秦楚峰，王朝軍，紀(jì)云西

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)博士研究生(杭州 310053)；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)碩士研究生 (杭州 310000)；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院(杭州 310053)

夜尿癥是指患者夜間因尿意醒來排尿1次及1次以上。而夜尿增多(Noctuinal urinr，NP)是指晚上睡眠中尿量產(chǎn)生過多而24 h總尿量在正常范圍。國際尿控協(xié)會(huì)認(rèn)為夜間多尿指數(shù)(夜間尿量/24小時(shí)總尿量)>33%且24 h尿量正常，即可稱為夜尿增多[1]。夜尿是當(dāng)今社會(huì)上困擾廣大患者群體的痼疾，不僅會(huì)影響到患者的睡眠質(zhì)量和晝?nèi)盏木駹顟B(tài)，降低其生活質(zhì)量[2]，還有研究表明夜尿多往往會(huì)增加老年人跌倒和發(fā)生心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，其中四分之一的老人跌倒發(fā)生在夜間，且有多于四分之一的老人跌倒時(shí)都是在去往廁所的途中[3-6]。還有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，夜尿癥患者更易罹患抑郁癥，且夜尿次數(shù)越多，發(fā)病率越高[7-8]。一項(xiàng)在我國國內(nèi)的針對(duì)老年人夜尿增多的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，70歲以上的老年人患夜尿癥的概率高達(dá)48.9%，且患病率隨著年齡的增長而升高[9]。在臨床工作中，通過問診可以發(fā)現(xiàn)許多老年患者晝?nèi)张拍虿欢啵欢坏揭归g尿的頻次和量就會(huì)增多，尿色清白無痛感，常伴睡眠欠佳、形寒肢冷、腰酸腿軟等癥，且秋冬季較春夏季嚴(yán)重[10]。追溯其本源乃老年人素體精血陽氣虧虛，加之晝?nèi)贞枤馍l(fā)在外，致腎中陽氣更虧，無法蒸騰氣化水液以進(jìn)行正常的輸布代謝；而當(dāng)夜間陽氣逐漸回歸本位，腎陽相對(duì)得充，津液才開始通過陽氣的溫煦和推動(dòng)作用化為尿液排出體外。故在治法上扶陽化氣乃治療該病的根本大法。

1 對(duì)于老年夜尿增多癥本質(zhì)的思考

老年夜尿增多癥，一般認(rèn)為是夜間腎陽虛衰，膀胱氣化不利而致夜尿增多。這本身就與“膀胱者，州都之官，氣化則能出焉”相矛盾，因?yàn)榘螂字畾饣１厝辉从谀I陽充盛、命門火旺，所以才有津液蒸騰氣化、小便則出。

很多老年夜尿增多癥患者，晝?nèi)招”惴瓷伲欢归g則夜尿增多。如此推理，必然會(huì)推出以下結(jié)論：其一，老年人晝?nèi)漳I陽虛衰、命門火衰，膀胱氣化不利，但小便難出，故晝?nèi)辗炊”爿^常人減少；但一到夜里，仍是腎陽虛衰、命門火衰，膀胱氣化不利，反而變?yōu)橐鼓蛟龆?！豈不矛盾哉！其二，老年人晝?nèi)漳I陽不衰、命門火旺，膀胱氣化正常，必然小便正常，而非晝?nèi)辗炊”爿^常人減少；但一到夜里，立即變?yōu)槟I陽虛衰、命門火衰，膀胱氣化不利，夜尿增多！豈不矛盾哉！但本質(zhì)上，腎陽不衰，命門火旺，自當(dāng)膀胱氣化正常；膀胱氣化正常，自然小便正常，當(dāng)和年輕人一樣，晝?nèi)招”阏＃》巧俣唷?/p>

因此，筆者將通過陽氣之于人體的作用、陽氣在人體中的晝夜運(yùn)行規(guī)律以及人體陰陽的本體結(jié)構(gòu)來對(duì)老年夜尿增多癥試作論述。

