馬 軍，劉學(xué)波

（上海市同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200065）

住培是指醫(yī)學(xué)生完成院校教育之后，接受住院醫(yī)師專業(yè)性培訓(xùn)的過程。2010年上海啟動住培，2014年全國推廣，現(xiàn)已制度化。但我國住培起步晚，尚有不少問題亟待解決。在心內(nèi)科住培的實(shí)踐中，我們積累了點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，也有些新思考。

一、營造積極氛圍，激發(fā)個體潛能

住培后的去向不明，加上學(xué)歷及薪酬的影響，由此滋生的負(fù)面情緒若不及時干預(yù)，將影響培訓(xùn)效果。將積極心理學(xué)的理念引入住培，能更理性地看待世界[1]。

住培期間對理論技能的要求較高，單靠賞罰等外在動機(jī)難以維系，但診療中獲得的心理滿足感卻極易成為主動學(xué)習(xí)的內(nèi)在動機(jī)。典型病例展示有章可循的合理性，疑難病例彰顯同病異質(zhì)的多樣性，可激發(fā)臨床學(xué)習(xí)的信心和興趣。

由于醫(yī)學(xué)的不確定性、醫(yī)患關(guān)系的緊張，學(xué)員的學(xué)習(xí)動力降低。此時若對其不足橫加指責(zé)，容易使其心灰意冷，甚至一蹶不振。因此，老師需多肯定成績、指出問題的同時給出建議。住培新人的專業(yè)及社會經(jīng)驗(yàn)皆不足，不經(jīng)意間易使患者的信任度降低。建議接診時學(xué)生主問，帶教者回到教室后點(diǎn)評，最后再由其告知具體的診療方案，這樣既增加了患者信任度，也使學(xué)生體會了職業(yè)自豪感。

帶教中需始終關(guān)注學(xué)員的心理狀態(tài)，共同營造出積極向上的學(xué)習(xí)氛圍。

二、完善師資管理機(jī)制

師資水平?jīng)Q定培訓(xùn)質(zhì)量，挖掘和培養(yǎng)教學(xué)精英也有利于基地的可持續(xù)發(fā)展。

目前的師資體系存在以下問題：總體教學(xué)積極性不高；教學(xué)質(zhì)量有待進(jìn)一步提高；缺乏完善的獎懲機(jī)制。

為此，首先，要加強(qiáng)教學(xué)意識。其次，可邀請國內(nèi)外專家講座，開展優(yōu)秀教學(xué)示范；選派業(yè)務(wù)骨干外出進(jìn)修；鼓勵學(xué)術(shù)交流，構(gòu)建合理的人才梯隊(duì)。最后，完善獎懲機(jī)制。嚴(yán)格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，以入選為榮；堅(jiān)持按勞分配，按教學(xué)難易程度和質(zhì)量發(fā)放勞務(wù)；將教學(xué)與晉升、考核等掛鉤，真正體現(xiàn)教學(xué)價值；結(jié)合學(xué)員滿意度和專家評價，定期評估職業(yè)素養(yǎng)和教學(xué)水平，對不合格者予以處罰直至取消帶教資格。

完善師資管理機(jī)制，有助于住培的順利實(shí)施[2]。

三、建立高效的培訓(xùn)模式

心內(nèi)科急重癥多，專業(yè)知識繁雜，如何在資源有限的情況下高效地授業(yè)，需采用恰當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)模式。住培不同于實(shí)習(xí)帶教，后者通過典型病例呈現(xiàn)單一病種的診療思路；住培則多采用復(fù)雜病例，通過鑒別診斷成就臨床思維。

填鴨式教育剝奪了學(xué)習(xí)者主動思考和解決問題的機(jī)會。PBL（Problem based learning）教學(xué)是先提出問題，再課外查閱資料最終解決問題；CBL（case based learning）是以學(xué)生為主體的課堂病例討論式教學(xué)法。兩者都強(qiáng)調(diào)學(xué)員的參與度，但方式不同，PBL中引入臨床案例更顯生動，CBL若以PBL模式引導(dǎo)，則邏輯性更強(qiáng)，對疾病的認(rèn)識也將更深一層[3]。

