李國偉，李文霞，仝允輝，王樂樂

(1.河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院脊柱一科，河南洛陽，471000；2.洛陽市欒川縣人民醫(yī)院骨科，河南洛陽，471500)

日間手術(shù)在歐美等發(fā)達(dá)國家應(yīng)用較為廣泛，患者可實(shí)現(xiàn)當(dāng)日入院、當(dāng)日手術(shù)、當(dāng)日出院的手術(shù)流程極大優(yōu)化，國外研究已證實(shí)日間手術(shù)是一項(xiàng)安全、高效的外科治療方案，不僅有助于手術(shù)床位的快速輪轉(zhuǎn)，也降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用[1]。目前，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)的日間手術(shù)在我國部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已有開展，但相關(guān)臨床報道較少。為此，本研究回顧性分析本院于2018年3月-2019年3月接受PELD手術(shù)(日間手術(shù)模式45例，常規(guī)住院模式58例)的腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)患者臨床資料，對比這兩種模式下PELD手術(shù)的療效、安全性和醫(yī)療費(fèi)用情況，以探討PELD日間手術(shù)的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2018年3月-2019年3月行PELD手術(shù)的LDH患者共103例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線、CT和MRI檢查證實(shí)為L4-5或L5-S1單節(jié)段LDH，且伴有相吻合的癥狀和體征；(2)已接受過6周以上的正規(guī)保守治療，但癥狀無明顯改善或有加重；(3)患者術(shù)前凝血功能無異常，無嚴(yán)重的內(nèi)科疾病等手術(shù)禁忌癥；(4)術(shù)后有1年以上的隨訪記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)突出節(jié)段存在不穩(wěn)或滑脫；(2)突出節(jié)段有椎間孔狹窄，L5-S1節(jié)段突出并伴髂嵴過高或L5橫突肥大、小關(guān)節(jié)增生等異常；(3)既往有突出節(jié)段的腰椎手術(shù)史，或局部有腫瘤、椎間隙感染者。依照PELD手術(shù)模式將103例分為兩組：日間手術(shù)組45例，常規(guī)住院組58例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)住院組：患者住院后，按常規(guī)流程完成各項(xiàng)檢查、健康宣教等術(shù)前準(zhǔn)備；日間手術(shù)組：上述術(shù)前準(zhǔn)備均在門診完成，而后在日間手術(shù)中心登記預(yù)約住院及手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)操作

兩組患者手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)生采用Joimax內(nèi)窺鏡系統(tǒng)開展PELD手術(shù)，均取俯臥位。對術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾后，經(jīng)C臂X線透視做體表標(biāo)記，而后在局部麻醉后，自側(cè)后方穿刺進(jìn)針(對L4-5節(jié)段選擇棘突中線旁開距離10 cm左右，L5-S1節(jié)段選擇12 cm左右，具體根據(jù)患者體型進(jìn)行調(diào)整。如果體型偏瘦，則依據(jù)穿刺角度和設(shè)定的靶點(diǎn)位置、適當(dāng)減少旁開距離)。在X線透視下，穿刺針尖抵達(dá)椎體上關(guān)節(jié)突、繼續(xù)穿刺進(jìn)入椎間盤內(nèi)(圖1a-圖1b)，做髓核染色，置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，以導(dǎo)絲為中心作皮膚切口0.8 cm左右，逐級置入擴(kuò)張導(dǎo)管，置入微型環(huán)鉆做椎間孔成形，而后建立工作通道(圖1c-圖1d)，連接內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。沿工作通道置入微型鉗，摘除突出的髓核組織，調(diào)整工作通道的角度、仔細(xì)探查有無髓核殘留。見神經(jīng)根與硬膜囊恢復(fù)自然搏動，患者訴下肢根性癥狀明顯減輕，以射頻消融做術(shù)野止血和纖維環(huán)皺縮成形，手術(shù)完成后縫合切口。

圖1 PELD術(shù)中穿刺進(jìn)針和置入工作通道

1.2.3 術(shù)后處理

日間手術(shù)組患者術(shù)后觀察2-3 h，確認(rèn)其生命體征平穩(wěn)、無嚴(yán)重并發(fā)癥后即可當(dāng)日出院；常規(guī)住院組術(shù)后予以常規(guī)住院觀察用藥和護(hù)理，住院時間為2-5 d。所有患者術(shù)后均佩戴腰圍1個月左右，注意避免彎腰負(fù)重、久坐和劇烈活動。

