陳劍明 陳騰飛 連 博 陳奕杉 徐霄龍 劉清泉*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100010；2.北京市中醫(yī)研究所，北京 100010)

新型冠狀病毒肺炎是一種具有強(qiáng)傳染性的呼吸系統(tǒng)疾病，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，人群普遍易感，病情發(fā)展迅速，無特效藥物，病死率高，嚴(yán)重危害全世界人民的生命健康，并給家庭和國家?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。研究者[1-2]對本病進(jìn)行了廣泛研究，中醫(yī)藥對降低本病的病死率、輕癥轉(zhuǎn)重癥方面療效突出，故積極探索和制定本病的有效和安全的治療方案是目前研究者關(guān)注的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。中醫(yī)對本病依據(jù)癥狀、體征將本病歸屬于“溫病”、“冬溫”、“春溫”、“疫病”、“肺病”、“咳嗽”、“脫證”等范疇[3]。中醫(yī)治病的核心離不開辨證論治，有關(guān)新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)證候分類復(fù)雜，證候名稱不統(tǒng)一，雖有中醫(yī)診療指南作為參考，但臨床報(bào)道仍主要依靠醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)來辨證[4-13]，缺乏有關(guān)本病的中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的研究，嚴(yán)重制約著中醫(yī)藥對新型冠狀病毒肺炎的進(jìn)一步研究,且病例不多，通過分析文獻(xiàn)[14-20]，對各文獻(xiàn)的病例數(shù)進(jìn)行疊加，可以模擬出多中心、大樣本的研究方法，這是值得進(jìn)行二次研究的條件，故在綜合各家對新型冠狀病毒肺炎的證候特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，本研究挖掘本病的常見證候類型及常見證候要素，為制定新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)辨證論治的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化方案提供依據(jù)?，F(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索關(guān)鍵詞

第一次檢索的關(guān)鍵詞為“新型冠狀病毒肺炎”、“新冠肺炎”、“新型肺炎”、“重癥肺炎”、“多臟器功能衰竭”、“感染性休克”，和中醫(yī)病名“肺病”、“咳嗽”、“脫證”、“臟衰”等。在第一次檢索結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行二次檢索的關(guān)鍵詞為“中醫(yī)”、“中西醫(yī)結(jié)合”、“中醫(yī)藥”、“辨證治療”、“證候”。

1.2 檢索數(shù)據(jù)庫

在中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、Medline數(shù)據(jù)庫等進(jìn)行搜索。主要收集以上數(shù)據(jù)庫近4個(gè)月(自2020年1月1日至2020年4月20日)來有關(guān)治療新型冠狀病毒肺炎的現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和獲取。

1.3 納入研究的標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)對新型冠狀病毒肺炎具有明確的西醫(yī)和/或中醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)文獻(xiàn)研究的疾病必須明確診斷為新型冠狀病毒肺炎。此外，文獻(xiàn)必須包含本病的中醫(yī)辨證和證候分型。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)中無疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、或不能明確診斷為新型冠狀病毒肺炎；文獻(xiàn)中不包含中醫(yī)辨證分型的內(nèi)容；文獻(xiàn)類型不能為個(gè)案報(bào)道、理論研究、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及經(jīng)驗(yàn)報(bào)道等；文獻(xiàn)之間存在雷同或重復(fù)率過高的文獻(xiàn)。以上只要出現(xiàn)其中一種情況則不將本次文獻(xiàn)納入本研究。

1.5 文獻(xiàn)研究內(nèi)容的選取

對納入研究的文獻(xiàn)中有關(guān)中醫(yī)證候的內(nèi)容進(jìn)行摘取，對于有歧義或者是難于區(qū)分的內(nèi)容，主要是通過討論的方式進(jìn)行確定，或者請他人閱讀評價(jià)，進(jìn)行必要的商討后來確定將該部分內(nèi)容納入研究還是剔除，或者是摘取局部內(nèi)容來納入分析。

1.6 證候的規(guī)范方法

本研究對文獻(xiàn)所涉及的證候名稱的規(guī)范主要參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[14]、《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[15]、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語-證候部分》[16]、《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[17]、《證素辨證學(xué)》[18]中所涉及的診斷標(biāo)準(zhǔn)；方法參照王天芳等[19]在《證候規(guī)范及其與疾病、方劑相關(guān)的基礎(chǔ)研究》有關(guān)證候、證候要素的拆分方法進(jìn)行。

