支 娜，莫 倩，楊 碩＊＊，楊傳經(jīng)，周雪松，陳 浩，司元紅

（1. 貴州中醫(yī)藥大學(xué) 貴陽 550025；2. 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 貴陽 550001）

腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注出入的特殊部位，既是疾病的反應(yīng)點(diǎn)，又是針灸防治疾病的刺激點(diǎn)[1]；主要存在“靜息”和“敏化”兩種狀態(tài)，靜息態(tài)腧穴主要存在于人體健康狀態(tài)下，而敏化態(tài)腧穴則為疾病的反應(yīng)點(diǎn)。隨著疾病的發(fā)生和痊愈，靜息態(tài)和敏化態(tài)的腧穴之間可發(fā)生相互轉(zhuǎn)化，即隨著疾病的發(fā)生，腧穴由靜息狀態(tài)轉(zhuǎn)化為敏化狀態(tài)，而隨著疾病的好轉(zhuǎn)或康復(fù)，敏化態(tài)腧穴又會轉(zhuǎn)化為靜息態(tài)[2]。

腧穴敏化理論認(rèn)為，腧穴敏化的類型諸多，目前主要包括熱敏、力敏、壓敏和磁敏等，由于各型敏化態(tài)腧穴均具有對外界適宜的針灸刺激會產(chǎn)生“小刺激，大反應(yīng)”治療效果的臨床特點(diǎn)[3]。因此，準(zhǔn)確地判斷敏化態(tài)腧穴是指導(dǎo)針灸臨床選穴和提高針灸療效的關(guān)鍵。經(jīng)絡(luò)診察是臨床針灸醫(yī)師最常用的診療手段，其主要通過“循、按、捫、切”等基本操作手法，作用于人體來幫助醫(yī)師找尋病變部位，從而對疾病的治療具有重要的指導(dǎo)性作用。由于該法主要通過力敏效應(yīng)作用于人體，因此，應(yīng)用此法所確定的疾病反應(yīng)點(diǎn)即為患者在病理狀態(tài)下的力敏腧穴。

1 “依脈定腧”的來源及操作方法

從腧穴的形成與發(fā)展來看，主要經(jīng)歷了“以痛為腧”，“以絡(luò)為腧”和“以應(yīng)為腧”三個歷史階段[4]，本研究依據(jù)筆者自身多年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，臨床上有一部分患者在按照上述三種取穴方法進(jìn)行針灸取穴治療后，療效欠佳。本研究發(fā)現(xiàn)在對患者進(jìn)行臨床經(jīng)絡(luò)診察過程中，當(dāng)“循、按、捫、切”等操作手法刺激到人體某一具體部位時，會立即引起患者寸口氣口九道脈中病變經(jīng)脈的脈象發(fā)生改變，且該脈象的變化可隨刺激的停止而消失，繼續(xù)而重現(xiàn)。將之與《易經(jīng)》“寂然不動，感而遂通”的思想理念相結(jié)合，本課題組認(rèn)為敏化腧穴可作為病變經(jīng)脈的激發(fā)點(diǎn)，刺激該點(diǎn)對病變經(jīng)脈氣血的調(diào)節(jié)可發(fā)揮“四兩撥千斤”的治療作用。由于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是指導(dǎo)針灸治病的靈魂，是溝通人體臟腑、表里，調(diào)節(jié)全身氣血、陰陽的免疫和治愈系統(tǒng)。而寸口氣口九道脈是一種可以同時診察十二經(jīng)脈和奇經(jīng)八脈經(jīng)脈氣血病變，而不同于其他傳統(tǒng)脈法的古老脈法；該脈診法的要點(diǎn)是依據(jù)脈診過程中脈象的具體變化情況，判斷出十二經(jīng)脈和奇經(jīng)八脈所運(yùn)行氣血的盛衰變化情況及所屬的具體病變經(jīng)脈。盧喜學(xué)[5]教授認(rèn)為，該種脈診法建立于脈診和穴位觸診基礎(chǔ)之上，關(guān)注的是橈動脈周圍軟組織的異常變化。當(dāng)某條經(jīng)脈有病時，該經(jīng)脈會被激活，其對應(yīng)的脈道會顯現(xiàn)于寸口，故在寸口脈可觸摸到異常脈象。當(dāng)感受到寸口病變經(jīng)脈的異常脈象后，在本經(jīng)或他經(jīng)的相應(yīng)穴位會出現(xiàn)開穴反應(yīng)，所開之穴即是應(yīng)治療之穴。筆者有幸曾求學(xué)于盧老，后經(jīng)多年臨床實(shí)踐觀察，驗(yàn)證了寸口氣口九道脈脈診法的臨床實(shí)用性，進(jìn)一步明確了該脈法能切實(shí)有效地指導(dǎo)臨床治病。由于患者存在個體差異性，所患疾病種類及臨床表現(xiàn)具有特殊性，所以不同患者在不同疾病狀態(tài)下所表現(xiàn)出的敏化穴位各不相同。因此，為了能較準(zhǔn)確的找到敏化腧穴以較好的提高臨床療效；醫(yī)師在對患者進(jìn)行經(jīng)絡(luò)診察的同時，也對其進(jìn)行寸口氣口九道脈切診，從而依據(jù)指端下寸口病變經(jīng)脈脈象在經(jīng)絡(luò)診察前后發(fā)生的變化情況來確定針刺穴位，以取得較好的臨床療效。

