陳靜，李建娜

（中國(guó)人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院 骨科，山東 濰坊 261021）

0 引言

骨科患者的一些較為嚴(yán)重的病癥往往需要用手術(shù)的方式來進(jìn)行治療，從而排除病灶，實(shí)現(xiàn)修復(fù)，以最大限度地恢復(fù)患者的肢體功能。然而骨科大手術(shù)的實(shí)施之后，患者容易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓（DNT），這種并發(fā)癥的出現(xiàn)和患者下肢血液流通不暢有很大關(guān)系，一旦形成下肢深靜脈血栓，那么對(duì)于患者來說將造成很大的危害，嚴(yán)重的可能需要截肢、甚至?xí)捎谘撀涠l(fā)肺動(dòng)脈的栓塞，導(dǎo)致猝死[1-2]。因此，應(yīng)在骨科患者手術(shù)后加強(qiáng)對(duì)下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理。

1 下肢深靜脈血栓的形成

深靜脈血栓的形成是由于在深靜脈血管中出現(xiàn)了血液成分的不正常凝結(jié)，而這種凝結(jié)就使得血管出現(xiàn)阻塞、血流不暢，并且直接影響靜脈回流，由于這種病癥大都出現(xiàn)在下肢部位，因此要格外重視一些經(jīng)歷過大手術(shù)患者的下肢深靜脈血栓的預(yù)防。具體來看，下肢深靜脈血栓的形成原因主要是由于病后長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致下肢血流緩慢所形成的，另外，還有可能是因?yàn)槭中g(shù)后的創(chuàng)傷導(dǎo)致靜脈壁形成了損傷、感染引起，亦或是外科大手術(shù)后導(dǎo)致血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)[3-4]。尤其是像經(jīng)歷過胸部、腹部、顱腦、腫瘤、關(guān)節(jié)、下肢血管手術(shù)的患者極易形成下肢深靜脈血栓。

根據(jù)臨床癥狀的不同，下肢深靜脈血栓分為周圍型、中央型和混合型三種。周圍型下肢深靜脈血栓主要是在股靜脈和小腿深靜脈處形成血栓；中央型下肢深靜脈血栓主要是在股靜脈右側(cè)形成；而混合型下肢深靜脈血栓就更為嚴(yán)重，遍布整個(gè)下肢。

2 骨科手術(shù)患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防

當(dāng)前，骨科臨床上對(duì)于術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防方法主要有兩種，一是進(jìn)行藥物預(yù)防；二是采用機(jī)械物理方式進(jìn)行預(yù)防。

2.1 藥物預(yù)防。對(duì)于有較大的潛在下肢深靜脈血栓可能性的患者應(yīng)及早實(shí)施藥物預(yù)防，尤其是對(duì)可能需要臥床休養(yǎng)較久的患者來說，藥物預(yù)防有一定的必要性。

2.1.1 小劑量肝素或低分子量肝素注射：肝素具有明顯的抗凝效果，但是肝素有較大的副作用，比如可能引發(fā)創(chuàng)口出血、失血過多等，因此，在手術(shù)使用肝素的話必須盡可能減少計(jì)量，就我國(guó)的臨床治療來看，一般是術(shù)后每隔8-12小時(shí)為患者注射3000 U用量的肝素。低分子量肝素是從肝素中提取出來的，從一些國(guó)外研究中可知，低分子量肝素出血副作用小，因此在國(guó)外臨床中廣泛應(yīng)用。而且低分子量肝素的半衰期較肝素要長(zhǎng)一些，因此注射間隔可延長(zhǎng)為一天。

2.1.2 口服抗凝藥：口服抗凝藥也可避免形成深靜脈血栓，但是口服抗凝藥過量同樣具有出血的危險(xiǎn)性，因此需嚴(yán)格配比藥量。一般口服抗凝藥使用較多的是華法林，由于其藥效發(fā)揮時(shí)間在服用后3-4天，可在術(shù)前或者術(shù)后服用，而且術(shù)后血栓高發(fā)期也是在術(shù)后3-4天，因此，在時(shí)間上比較匹配。