(1)規(guī)范名稱：陽氣虛餒規(guī)范為陽氣虛證。依據(jù)本病的具體病因病機(jī)特點(diǎn)，將文獻(xiàn)中出現(xiàn)的證候名稱進(jìn)行規(guī)范(表1)。

表1 規(guī)范前證候名稱原貌與按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范后名稱Tab.1 Original appearance of syndrome name before and after standard specification

(2)合并方法：如文獻(xiàn)中出現(xiàn)肺衛(wèi)表證(7次)、表實(shí)證(12次)、邪犯肺衛(wèi)(2次)3種證候類型，則按照規(guī)范原則統(tǒng)一規(guī)范為肺衛(wèi)表證，其頻次則為3種頻次之和，為21次。但對于病位不明的證候類型，如濕邪內(nèi)蘊(yùn)(無法明確在肺或胃腸)，則不能與病位明確的證候類型濕邪中阻(中焦)相合并。

(3)拆分方法：如其中一篇文獻(xiàn)報(bào)道中，濕毒血瘀共出現(xiàn)9次，拆分為濕毒證9次，血瘀證9次。對于復(fù)合證候，如其中一篇文獻(xiàn)報(bào)道中，肺衛(wèi)表證兼寒濕困脾出現(xiàn)共3次，則拆分為肺衛(wèi)表證3次，寒濕困脾3次。對于濕熱蘊(yùn)毒證，主要根據(jù)疾病的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，拆分為濕熱證、濕毒郁肺證，其中濕毒郁肺證就是根據(jù)病機(jī)、病位的特點(diǎn)來規(guī)范命名；又如濕毒血瘀證，拆分和規(guī)范為濕毒郁肺證、血瘀證。對于衛(wèi)氣分證這種模棱兩可的分型，則拆分為衛(wèi)分證、氣分證。

1.7 證候要素的提取及拆分方法

對于證候要素的拆分，仍主要依靠《中醫(yī)診斷學(xué)》《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》《中醫(yī)臨床診療術(shù)語-證候部分》三種工具書進(jìn)行規(guī)范和提取，同時(shí)參考朱文鋒[18]在研制成“中醫(yī)數(shù)字辨證機(jī)”和《證候規(guī)范及其與疾病、方劑相關(guān)的基礎(chǔ)研究》中有關(guān)證候、證候要素的拆分方法進(jìn)行。如將文獻(xiàn)規(guī)范的證候寒濕郁肺證拆分為病位類證候要素肺，病性類證候要素為外寒、濕(外邪)；少陽邪熱拆分為病位類證候要素少陽，病性類證候要素為熱(邪)；氣陰兩虛拆分為病性類證候要素氣虛、陰虛。

對于本處的病位神，考慮到因閉證脫證導(dǎo)致，常與心神、腦神有關(guān)，故本部分在病位類增加病位在神這一指標(biāo)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

建立Excel表格，對證候類型、證候要素(病性類、病位類兩種)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。證候類型的出現(xiàn)頻率(%)=該證候出現(xiàn)的頻次÷所有證候出現(xiàn)的總頻次×100%。病位類證候要素出現(xiàn)頻率(%)=該病位類證候要素的出現(xiàn)頻次÷所有病位類證候要素出現(xiàn)的總頻次×100%；病性類證候要素頻率(%)=該病性類證候要素的出現(xiàn)頻次÷所有病位類證候要素出現(xiàn)的總頻次×100%。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)資料及原始證候類型分布情況

通過上述關(guān)鍵詞在指定的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢索涉及中醫(yī)證候的臨床文獻(xiàn)共有53篇文獻(xiàn)資料，通過對文獻(xiàn)逐篇閱讀進(jìn)行篩選后，納入10篇中醫(yī)證候文獻(xiàn)進(jìn)行研究[4-13]。這文獻(xiàn)涉及證候類型共58種；按每種證候在文獻(xiàn)中出現(xiàn)的頻次進(jìn)行累計(jì)，共出現(xiàn)1 587次。納入研究的文獻(xiàn)中出現(xiàn)臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、六經(jīng)辨證3種類型，為了客觀真實(shí)反映文獻(xiàn)資料情況，故全部納入分析。