2 臨床驗(yàn)案

2.1 頭痛案

陳某，男，56 歲，因“反復(fù)頭痛1 余年，復(fù)發(fā)加重3天”于2019 年5 月1 日就診。癥見：自覺頭脹痛而眩，兩側(cè)為重，心煩易怒，夜寐不寧，口苦面紅，伴兩側(cè)脅肋部脹痛，隨煩勞郁怒而加重，心情愉悅可緩解，舌紅苔黃，寸口氣口九道脈脈象提示寸口內(nèi)側(cè)面肝脈異常。經(jīng)絡(luò)診察：經(jīng)絡(luò)診察至患者雙下肢太沖、蠡溝、內(nèi)踝尖上8 寸等處時，寸口氣口九道脈內(nèi)側(cè)面肝脈脈象由弦疾繃緊變得柔和徐緩，當(dāng)診察至其他部位時，手下肝脈脈象又恢復(fù)弦疾繃緊狀態(tài)。辨證：頭痛?。ǜ侮柹峡鹤C）；治法：平肝潛陽息風(fēng)；治療：常規(guī)針刺雙側(cè)太沖、蠡溝、內(nèi)踝尖上8 寸等處，留針30 min，取針后，患者訴頭痛較前已減大半，再次切脈，肝脈較前柔和徐緩，每日1 次，連續(xù)治療3 次后，患者自覺神清氣爽，已無頭痛。

按語：《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肝足厥陰之脈……布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔。[1]”中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為“肝主疏泄，調(diào)暢情志”?！镀娼?jīng)八脈考校注·氣口九道脈》曰：“前部如內(nèi)者，足厥陰（肝）也?！盵6]依據(jù)病案中患者頭脹痛而眩，口苦面紅，心煩易怒，伴兩側(cè)脅肋部脹痛，隨煩勞郁怒而加重，心情愉悅可緩解，寸口氣口九道脈脈象提示寸口內(nèi)側(cè)面肝脈脈象為弦疾繃緊狀態(tài)等癥狀、體征可診斷該患者為肝陽上亢型頭痛病，且病變經(jīng)脈主要為肝脈?！毒霸廊珪ぱC》云：“人有陰陽，即為血?dú)?。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強(qiáng)。人生所賴，唯斯而已。”指出了氣血是維持人體生命活動的重要物質(zhì)，是機(jī)體“正氣存內(nèi)，邪不可干”的物質(zhì)基礎(chǔ)；而“邪之所湊，其氣必虛”，則表明了疾病的產(chǎn)生源于人體臟腑氣血失于調(diào)和，使得正不勝邪，故變生他病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疼痛的產(chǎn)生與經(jīng)脈氣血運(yùn)行障礙引起的“不通則痛”或“不榮則痛”關(guān)系密切[7]。因此，病案中患者頭痛的主要原因是肝經(jīng)氣血運(yùn)行失常導(dǎo)致腦竅失于濡養(yǎng)。太沖、蠡溝、內(nèi)踝尖上8寸等處均處于肝經(jīng)循行路線范圍內(nèi)，經(jīng)絡(luò)診察過程中刺激上述特定部位，會引起肝脈脈象發(fā)生變化，從而表明了刺激該特定部位可有效地調(diào)節(jié)肝脈氣血。因此，可判斷雙側(cè)太沖、蠡溝、內(nèi)踝尖上8寸等處為該患者在疾病狀態(tài)下的力敏腧穴，對其進(jìn)行針刺刺激可調(diào)節(jié)肝脈氣血變化，使得肝脈氣血平和、陰陽平衡，頭痛得減。