1.3 觀察指標(biāo)

對所有患者術(shù)后3個月和1年時，以電話隨訪和門診隨訪的形式完成以下指標(biāo)觀察：(1)采用Oswestry功能障礙指數(shù)評估腰椎功能；(2)采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行腰痛和下肢痛評估；(3)在術(shù)后1年，采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)作總體療效評估;(4)此外，對兩組患者手術(shù)時間、住院時間、醫(yī)療費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件包做數(shù)據(jù)處理，其中定量資料(年齡、VAS評分、ODI指數(shù)、住院時間、醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)時間等)進(jìn)行正態(tài)性分析，均符合正態(tài)分布，采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用重復(fù)測量方差分析；定性資料(性別、手術(shù)節(jié)段分布、療效優(yōu)良率)采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組資料比較

如表1所示：兩組患者的性別、年齡和手術(shù)節(jié)段等基線資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者的手術(shù)時間無明顯差異(P>0.05)，但日間手術(shù)組的住院時間顯著短于常規(guī)住院組、醫(yī)療費(fèi)用明顯少于常規(guī)住院組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者均順利完成PELD手術(shù)，無中途轉(zhuǎn)行開放手術(shù)者，術(shù)后均未出現(xiàn)腦脊液漏、椎間隙感染和神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，故日間手術(shù)組無一例患者因上述并發(fā)癥而延遲出院。其中日間手術(shù)組有2例、常規(guī)住院組1例術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)下肢感覺障礙，均經(jīng)口服甲鈷胺、臥床休息2-4周后明顯緩解。

表1 兩組PELD手術(shù)患者的總體資料比較

2.2 兩組療效比較

兩組患者術(shù)前和術(shù)后當(dāng)天、隨訪期間的腰痛、下肢痛VAS評分比較，見表2：與術(shù)前相比，兩組術(shù)后當(dāng)天、3個月和1年的下肢痛VAS評分，以及術(shù)后3個月、1年的腰痛VAS評分均顯著降低(P<0.05)；兩組之間比較，無論術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后3個月和術(shù)后1年，腰痛、下肢痛VAS評分均無顯著性差異(P>0.05)。

表2 兩組PELD手術(shù)患者的腰痛和下肢痛VAS評分比較(分)

兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個月、術(shù)后1年的ODI指數(shù)比較，見表3：與術(shù)前相比，患者術(shù)后3個月、1年的ODI指數(shù)均顯著改善(P<0.05)；但術(shù)前、術(shù)后3個月和1年的ODI指數(shù)在兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組PELD手術(shù)患者的ODI指數(shù)比較(%)

術(shù)后1年按Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價總體療效，見表4：日間手術(shù)組和常規(guī)住院組的優(yōu)良率分別為88.9%和91.4%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組PELD手術(shù)患者術(shù)后1年的總體療效比較

3 討論

日間手術(shù)是一種快捷、高效的外科手術(shù)處置程序，國際日間手術(shù)協(xié)會對其定義為：患者入院、開展手術(shù)和術(shù)后出院均在1個工作日內(nèi)完成，可最大限度地減少外科床位占用、提高臨床救治率。國內(nèi)對于日間手術(shù)的補(bǔ)充定義為：不含門診手術(shù)；患者如根據(jù)病情需要延期住院，則最長住院時間在48 h內(nèi)[2]。近年來，日間手術(shù)在歐美國家已得到了長足發(fā)展，Susini等[1]報道了131例早期乳腺癌的日間手術(shù)情況，其中95.4%的患者當(dāng)日出院，作者認(rèn)為日間手術(shù)模式顯著減輕了患者的焦慮和抑郁情況，且節(jié)省了49%的醫(yī)療成本。近期一項(xiàng)回顧性分析指出，日間手術(shù)后的手術(shù)部位感染率僅為1%-2%，且與手術(shù)方式無關(guān)[3]。目前，國內(nèi)已成功開展了婦科腹腔鏡[4]、輸尿管內(nèi)鏡[5]、肺癌手術(shù)[6]等日間手術(shù)模式。但PELD的日間手術(shù)在國內(nèi)開展并不廣泛，相關(guān)報道也不多見。本科自2018年以來，已陸續(xù)開展PELD日間手術(shù)百余例，患者當(dāng)日入院手術(shù)、當(dāng)日出院，為患者的術(shù)后看護(hù)帶來了極大便利，同時也提高了臨床處置效率。