2 重陽思想探源

2.1 古人的陽主陰從觀 自古以來，不論是陰陽起源的樸素唯物辯證法，還是后來逐漸發(fā)展到的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，古人都認(rèn)為陽占據(jù)著主導(dǎo)地位而陰為從屬。陽主陰從的思想始于《周易》，其中的乾、坤分別代表陰、陽。然《周易》雖強(qiáng)調(diào)陽主陰從，但也并不是指陽剛之性無所限制，而是貴在得位[11]。我們應(yīng)在把握陽氣主導(dǎo)地位的基礎(chǔ)之上正確理解陰陽的消長平衡之道。將陽氣比作紅日以表達(dá)其對(duì)于生命的重要性。明末張景岳在《類經(jīng)附翼·大寶論》中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽”。

2.2 人體陰陽的本體結(jié)構(gòu) 內(nèi)陽外陰的思想可追溯至很早的經(jīng)典。如《老子》曰：“萬物負(fù)陰而抱陽，沖氣以為和”，而現(xiàn)代，唐農(nóng)教授[12]對(duì)人體的內(nèi)陽外陰本體結(jié)構(gòu)也有著極為深刻的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為在《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“陰在內(nèi)陽之守也，陽在外陰之使也”以及《素問·生氣通天論》中“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也”的論述，更多體現(xiàn)的是陰陽的功能性以及后天的走向，是一種“用”的狀態(tài)。泰否二卦為六十四別卦，均由八卦中的乾卦和坤卦構(gòu)成。乾卦()屬陽，主動(dòng)主升，向上向外；坤卦()屬陰，主靜主降，向下向內(nèi)。泰卦()上坤下乾，即陰在上陽在下，而陰主降陽主升，故陰陽呈逐漸交感的狀態(tài)，是一種內(nèi)陽外陰的結(jié)構(gòu)；否卦()上乾下坤，即陽在上陰在下，而陽主升陰主降，故陰陽呈逐漸離決的狀態(tài)，是一種內(nèi)陰外陽的結(jié)構(gòu)。由此可知，若想陽氣“用”在外時(shí)而內(nèi)不虛，從根本上就是要使陽氣充盛而得以內(nèi)外兼顧。

3 尿?yàn)樗褐?，氣化是其排泄正常的關(guān)鍵

膀胱為貯藏津液的臟腑，《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！贝藭r(shí)膀胱中的津液通過腎的氣化功能分為清濁兩部分，其中一部分再次上升到肺并輸布至全身，另一部分則轉(zhuǎn)化成尿液最后排出體外。三焦則是津液輸布排泄的主要通道，說明尿液是津液排泄的主要形式，而氣對(duì)于尿液的形成與排出有著重要作用。尿液是津液代謝所產(chǎn)生的糟粕。津液雖分陰陽，而尿液性質(zhì)偏于穩(wěn)定，流動(dòng)性不強(qiáng)，故總屬于陰液范疇，其需要陽氣的溫煦和推動(dòng)才得以流通，而當(dāng)氣的功能失常時(shí)，則使得氣機(jī)不能正常運(yùn)行，水液的代謝與向全身的布散也會(huì)出現(xiàn)停滯，久而久之則水液聚留成積[13]。胃為津液化生之源，三焦為津液輸布代謝之通路，而腎的蒸騰氣化功能則可以說是調(diào)控著整個(gè)津液代謝系統(tǒng)，《素問·逆調(diào)論》云：“腎者水臟，主津液?！蹦I主水，藏精，精乃構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，而當(dāng)腎精腎陽不足、氣化功能失常時(shí)，既可因關(guān)門不利，水液累積而導(dǎo)致水腫、尿少；又可因氣不化水導(dǎo)致小便清長以及尿量增多。故腎中精氣貫穿于氣化的始終，為氣化之根，對(duì)于尿液的正常排泄起著極為重要的調(diào)節(jié)作用。