2.2 感冒案

王某，女，36 歲，因“肢節(jié)酸痛，伴鼻塞、流涕1 天”于2019年5月2日就診。癥見：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸痛，伴鼻塞、流涕，咽癢，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴，舌苔薄白而潤，寸口氣口九道脈脈象呈現(xiàn)陽維脈脈象。經(jīng)絡(luò)診察：當(dāng)經(jīng)絡(luò)診察至患者雙側(cè)外關(guān)、肩井、風(fēng)池和風(fēng)府、啞門等處時，可感知手下明顯的陽維脈脈象逐漸變得模糊不清，終至消失不見；當(dāng)診察至經(jīng)脈其他部位時，指端下陽維脈脈象又逐漸變得清晰明顯。辨證：感冒（風(fēng)寒束表證）；治法：散寒解表；治療：常規(guī)針刺啞門、風(fēng)府、和雙側(cè)外關(guān)、肩井、風(fēng)池等穴，留針30 min，取針后，患者肢節(jié)酸痛、鼻塞、流涕、惡寒等，每天1 次，連續(xù)治療3 次后，感冒癥狀基本消失。

按語：陽維脈“維絡(luò)諸陽”，《難經(jīng)·二十九難》曰：“陽維為病，苦寒熱。”且有學(xué)者解釋說：“衛(wèi)為陽主表，陽維受邪為病在表，故苦寒熱。[8]”《奇經(jīng)八脈考校注·氣口九道脈》曰：“前部如外者，足太陽（膀胱）也；后部如內(nèi)者，足少陰（腎）也；從少陰斜至太陽者，陽維也?！币罁?jù)該患者肢節(jié)酸痛、鼻塞、流涕、惡寒重、發(fā)熱輕、無汗、頭痛等寒邪束表的外感癥狀及寸口氣口九道脈提示的陽維脈象可判斷該患者病變經(jīng)脈為陽維脈，治療時當(dāng)以調(diào)理陽維脈氣血以散寒解表為法。通過經(jīng)絡(luò)診察可明確外關(guān)、肩井、風(fēng)池、啞門、風(fēng)府為患者在風(fēng)寒束表型感冒狀態(tài)下的敏化腧穴，其中外關(guān)穴為陽維脈的絡(luò)穴，刺之可調(diào)節(jié)陽維脈氣血虛實(shí)、盛衰變化；肩井是全身氣血的大關(guān)津，刺之可疏通全身氣血；風(fēng)池、風(fēng)府為臨床常用疏風(fēng)解表要穴，刺之可疏風(fēng)解表、散寒驅(qū)邪；啞門屬陽脈之海督脈之穴，刺之可扶正祛邪；因此，針刺上述腧穴可調(diào)理全身氣血，共奏散寒解表之功效。