2.2 9種證候在原始文獻(xiàn)中分布情況

對納入10篇中醫(yī)證候文獻(xiàn)涉及證候58種在按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范名稱，以及進(jìn)行必要的證候類型的合并、拆分后，得到規(guī)范后的證候類型共43種，而規(guī)范及拆分后，錄入證候頻次共1 732次。其中，按照國家發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第七版)[1]中涉及的中醫(yī)9種標(biāo)準(zhǔn)證候類型，在規(guī)范前，這9中標(biāo)準(zhǔn)的證候類型只出現(xiàn)891次，只占規(guī)范前證候原貌的56.14%。結(jié)果中未見診斷標(biāo)準(zhǔn)中提到的氣營兩燔證的報(bào)道，推測調(diào)查患者群可能以輕-中癥為主，而《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第七版)里氣營兩燔證主要在重型新冠肺炎中醫(yī)辨證中,詳見表2。

表2 9種證候的分布情況Tab.2 Distribution of 9 syndromes

2.3 規(guī)范后的證候類型分布

規(guī)范后共得到證候類型43種，總頻次為1 732次。在規(guī)范后的證候類型中，出現(xiàn)頻率>5%的常見證候類型分別為疫毒閉肺、濕熱蘊(yùn)肺、寒濕郁肺、肺脾氣虛、濕邪郁肺、氣陰兩虛，這6種證候類型累計(jì)出現(xiàn)頻率為989次，占總體證候的57.1%，詳見表3。

表3 規(guī)范后的證候類型分布情況Tab.3 Distribution of syndrome types after standardization n(%)

2.4 規(guī)范后證候要素(病位類、病性類)分布情況

規(guī)范后共得到病位類證候要素15種，其文獻(xiàn)的出現(xiàn)頻率為1 777次，其中主要以肺、脾、胃、衛(wèi)分、氣分、神(心、腦)為常見病位類證候要素(出現(xiàn)頻率>2%)，占總病位類證候要素的95.94%。

病性類證候要素共有20種，共出現(xiàn)2 567次，其中出現(xiàn)頻率>2%的依次為濕(外邪)、閉(肺、心神、腦竅)、氣虛、毒(疫、熱、寒)、濕熱、郁、熱(外邪、風(fēng))、濕(內(nèi)生)、陰虛，占總病性類證候要素的81.65%，詳見表4。

表4 新型冠狀病毒性肺炎病位類、病性類證候要素的分布情況Tab.4 Distribution of syndrome elements of new type coronavirus pneumonia n(%)

3 討論

3.1 文獻(xiàn)中臨床辨證體系的不統(tǒng)一體現(xiàn)了病情的復(fù)雜性

文獻(xiàn)研究能夠真實(shí)、客觀、全面地反映目前研究人員對某一疾病的診療現(xiàn)狀。新型冠狀病毒肺炎作為一種外感病，歸屬于傳統(tǒng)的“傷寒”、“溫病”范疇，用六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證或三焦辨證。但因疾病的復(fù)雜和多變性，無法單一使用上述辨證體系。此外，因不同研究者對本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不同，如以王永炎院士和黃璐琦院士強(qiáng)調(diào)了“寒濕(疫)夾毒”[21-22]，而以張伯禮院士和劉清泉教授認(rèn)為“濕毒”是本病的核心病因病機(jī)[23-25]，加上本病的復(fù)雜性，以及對疾病的分期的認(rèn)識(shí)不一，導(dǎo)致了文獻(xiàn)報(bào)道中辨證體系的不同，出現(xiàn)以臟腑辨證為主，六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證為輔的辨證過程。本研究將3種辨證體系納入分析研究，但衛(wèi)氣營血辨證和六經(jīng)辨證的文獻(xiàn)各自只有一篇，故在本次分析中不再進(jìn)行分類或分層分析和討論。

3.2 證候的文獻(xiàn)報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)化的利弊問題

中醫(yī)藥建設(shè)的主要話題和研究重點(diǎn)，離不開中醫(yī)證候、癥狀、病名、療效評價(jià)等內(nèi)容的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化的建設(shè)。這一項(xiàng)工作的順利推進(jìn)，一方面對于中醫(yī)藥文化事業(yè)的全球化發(fā)展進(jìn)程和國內(nèi)外現(xiàn)代醫(yī)療對其的診療技能認(rèn)同具有重要意義，另一方面對于中醫(yī)藥臨床指南、療效評價(jià)及其診療方案是否能夠得到廣大醫(yī)務(wù)人員認(rèn)同和推廣的起到?jīng)Q定性作用[14-15]。本研究先前對有關(guān)中醫(yī)藥診療危重病的相關(guān)文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，不同研究人員根據(jù)其經(jīng)驗(yàn)對本病的證候分型、命名等呈現(xiàn)出百花齊放的局面，主要表現(xiàn)為不規(guī)范，缺乏行之有效的參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行指導(dǎo)，故積極推進(jìn)膿毒癥的證候規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，對提高臨床診斷與治療、治療效果評價(jià)、指南的制定具有重要意義，這將有利于中醫(yī)藥對本病臨床、科研工作的進(jìn)行和經(jīng)驗(yàn)推廣。