4 夜尿增多的根本病機(jī)是腎陽虧虛

腎藏精，精乃人身中最為精華的物質(zhì)，而精能化生陽氣?！端貑枴吩唬骸胺蚓?，身之本也”。老年人多有一定程度上的精血陽氣虧虛，這是符合于人體生理的正常情況，加之或煩勞太過、或飲食不節(jié)、或情志不遂、或久病體虛皆可致使精氣更虧。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分薪沂尽翱仓幸魂柲巳松砹⒚??？矠樗?，屬陰，血也，真陽寓于其中，而?dāng)其精血虧損之時(shí)，不能藏納陽氣?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤捌降┤藲馍?，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”，可知晝?nèi)贞枤馍l(fā)而主外，而夜晚潛藏而主內(nèi)。平人的精血陽氣相對(duì)充盛，晝?nèi)贞枤庵魉倔w表同時(shí)內(nèi)不至虛，故腎的氣化功能正常而尿液排泄正常；但老年人本就精血陽氣偏虧，晝?nèi)贞枤舛嘣谕舛鴥?nèi)更虛，腎沒有足夠的陽氣來行使正常的蒸騰氣化功能，以致晝?nèi)账轰罅舳倌颍搅艘归g部分陽氣回歸本位，腎中陽氣相對(duì)得充，便開始行使職能，將晝?nèi)账罅舻乃和ㄟ^氣化轉(zhuǎn)換為尿液并排出體外。當(dāng)然，老年人陽入陰的過程中也多有障礙，或氣滯、或濕阻、或少陽樞機(jī)開闔不利、或陽升太過、或精虧不能藏納陽氣。陽入于陰則寐，故老年在夜尿多的同時(shí)也常會(huì)有睡眠障礙，并且兩者相互作用，嚴(yán)重影響到了患者的生活狀態(tài)。綜上所述，夜尿增多的根本病機(jī)是精血、陽氣虧虛而腎的氣化功能失常。

5 扶陽化氣是治療夜尿增多的根本大法

腎陽虧虛致氣化失司，氣機(jī)遇阻，濕邪內(nèi)生，因此造成氣血津液流動(dòng)輸布不暢；而此日久又會(huì)損傷臟腑，久必及腎。臟腑乃氣化之基，而腎藏五臟之精，為氣化之本，故從本論治當(dāng)扶陽以助氣化。許多老年患者在在夜尿增多的同時(shí)常伴有腰膝酸軟、形寒肢冷，此皆為腎陽虧虛的表現(xiàn)。欽安盧氏提出“病在陽者扶陽益陰”的治療大法和“人身立命在于以火立極，治病立法在于以火消陰”[14]的基本立論。王冰在論述虛寒性疾病時(shí)也提出“益火之源，以消陰翳”，其根本皆在于扶陽溫陽。同時(shí)，“病在陰者用陽化陰”，精血雖為陰液，但其非陽氣而不得以化，故補(bǔ)足陽氣，佐以適量血肉有情之品乃陽生陰長，治療精虧的根本之法。在扶助腎陽的同時(shí)也要顧護(hù)后天之本脾胃，其屬土，而土為萬物之母，運(yùn)中土可溉四維，先天之腎陽皆靠脾胃所化精微物質(zhì)充養(yǎng)。脾胃健，胃納旺，同時(shí)中焦氣機(jī)調(diào)暢，則腎陽自然得充。臨床用藥法則上先以桂枝通陽開表，祛寒散邪，使上中二焦氣血調(diào)暢；烏藥、丁香、益智仁、金櫻子、芡實(shí)、五味子、山萸肉、桑螵蛸等品溫下焦、補(bǔ)腎陽、固澀小便；再佐淫羊藿、砂仁納五臟之氣歸腎。胃納欠佳加焦山楂、炒麥芽；寐差多夢(mèng)加石菖蒲、遠(yuǎn)志；腰膝酸軟加杜仲、牛膝、菟絲子。倪海廈前輩在診治此病時(shí)還發(fā)現(xiàn)細(xì)辛對(duì)于夜尿增多有良好的療效。此時(shí)機(jī)體的氣化功能趨于正常，晝?nèi)贞枤怆m多生發(fā)在外而腎中尚有足夠陽氣行使蒸騰氣化之能，并推動(dòng)尿液排出體外，自然津液通達(dá)，夜尿減少。