2.3 濕疹案

李某，女，74 歲，因“雙手背反復(fù)出現(xiàn)丘疹伴瘙癢10余年，加重1 月”于2019 年3月20日就診。癥見：見密集丘疹，皮色稍紅，皮溫稍高，表面破潰伴有淡黃色液體流出，丘疹主要沿手背三焦經(jīng)、大腸經(jīng)、肺經(jīng)分布，瘙癢不適，常隨暴飲暴食加重，清淡及少量飲食而緩解，時感腹脹、腹瀉，納差，精神、睡眠欠佳，大便粘膩不爽，喜粘馬桶，不易沖凈，舌尖紅，苔厚稍黃膩，寸口氣口九道脈脈象提示肺脈、三焦脈、大腸脈、胃脈、心脈、沖脈、陰維脈等壅塞不暢，脾脈虛弱無力。經(jīng)絡(luò)診察：雙手背可見密集丘疹，皮色稍紅，皮溫稍高，表面破潰伴有淡黃色液體流出，丘疹主要沿手背三焦經(jīng)、大腸經(jīng)、肺經(jīng)分布；經(jīng)絡(luò)診察至雙側(cè)尺澤、外關(guān)、偏歷、天樞、大橫、內(nèi)關(guān)、足三里、陰陵泉、上巨虛、下巨虛、豐隆，中脘、巨闕等處時可明顯體會到指端下相關(guān)病理脈象逐漸向柔和平穩(wěn)的正常脈象轉(zhuǎn)變，停止對上述部位刺激后，指端下的病理脈象又變得清晰明顯。辨證：濕疹（脾虛濕盛證）；治法：健脾祛濕；治療：常規(guī)針刺雙側(cè)尺澤、外關(guān)、偏歷、天樞、大橫、內(nèi)關(guān)、足三里、陰陵泉、上巨虛、下巨虛、豐隆，中脘、巨闕，留針30 min，每日1 次，連續(xù)治療7 次后，手背丘疹較前明顯減少，皮色不紅，皮溫不高，表面干燥無滲液，患者自訴瘙癢、腹脹、腹瀉、納差較前顯著改善，睡眠及大便情況較前明顯好轉(zhuǎn)；舌尖稍紅，苔稍厚且黃膩，寸口氣口九道脈的病理脈象較前柔和通暢，連續(xù)針灸治療14 天后，手背破潰流液的丘疹已明顯干燥結(jié)痂，患者自訴已無瘙癢、腹脹、腹瀉、納差等癥，1 月后，電話隨訪，患者訴手背丘疹已痊愈，未曾復(fù)發(fā)、加重。

按語：臟腑陰陽氣血失調(diào)和脾胃運(yùn)化失常是濕疹發(fā)病的關(guān)鍵所在，其中，“濕”為主因，風(fēng)、濕、熱三邪相兼致病，清代《外科心法真驗(yàn)指掌·作癢論篇》說：“因氣血足者，能助育新肉皮膚，暢生易長，充而養(yǎng)之之故，是美疾也；”[9]指出臟腑氣血虛弱是濕疹反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈的原因之一。清代《瘍醫(yī)大全·斑疹門》記載:“胃與大腸之風(fēng)熱亢盛已極，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，怫郁于皮毛腠理之間，輕則為疹?！盵10]清代《外科選要》曰：“榮氣者，胃氣也，運(yùn)氣也。榮氣為本，本逆不行，為濕氣所壞而為瘡瘍也。膏粱之變，亦是言厚味過度，而使榮氣逆氣，凝于經(jīng)絡(luò)為瘡瘍也。”[11]案例中該患者暴飲暴食，致食阻中焦，水濕停聚，三焦不通，終致水液代謝失常。食濕停胃，蘊(yùn)而化熱，濕熱怫郁于皮毛腠理，變生濕疹。飲食失節(jié)，傷及脾胃，脾胃受損，氣血生化乏源，故見“血?！笨仗摚瑳_脈氣血不足。《難經(jīng)·二十八難》曰：“陰維維于陰……陰維為病苦心痛。”心為陽而“部于表”，瘡者，營血運(yùn)行失調(diào)，壅滯逆亂，瘀而化熱所致也，故《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！盵12]同時，濕疹的發(fā)生還與肺主“皮毛”的功能失常相關(guān)。由于手足三陰經(jīng)及任、沖、胃、陰維脈及陰蹺脈均交匯于腹部，因此，飲食停聚中焦也會影響手足三陰經(jīng)及任、沖、胃、陰維脈、陰蹺脈氣血的正常運(yùn)行，故可感知到該濕疹患者寸口氣口九道脈中肺脈、三焦脈、大腸脈、胃脈、心脈、沖脈、陰維脈及脾脈、胃脈的病理脈象；由于全身經(jīng)脈氣血的運(yùn)行如環(huán)無端，因此，針刺與寸口氣口九道脈脈象相對應(yīng)的敏化腧穴可調(diào)節(jié)奇經(jīng)八脈及十二經(jīng)脈氣血的運(yùn)行，從而使得氣血調(diào)和、三焦得疏、濕疹得愈。

