸分析Tab.9 Results of Logistic regression coefficients test of the states in discharge

表10 各中心無(wú)肝期時(shí)間的比較Tab.10 Comparison of the time of anhepatic phase in each centers

2.5 背馱式肝移植組與經(jīng)典非轉(zhuǎn)流式肝移植組術(shù)前、術(shù)后1、3、7 d肌酐濃度的變化情況

使用重復(fù)測(cè)量方差分析對(duì)患者肌酐濃度進(jìn)行分析可得，兩種術(shù)式之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.63,P=0.11)，但不同時(shí)間點(diǎn)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=25.86,P=0.00)(圖1)。球形檢驗(yàn)P<0.05，使用多變量檢驗(yàn)，按Roy’s最大值檢驗(yàn)方法分析。兩種術(shù)式的患者，術(shù)后第1天和第3天的肌酐濃度均顯著高于術(shù)前，經(jīng)典非轉(zhuǎn)流術(shù)式的患者在術(shù)后第7天肌酐濃度顯著高于術(shù)前，而背馱式肝移植患者在術(shù)后第7天肌酐濃度與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 肌酐濃度隨時(shí)間的變化趨勢(shì)Fig.1 The change of creatinine concentration with timeSCr:serum creatinine.

3 討論

肝移植是終末期肝病的唯一有效治療手段，其中背馱式肝移植與經(jīng)典非轉(zhuǎn)流式肝移植是兩種最常見(jiàn)的肝移植方式。劉洵等[5]在一項(xiàng)回顧性分析中對(duì)121例肝移植患者進(jìn)行分析，術(shù)后30 d的病死率為10%，本研究的肝移植患者出院時(shí)病死率為3.83%，可能與納入多個(gè)中心病例，選擇術(shù)式不同及觀察時(shí)間點(diǎn)不一致有關(guān)。背馱式肝移植術(shù)是保留受者的肝靜脈，并將供肝肝上下腔靜脈與受者成型的肝靜脈行端端吻合，而經(jīng)典非轉(zhuǎn)流型肝移植是屬于原位肝移植的一種，原位肝移植在切除病變肝臟后，將供肝管道與受者同名管道行端端吻合[6]；目前實(shí)行的背馱式肝移植均為改良背馱肝移植，并廣泛應(yīng)用于門(mén)靜脈高壓癥、布加綜合征以及腔靜脈病變的臨床治療中[3]，葉啓發(fā)等[7]已有相關(guān)研究證實(shí)，改良背馱式肝移植可有效解決肝移植中存在的血流動(dòng)力學(xué)難題，與原位肝經(jīng)典非轉(zhuǎn)流肝移植比較，能有效改善患者預(yù)后；本研究也證實(shí)背馱式肝移植在患者出院時(shí)的病死率上要低于經(jīng)典非轉(zhuǎn)流術(shù)式。

背馱式肝移植手術(shù)僅夾閉部分腔靜脈，相對(duì)于經(jīng)典非轉(zhuǎn)流型肝移植手術(shù)完全阻斷腔靜脈來(lái)說(shuō)，血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)要小，但變化仍劇烈[6]，術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,無(wú)肝期時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可能是由于各中心手術(shù)時(shí)間與納入病例數(shù)不均衡引起，對(duì)各中心行亞組分析可知，各中心兩種術(shù)式之間無(wú)肝期時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王維偉等[8]對(duì)92例肝移植患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，背馱式肝移植組和原位肝移植組兩組患者在術(shù)后肝功能和腎功能方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Nikeghbalian等[9]對(duì)227例肝移植病例進(jìn)行回顧性分析表明，背馱式肝移植與經(jīng)典非轉(zhuǎn)流式肝移植患者術(shù)后肌酐濃度增高差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；本研究所得結(jié)論與此類似，對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3、7 d 肌酐濃度進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析發(fā)現(xiàn)，兩組之間肌酐濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但不同時(shí)間點(diǎn)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組的術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的肌酐濃度均高于術(shù)前，但肌酐濃度不是出院時(shí)死亡的危險(xiǎn)因素。術(shù)后肌酐濃度一過(guò)性增高可能由于手術(shù)應(yīng)激及術(shù)中容量不足等引起。術(shù)后7 d經(jīng)典非轉(zhuǎn)流肝移植組肌酐濃度明顯高于背馱式肝移植組，可能與經(jīng)典非轉(zhuǎn)流肝移植術(shù)中完全阻斷下腔靜脈有關(guān)，但本研究只包括了術(shù)后7 d患者的肌酐濃度，要進(jìn)一步探究術(shù)后肌酐與術(shù)式的關(guān)系，還需延長(zhǎng)觀察時(shí)間[10]。

由于肝臟功能包括多個(gè)方面，且肝移植診療過(guò)程極其復(fù)雜，因此患者自身的生理病理變化復(fù)雜多樣，影響疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的因素繁多，了解患者情況，對(duì)疾病預(yù)后做出正確判斷，對(duì)患者的治療、康復(fù)均有重要意義[11-12]。已有研究表明肝移植術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染[13]和腎衰竭[14]，本研究也表明背馱式肝移植組在術(shù)后發(fā)生肺部感染和腎衰竭上明顯低于經(jīng)典非轉(zhuǎn)流術(shù)式組。術(shù)式在整體水平上與術(shù)后出院時(shí)病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，亞組分析顯示,在中心3中兩種術(shù)式在出院時(shí)病死率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此對(duì)中心3的病例進(jìn)行Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)式、術(shù)后出現(xiàn)血濾、肺部感染、腎衰竭為肝移植患者出院時(shí)死亡的危險(xiǎn)因素，其中經(jīng)典非轉(zhuǎn)流術(shù)式組出院時(shí)病死率是背馱式肝移植組的1.38倍，這可能與不同術(shù)式的適應(yīng)證不同有關(guān)[8]。