6 驗(yàn)案舉隅

王某，女，73歲，已婚，于2018年9月27日初診。主訴：神疲乏力，夜尿增多已五年余?，F(xiàn)病史：神疲乏力，夜尿4～5次，白天尿少，下肢微腫，怕冷，惡風(fēng)，易感冒，夜寐差，納差，情志不暢，胃痛，頭暈氣短，時(shí)心慌汗出手抖，聽力下降，視物不清，口臭，腰痛，以右側(cè)為甚，有低血糖反應(yīng)，大便干，4～5 d一行。舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：①疲勞綜合征；②夜尿增多癥；③糖尿??；中醫(yī)診斷：①虛勞(脾腎陽虛)；②便秘(陽虛秘)；③不寐(心腎不交)。法當(dāng)先通陽開表，再健脾益氣，補(bǔ)腎填精。處方：桂枝、當(dāng)歸、牛膝、豬苓、厚樸、薤白、川芎、石菖蒲各10 g，生白術(shù)、生龍骨、生牡蠣各30 g，海螵蛸、六神曲、茯神、蓯蓉、柏子仁、酸棗仁、火麻仁各15 g，陽春砂6 g，大黃5 g，細(xì)辛3 g， 14劑(顆粒劑)，水沖服，日一劑，早晚分服。

2018年10月11日復(fù)診：患者自訴服藥后癥狀顯著好轉(zhuǎn)，心情較前舒暢，現(xiàn)大便較通暢，1～2 d一行，納寐改善，胃痛、心慌緩解，下肢水腫已消，夜尿仍有3～4次。舌淡紅苔薄，膩苔已去，脈滑軟?？芍颊叽藭r(shí)陽氣得通，濕氣已去，納寐及大便已調(diào)，遂改方為：生白術(shù)20 g，茯苓、益智仁、金櫻子、菟絲子、萸肉、炒麥芽各15 g，桂枝、石菖蒲、佩蘭、牛膝、烏藥、當(dāng)歸、桑螵蛸、淫羊藿各10 g，丁香、砂仁各6 g， 14劑(顆粒劑)，水沖服，日一劑，早晚分服。

2018年10月25日三診：患者訴夜尿明顯減少，每日1～2次，大便1～2 d一行，稍干，眼蒙，納寐可，時(shí)腰酸，疲乏，遂去佩蘭，加仙鶴草、枸杞子各15 g，杜仲、續(xù)斷各10 g，續(xù)服14 d。

2018年11月8日四診：患者精神可，納寐可，二便調(diào)，自訴已無明顯不適，要求續(xù)服上方14劑。

按：患者神疲乏力、夜尿頻多來診，伴有失眠，便秘等癥，且有糖尿病病史。再查其舌脈可知，神疲乏力日久乃脾腎陽虛，精血不足，失眠與夜尿兩者相互影響，且久之也會(huì)影響患者的心情，精血虧虛，陽氣不通，推動(dòng)無力則便秘。故在治療上當(dāng)有的放矢，先調(diào)節(jié)患者的睡眠，開通上中二焦，使陽氣得通，肝氣得舒，則患者自然大便通暢，情志舒暢。初診方中桂枝、石菖蒲通陽開表；生白術(shù)健脾燥濕，益氣通便，與桂枝相合化氣燥土，泄?jié)裥?；薤白、川芎通陽理氣，開郁行血；厚樸、砂仁化濕行氣，使土得暖則運(yùn)化可行；龍骨、牡蠣生用主要取其潛陽安神之意；酸棗仁、柏子仁安神潤腸；火麻仁、當(dāng)歸、牛膝、蓯蓉合用既可補(bǔ)腎養(yǎng)血，又有潤腸通便之效，其中少佐5 g大黃為引，使大便更易通暢；豬苓利水消腫；再添六神曲、海螵蛸兼顧中州，調(diào)其胃納。復(fù)診時(shí)知患者陽氣得通，納寐已調(diào)，便主要針對(duì)其夜尿，使用金櫻子、益智仁、烏藥、丁香、桑螵蛸、萸肉、菟絲子等品溫下焦，固小便；并用淫羊藿、砂仁納氣歸腎。三診時(shí)患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，夜尿減少，而尚有疲乏、腰痛、眼蒙等癥，究其本仍乃精血虧虛之故，因此加杜仲、續(xù)斷補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨；仙鶴草、淫羊藿同用是為取三仙湯之意治其勞傷；再加枸杞子滋補(bǔ)肝腎、益精明目。而當(dāng)患者陽氣通暢，脾腎得養(yǎng)時(shí)，自然心腎交而睡眠可，脾胃運(yùn)而納食佳，氣血通則大便暢，腎陽充則夜尿除。