3 討論

寸口氣口九道脈是一種源于《脈經(jīng)》的古老脈法，《氣口九道脈》曰：“氣口之中，陰陽交會，中有五部；前后、左右，各有所主；上下、中央，分為九道，診之則知病邪所在也。”李瀕湖曰：“氣口一脈，分為九道，總統(tǒng)十二經(jīng)并奇經(jīng)八脈；各出診法，乃岐伯秘授皇帝之訣也?！北怡o推之，獨(dú)取寸口以決死生，蓋氣口為百脈流注朝會之始故也。因此，通過切診寸口氣口九道脈可初步判斷十二經(jīng)脈及奇經(jīng)八脈的氣血盛衰情況，從而找到病變經(jīng)脈。

十二經(jīng)脈及奇經(jīng)八脈在寸口的具體分布如下：“前部如外者，足太陽（膀胱）也；中部如外者，足陽明（胃）也；后部如外者，足少陽（膽）也；前部如內(nèi)者，足厥陰（肝）也；中部如內(nèi)者，足太陰（脾）也；后部如內(nèi)者，足少陰（腎）也；前部中央直者，手少陰（心、手太陽小腸）也；中部中央直中者，手（厥陰）心主也；后部中央直者，手太陰（肺、手陽明）也；前部橫于寸口丸丸者，任脈也；三部俱浮，直上直下者，督脈也；三部俱牢，直上直下者，沖脈也；前部左右彈者，陽蹺也；中部左右彈者，帶脈也；后部左右彈者，陰蹺也；從少陰斜至太陽者，陽維也；從少陽斜至厥陰者，陰維也?！苯?jīng)絡(luò)診療系統(tǒng)認(rèn)為，疾病的產(chǎn)生與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的氣血運(yùn)行失常密切相關(guān)，其中《奇經(jīng)八脈考》記錄：“其流溢之氣，入于奇經(jīng)，轉(zhuǎn)相灌溉，內(nèi)溫藏府，外濡腠理。奇經(jīng)凡八脈，不拘制于十二正經(jīng)，無表里配合，故謂之奇。蓋正經(jīng)猶夫溝渠，奇經(jīng)猶夫湖澤；正經(jīng)之脈隆盛，則溢于奇經(jīng)?！币虼?，奇經(jīng)八脈對十二經(jīng)脈氣血具有蓄積和滲灌的調(diào)節(jié)作用，而十二經(jīng)脈對奇經(jīng)八脈也具有補(bǔ)充和調(diào)節(jié)作用，所以，按照“依脈定腧”取穴法進(jìn)行針刺治療可同時調(diào)節(jié)全身十二經(jīng)脈及奇經(jīng)八脈的氣血盛衰變化，可使全身經(jīng)脈氣血平和、陰陽平衡。