2.1.3 口服抗血小板藥物：血小板堆積過多就容易引發(fā)凝血，因此，可采取必要的口服抗血小板藥物來進(jìn)行預(yù)防，一般是采用阿司匹林，但是阿司匹林只能針對(duì)血小板過多的患者，卻無(wú)法對(duì)抗凝血因子，總體來說抗下肢深靜脈血栓能力不及以上藥物。

2.2 機(jī)械物理方法預(yù)防

2.2.1 間歇性腿部充氣壓迫法：小腿肌肉的運(yùn)動(dòng)有助于靜脈血液的回流，因此，可以用充氣帶綁在患者的小腿部位，在患者臥床期間，通過充氣放氣的方式來給小腿肌肉施壓，以促進(jìn)下肢血液流速，從而預(yù)防血栓[5-6]。但是這種方式不能用在下肢缺血的病患身上。

2.2.2 階梯壓差性彈力襪：階梯壓差性彈力襪是穿在小腿到大腿處的彈力襪，這種彈力襪在不同腿部位置所給的壓力不同，因此可以加速下肢靜脈血液的回流，能夠起到一定的血栓預(yù)防作用，但同樣不能用在下肢缺血的病患身上。

3 骨科手術(shù)患者下肢深靜脈血栓的護(hù)理

3.1 翻身及按摩護(hù)理。作為護(hù)理人員，在對(duì)經(jīng)歷過骨科手術(shù)的患者應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)下肢深靜脈血栓的預(yù)防，在患者從手術(shù)室回病房后，可將患者下肢部分的病床進(jìn)行一定的上升，或者采用其他辦法讓患者下肢抬高30度左右。并每天定時(shí)為患者進(jìn)行翻身，同時(shí)為患者進(jìn)行腿部的按摩，以促進(jìn)患者靜脈血液的回流。另外，由于護(hù)理人員需要照顧較多病人，因此在按摩護(hù)理方面無(wú)法隨時(shí)陪在患者身邊，因此，護(hù)理人員還可以將正確的按摩手法教給患者的家屬，讓家屬時(shí)常給患者進(jìn)行下肢按摩。

3.2 鍛煉指導(dǎo)。對(duì)于需要長(zhǎng)期臥床的患者來說，護(hù)理人員可以指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的下肢鍛煉，比如腳趾運(yùn)動(dòng)、腳部運(yùn)動(dòng)等，對(duì)于手術(shù)位置不在下肢的患者或者是術(shù)后康復(fù)情況較好的患者，可以逐漸指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢的鍛煉。比如嘗試踢腿活動(dòng)、散步活動(dòng)等[7-8]。

3.3 加強(qiáng)對(duì)靜脈的保護(hù)。在患者打針穿刺時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)靜脈的保護(hù)，一是不要在下肢靜脈處進(jìn)行穿刺，二是不要頻繁在同一靜脈位置進(jìn)行穿刺。

3.4 嚴(yán)密觀察病情。由于患者在術(shù)后三四天是下肢深靜脈血栓并發(fā)癥的高發(fā)期，因此應(yīng)對(duì)患者術(shù)后幾天進(jìn)行嚴(yán)密觀察，主要是觀察患者下肢的顏色、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況等。注意詢問患者的下肢感覺，觀察下肢是否出現(xiàn)腫脹的情況等[9-10]。一旦出現(xiàn)血栓形成的可能性，要及時(shí)報(bào)備醫(yī)生，及時(shí)用藥或治療。

3.5 健康教育。作為護(hù)理人員有必要對(duì)患者及患者家屬進(jìn)行健康教育，要向他們講解下肢深靜脈血栓形成的原因和危害，提起患者及其家屬的重視[11-12]。注意提醒家屬幫助患者進(jìn)行好下肢保暖，避免受涼引發(fā)的下肢痙攣、血液淤積。