但標(biāo)準(zhǔn)化的同時(shí)，需要靈活應(yīng)用證候類型的標(biāo)準(zhǔn)化問題，而不是照搬照套。其實(shí)標(biāo)準(zhǔn)這一問題，一方面是對證候名稱的規(guī)范化；另一方面是對臨床診斷過程中辨證時(shí)證候的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)的特點(diǎn)在于辨證論治，因人因事因地制宜的特色，如果生搬硬套標(biāo)準(zhǔn)，則失去了中醫(yī)的特色，在這里對證候的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，強(qiáng)調(diào)的是對名稱的使用標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一，杜絕隨意性和模糊性。

3.3 文獻(xiàn)報(bào)道的證候類型及命名的突出問題

有關(guān)新型冠狀病毒性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國家出臺(tái)了和更新了多個(gè)版本，以《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第七版)[1]為參考，與這個(gè)版本提供的中醫(yī)證候類型相比較，只有56.14%的證候涵蓋了標(biāo)準(zhǔn)中提出的9個(gè)證候類型，這一結(jié)果體現(xiàn)出一個(gè)突出問題：證候的不規(guī)范(出現(xiàn)58種證候類型)。當(dāng)然這一結(jié)果，表現(xiàn)為證候命名不統(tǒng)一，存在較大的隨意性。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因，第一是缺乏統(tǒng)一的、行之有效指南標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致了不同研究者主要依靠其臨床經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)識(shí)，從而出現(xiàn)不同醫(yī)家對新型冠狀病毒性肺炎的辨證、證候命名的不統(tǒng)一、不規(guī)范；第二是本病本身涉及多臟器(多臟腑)功能病變和衰竭，基礎(chǔ)疾病的不同，無法客觀地、單一地去定位在臟在腑，故出現(xiàn)證候類型(名稱)紛繁復(fù)雜，而且證候多表現(xiàn)復(fù)合證候類型。

針對這一突出問題，另一種合理的分析認(rèn)為，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療，這也就突出了因時(shí)、因地、因人的不同，患者的證候分型存在區(qū)別，臨床醫(yī)師在盡可能真實(shí)、客觀地反映患者的證候類型，故超出《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第七版)[1]中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)的制定不是強(qiáng)制唯一的分型，而是提供臨床醫(yī)師進(jìn)行客觀分型的方法和依據(jù)。

3.4 規(guī)范后證候分布的特點(diǎn)以及其意義

規(guī)范后共得到證候類型43種，總頻次為1 732次。而證候名稱、類型的多樣性，突出了本病的發(fā)生、發(fā)展復(fù)雜性，涉及多臟器(多臟腑)功能病變，而不是單一器官或臟腑功能病變，而且原文獻(xiàn)描述可見較多的復(fù)合證候類型，如濕熱襲肺兼陽氣虛餒兼肺氣欲絕、濕熱襲肺兼氣陰兩傷兼肺氣欲絕。在規(guī)范后的證候類型中，出現(xiàn)頻率>5%的常見證候類型分別為疫毒閉肺、濕熱蘊(yùn)肺、寒濕郁肺、肺脾氣虛、濕邪郁肺、氣陰兩虛，這6種證候類型累計(jì)出現(xiàn)頻率為989次，占總體證候的57.1%。這一結(jié)果反映了新型冠狀病毒性肺炎發(fā)病初期主要以實(shí)證為主，少見虛癥。本研究依據(jù)這一常見證候結(jié)果，在治療方面，強(qiáng)調(diào)可宣肺、化濕、解毒、溫陽散寒等實(shí)則瀉其有余的原則，但也提示患者可能存在虛癥(氣陰兩虛)，需要“祛邪”的同時(shí)不忘“扶正”的指導(dǎo)原則。