腧穴能輸注臟腑經(jīng)絡(luò)氣血、加強(qiáng)表里臟腑聯(lián)系，既是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血轉(zhuǎn)輸出入體表的特殊部位，又是針刺治療中反映病癥、防治疾病的關(guān)鍵部位?！端貑枴飧摗贩Q經(jīng)穴為“脈氣所發(fā)”，故刺激相應(yīng)病變經(jīng)脈在疾病狀態(tài)下的敏化腧穴可調(diào)節(jié)病變經(jīng)脈的氣血虛實(shí)、盛衰變化；而該刺激產(chǎn)生的調(diào)節(jié)作用可通過寸口氣口九道脈的脈象變化情況來進(jìn)行判斷。因此，本課題組認(rèn)為經(jīng)絡(luò)診察過程中致使寸口氣口九道脈脈象發(fā)生變化的診察部位為患者在生病狀態(tài)下的敏化腧穴，是治愈疾病，提高針刺療效的關(guān)鍵所在。

《易經(jīng)》記載：“寂然不動，感而遂通?！逼湓馐侵戈P(guān)注某事物,誠到一定程度,就能具備感知事物的能力。由于在理論方面，中醫(yī)源于《易經(jīng)》，醫(yī)易密切相關(guān)，因此，本研究認(rèn)為該思想理念同樣適用于臨床針灸治病，其主要包括兩層含義：①專注。由于寸口氣口九道脈綜合了十二經(jīng)脈并奇經(jīng)八脈的所有脈象，且各種脈象特點(diǎn)萬千、差別甚大，故脈診時脈象較為復(fù)雜多變，稍不留神，就很難體會到指端下脈象的改變，無法辨別出病變經(jīng)脈而導(dǎo)致選穴錯誤，從而使得針刺療效大打折扣。故在對患者進(jìn)行寸口氣口九道脈脈診的過程中，診脈者只有做到專注、用心，才可清楚明了的感受到指端下脈象的具體變化，進(jìn)而才能選準(zhǔn)治療穴位。②“感在腧穴，通在經(jīng)脈氣血”。經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是運(yùn)行全身氣血的調(diào)節(jié)和感應(yīng)系統(tǒng)，而敏化腧穴則是開啟該系統(tǒng)的開關(guān)。從而，不論以何種方式打開該經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的腧穴開關(guān)，均可激活經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)以發(fā)揮調(diào)理經(jīng)脈氣血的作用。由于寸口氣口九道脈可感知十二經(jīng)脈及奇經(jīng)八脈的氣血變化，且在臨床經(jīng)絡(luò)診察過程中，當(dāng)“循、按、捫、切”等操作手法刺激到人體疾病狀態(tài)下的敏化穴位時，可立即激活經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)全身氣血；而腧穴對經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)氣血的該種調(diào)節(jié)作用也會即刻通過寸口氣口九道脈中病變經(jīng)脈的脈象變化而表現(xiàn)出來，即“感在腧穴，通在經(jīng)脈氣血”，進(jìn)而發(fā)揮治病作用。

當(dāng)前，本研究已把上述對“寂然不動，感而遂通”的理解與思考通過“依脈定腧”的取穴方式應(yīng)用到臨床針灸治病當(dāng)中，已取得了顯著療效，證實(shí)了“依脈定腧”取穴法的臨床真實(shí)性和可靠性。同時，也證實(shí)了在經(jīng)絡(luò)診察過程中，力敏腧穴除了具有既往在按壓后會引起疼痛加劇、緩解，可觸及到皮下結(jié)節(jié)或局部有酸麻脹感等臨床特征外，還具有使寸口氣口九道脈中病變經(jīng)脈脈象發(fā)生改變的作用特點(diǎn)。據(jù)本課題組多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，對部分患者具有按壓后疼痛加劇、緩解、可觸及到皮下結(jié)節(jié)或局部有酸麻脹感的部位進(jìn)行針刺治療后，治病療效并不理想；而以經(jīng)絡(luò)診察過程中能引起脈象變化的敏化腧穴為主進(jìn)行針刺治療后，患者不適癥狀往往能得到明顯改善。這在一定程度上表明了“依脈定腧”取穴法比“以痛為腧”“以絡(luò)為腧”和“以應(yīng)為腧”等取穴方法在取穴的適用性上更具優(yōu)勢，其可作為一種新的取穴方法來豐富針灸治病的診療系統(tǒng)，值得臨床進(jìn)一步研究探討并加以應(yīng)用。