3.6 飲食護(hù)理。患者的飲食對(duì)于術(shù)后康復(fù)也很重要，對(duì)于患者來說，應(yīng)避免油膩、辛辣等刺激性的食物，而應(yīng)以清淡食物為主，多吃一些新鮮的蔬菜水果，從而促進(jìn)排便通暢，避免過度用力形成的腹壓影響下肢靜脈血液的回流[13]。

3.7 心理護(hù)理。護(hù)理人員要全面評(píng)估患者的心理特點(diǎn)，將每一位患者的實(shí)際心理狀態(tài)作為參考依據(jù)，為患者提供針對(duì)性的心理護(hù)理方案。護(hù)理工作人員要為患者詳細(xì)介紹有關(guān)形成下肢深靜脈血栓的知識(shí)，幫助患者樹立起治療的自信心，從而降低各種不良情緒。

3.8 用藥護(hù)理。遵照醫(yī)囑，手術(shù)之后第一天進(jìn)行皮下注射低分子肝素的常規(guī)劑量是一日一次，用藥時(shí)間為5-7天，用藥過程中，護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患者病情，引導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)，觀察患者大便與尿液顏色、皮膚和毛發(fā)變化情況、睡眠狀態(tài)、口腔是否出血的情況。充分告訴患者，盡可能的避免出現(xiàn)跌倒或者與他人形成碰撞，一旦出現(xiàn)意外要立即進(jìn)行檢查。

3.9 出院指導(dǎo)。骨科手術(shù)在手術(shù)之后的6周內(nèi)依然會(huì)存在著緩慢血流、靜脈扭曲的現(xiàn)象，這些是容易引起下肢深靜脈血栓的高危因素，從而可能進(jìn)一步發(fā)展成為繼發(fā)性淺靜脈曲張、靜脈血液倒流、小腿淤積性潰瘍等后遺癥，最后會(huì)造成殘疾。做好出院指導(dǎo)工作變得尤為關(guān)鍵。讓患者在飲食上保持低脂、高纖維素，多喝水，確保大便暢通。預(yù)防藥物改為口服，堅(jiān)持服用。堅(jiān)持鍛煉，對(duì)下肢皮膚的顏色、溫度，是否腫脹，疼痛進(jìn)行觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常要立刻到醫(yī)院進(jìn)行檢查。

4 結(jié)論

臨床上形成下肢深靜脈血栓的三大因素包含血液高凝狀態(tài)、血管壁產(chǎn)生損傷和血液淤滯，這屬于一種比較常見的術(shù)后并發(fā)癥。研究表明，老年手術(shù)患者在經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷與麻醉之后，體內(nèi)的抗凝血因子活性會(huì)下降，為了增強(qiáng)凝血因子活性，再加上手術(shù)之后長(zhǎng)時(shí)間臥床不起、制動(dòng)等多種因素的影響，非常容易產(chǎn)生下肢深靜脈血栓的現(xiàn)象。因此，此次研究為患者提供了具體的預(yù)防性護(hù)理方法，手術(shù)之前要開始穿上抗血栓彈力襪，一直到手術(shù)結(jié)束，目的是預(yù)防下肢靜脈擴(kuò)張淤血，加快患者的下肢靜脈血液循環(huán)。手術(shù)之后及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行足踝被動(dòng)屈伸的運(yùn)動(dòng)，按摩小腿部的腓腸肌以及比目魚肌，促使患者靜脈血回流，減少下肢靜脈血液瘀滯現(xiàn)象。

總之，骨科患者在經(jīng)歷手術(shù)之后，尤其是一些大手術(shù)之后，需要進(jìn)行臥床休息，可能出現(xiàn)凝血現(xiàn)象等，這樣容易形成下肢深靜脈血栓，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的嚴(yán)密觀察，采用藥物或者物理的方式來進(jìn)行預(yù)防，并加強(qiáng)護(hù)理工作。