本研究納入了2018年3月-2019年3月接受PELD日間手術(shù)和常規(guī)住院手術(shù)的兩組LDH患者，經(jīng)分組資料對比可知，兩種模式下PELD手術(shù)對LDH患者腰痛、下肢痛和功能障礙的改善效果均相近，且術(shù)后1年的總優(yōu)良率也無明顯差異(88.9% vs 91.4%)，說明日間手術(shù)模式對PELD的總體療效不會產(chǎn)生不利影響；此外，在手術(shù)安全性方面，兩組術(shù)后均未發(fā)生腦脊液漏、椎間隙感染和神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，說明日間手術(shù)模式不會增加PELD的手術(shù)安全性風(fēng)險；而在住院時間和醫(yī)療成本方面，日間手術(shù)則體現(xiàn)了顯著優(yōu)勢，45例患者均實(shí)現(xiàn)當(dāng)日出院，且醫(yī)療費(fèi)用明顯低于常規(guī)住院組患者。但實(shí)際上，本院開展的PELD日間手術(shù)至今，仍有較少數(shù)患者術(shù)后延遲出院，主要原因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥、患者自身和家屬的心理因素等，包括術(shù)后硬膜撕裂、嚴(yán)重的下肢痛，患者嚴(yán)重焦慮或過度擔(dān)憂等情況，均是延遲出院的原因之一。本文僅納入45例日間手術(shù)者、例數(shù)較少，故在該組內(nèi)未出現(xiàn)上述延遲出院情況。在后期，筆者將另文分析PELD日間手術(shù)后延遲出院的原因及處置方案。關(guān)于兩組共3例患者PELD術(shù)后出現(xiàn)的下肢感覺障礙，分析原因如下：(1)術(shù)中射頻熱凝時，熱效應(yīng)可能對神經(jīng)根產(chǎn)生刺激；(2)椎間孔鏡置管操作時，對背根神經(jīng)節(jié)的壓迫也可能引起術(shù)后下肢感覺障礙。此3例患者均在保守治療2-4周前后有明顯緩解，未影響總體療效。

從總體上看，PELD日間手術(shù)并非是椎間孔鏡技術(shù)的創(chuàng)新，而是對手術(shù)處置流程和模式的改良，有以下臨床應(yīng)用價值：(1)我國正處于深化醫(yī)療改革的攻堅階段，有效解決看病貴、看病難和醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，緩解醫(yī)保基金壓力，是目前要解決的重點(diǎn)[7]。而PELD日間手術(shù)在縮短住院時間、節(jié)省醫(yī)療成本方面體現(xiàn)了突出優(yōu)勢，符合目前醫(yī)改的主流方向。(2)日間手術(shù)可提高床位流轉(zhuǎn)，降低藥費(fèi)，提高醫(yī)務(wù)性收入，從總體上提高手術(shù)科室的工作效率、緩解社會醫(yī)療資源不足。(3)在日間手術(shù)模式下，患者術(shù)前準(zhǔn)備可在門診提前開展，無需苦苦等待床位，既方便了家屬陪護(hù)，也免除了長時間占用醫(yī)護(hù)資源。但目前，開展PELD日間手術(shù)仍有以下問題需要解決：(1)日間手術(shù)的理念仍未廣泛普及，不少患者擔(dān)心手術(shù)當(dāng)日出院會影響后期康復(fù)問題，從心理上產(chǎn)生抵觸。因此，日間手術(shù)中心應(yīng)加強(qiáng)日常宣教工作，促使大眾接受其理念，減少在患者中推廣的阻力。(2)醫(yī)保報銷問題，術(shù)前的門診檢查費(fèi)用和基礎(chǔ)疾病治療費(fèi)用，術(shù)后換藥、拆線等后續(xù)相關(guān)費(fèi)用能否納入醫(yī)保范疇，這些都是患者和家屬關(guān)心的切實(shí)問題。(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛問題。據(jù)華西醫(yī)院日間服務(wù)中心的相關(guān)統(tǒng)計顯示，日間手術(shù)后傷口疼痛的發(fā)生率達(dá)到39.95%[8]。術(shù)后疼痛未得到良好控制，也是延遲出院的主要原因之一。因此，PELD日間手術(shù)可結(jié)合超前、多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛等方案，患者術(shù)后疼痛若控制良好，將增加其康復(fù)信心，提升當(dāng)日出院的意愿。