3.5 新型冠狀病毒性肺炎證候要素的復(fù)雜性是關(guān)鍵

對規(guī)范后共得到病位類證候要素15種，其文獻(xiàn)的出現(xiàn)頻率為1 777次，其中主要以肺、脾、胃、衛(wèi)分、氣分、神(心、腦)為常見病位類證候要素(出現(xiàn)頻率>2%)，占總病位類證候要素的95.94%。新型冠狀病毒性肺炎作為嚴(yán)重的多器官衰竭疾病，文獻(xiàn)描述記載病位多在脾、大腸(腸腑)、胃、肺等臟腑，突出了主要病位，而肺與脾、胃的功能密切相關(guān)。病性類證候要素共有20種，共出現(xiàn)2 567次，其中出現(xiàn)頻率>2%的依次為濕(外邪)、閉(肺、心神、腦竅)、氣虛、毒(疫、熱、寒)、濕熱、郁、熱(外邪、風(fēng))、濕(內(nèi)生)、陰虛，占總病性類證候要素的81.65%。新型冠狀病毒性肺炎病情復(fù)雜，治療不及時(shí)在短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為危重癥，伴隨多臟器衰竭，故可見復(fù)雜的病性類證候要素，但總的說來，本病初期主要以濕、閉、毒、濕熱、郁、熱、濕等實(shí)邪為主，與證候類型分布特點(diǎn)一致，也符合臨床上新型冠狀病毒性肺炎初期多以實(shí)證為主的特點(diǎn)，但通過證候要素分析筆者也發(fā)現(xiàn)虛證(氣虛、陰虛)也貫穿疾病的整個(gè)病變過程，這一特點(diǎn)與證候分布特點(diǎn)相一致，治療應(yīng)在祛邪過程中注意補(bǔ)虛的原則。而研究結(jié)果中疫毒閉肺、濕熱蘊(yùn)肺、寒濕郁肺證等作為常見證候類型，與劉清泉教授等[25]對新型冠狀病毒性肺炎病機(jī)關(guān)鍵在于“濕毒阻肺”是相一致，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥早期治以“宣肺透邪，芳香化濁，清熱解毒”等法的中醫(yī)治則，但同時(shí)需要顧護(hù)“肺脾之氣和滋陰扶正”[26-27]。

3.6 文獻(xiàn)研究結(jié)果突出了“肺脾氣虛”的重要性

本研究中，筆者認(rèn)為“肺脾氣虛”是本病的一個(gè)重要問題，就是在新型冠狀病毒性肺炎的發(fā)生、發(fā)展過程中突出了肺-脾功能的重要性，如常見證候分布特點(diǎn)中肺脾氣虛證占了9.24%，排第4位；而病位類的證候要素分析中，“肺、脾、胃”位列前3位，突出了“肺、脾、胃”在疾病中的重要意義，而相應(yīng)的病性類為“氣虛”，故筆者認(rèn)為，在本病的病變過程中，肺的病變常伴隨脾胃的病變，脾胃功能的障礙又常常加重肺的病變，符合中醫(yī)對肺、脾等生理病理相互影響的特點(diǎn)“肺為貯痰之器，脾為生痰之源：脾應(yīng)運(yùn)化水濕，肺應(yīng)通調(diào)水道”，強(qiáng)調(diào)了治肺不忘健脾化濕。劉清泉等[24]結(jié)合自身對新型冠狀病毒性肺炎的治療經(jīng)驗(yàn)，還強(qiáng)調(diào)了治療過程中，重視使用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)的中藥，可達(dá)到清除余邪，扶助正氣，改善患者癥狀，有助于促進(jìn)肺部炎性反應(yīng)的吸收，減少粘連，促進(jìn)損傷臟器組織的徹底修復(fù)。

綜上所述，通過文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)家對疾病的病因病機(jī)的復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)不同，辨證角度也不盡相同，且文獻(xiàn)數(shù)量較少，文獻(xiàn)中也未體現(xiàn)對疾病的分層、分期或病情的輕、中、重進(jìn)行調(diào)查報(bào)道。此外，雖然盡量對文獻(xiàn)的證候名稱進(jìn)行規(guī)范，但因特殊證候類型，本研究也存在有些證后無法考證和規(guī)范等不足。而通過對本病常見證候、證候要素的分布特點(diǎn)的研究，既發(fā)現(xiàn)了證候紛繁復(fù)雜、命名不統(tǒng)一等問題，也挖掘了肺脾功能在疾病過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這一研究結(jié)果對新型冠狀病毒性肺炎今后的證候規(guī)范起到執(zhí)簡御繁的作用，有利于本病中醫(yī)診療指南的制定，也為科研、診療標(biāo)準(zhǔn)的推廣提供依據(jù)。