該模式需投入更多的精力備課；教學(xué)中既要適度放手，引導(dǎo)學(xué)員拓展思路，又要掌控全局，討論偏離時及時糾正；最后進(jìn)行針對性點(diǎn)評。長此以往，教學(xué)相長。

四、借鑒合理的培訓(xùn)評價體系

當(dāng)前的考核只注重最終成績，忽略過程中能力的評估。但近年教育領(lǐng)域中基于核心能力的形成性評價體系已成為提高培訓(xùn)質(zhì)量的有效途徑[4]。

形成性評價是為引導(dǎo)培訓(xùn)正確前進(jìn)對教和學(xué)采取的過程性評價。它能讓學(xué)員盡早自省，避免重復(fù)犯錯。勝任力指勝任某工作的能力，包括核心能力、通用能力、專業(yè)能力。勝任力模型較傳統(tǒng)模式增設(shè)了心理、觀念和思維培訓(xùn)。心理和觀念培訓(xùn)能調(diào)整人的心態(tài)，引導(dǎo)其早日適應(yīng)新環(huán)境。思維培訓(xùn)有助于在困境中找到突破點(diǎn)。其中，創(chuàng)新思維最難能可貴，需重點(diǎn)培養(yǎng)。

將勝任力模型用于指導(dǎo)住培無須照搬國外標(biāo)準(zhǔn)，我們認(rèn)為應(yīng)圍繞“理論、技能、人文”3大核心能力，除了過程的評價，還應(yīng)包括入院時的起始性評估以及結(jié)業(yè)時的終結(jié)性評估等。為確保體系順暢運(yùn)轉(zhuǎn)，可建立院級—基地—科室三級管理架構(gòu)。考核師資的水平是評價順利實(shí)施及質(zhì)量控制的核心因素，因此需特別重視。此評價體系將有助于及早認(rèn)清自我，揚(yáng)長避短，快速提升競爭力。

五、科研教學(xué)能力的培養(yǎng)和學(xué)位教育的銜接

現(xiàn)代醫(yī)師應(yīng)具備科研和教學(xué)能力，我院定期舉辦科研講座；鼓勵學(xué)員參與科研項(xiàng)目，指導(dǎo)其撰寫綜述和論文。教學(xué)方面，分階段安排其指導(dǎo)下級學(xué)員，負(fù)責(zé)一定的實(shí)習(xí)、見習(xí)帶教。讀書會、教學(xué)查房和演講比賽也有益于提升科教能力。

2014年衛(wèi)計(jì)委要求在研究生培養(yǎng)中啟動住培，但既往模式“重科研，輕臨床”，導(dǎo)致畢業(yè)后無法勝任臨床工作。因此，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范住培，使兩者無縫銜接[5]。導(dǎo)師可根據(jù)學(xué)生的特質(zhì)在臨床、介入或科研方面有所側(cè)重，合理安排每個環(huán)節(jié)的比重。臨床上要求掌握常見病的診療常規(guī)，跟導(dǎo)師出門診，鼓勵關(guān)注其他專業(yè)組的臨床工作，科內(nèi)病例討論安排發(fā)言，有助于快速提升臨床思維。有介入志向者安排手術(shù)觀摩，資質(zhì)突出的可重點(diǎn)培養(yǎng)。對于學(xué)位課題，可先廣泛了解本領(lǐng)域的最新動態(tài)，聚焦興趣點(diǎn)后再對“無人區(qū)”大膽探索，鼓勵從臨床出發(fā)選題和立題，輪轉(zhuǎn)時先完成綜述和開題報告，隨后逐步展開。

六、注重人文素質(zhì)教育，提高醫(yī)患溝通能力

現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)模式中，醫(yī)療已不局限于治病救人，社會對服務(wù)提出了更高的要求，醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)已成為就職競爭的重要指標(biāo)之一[6]。其核心是仁心、仁術(shù)，解除病痛的同時關(guān)愛患者，對所有患者一視同仁，勇于承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任和風(fēng)險。

目前住培中人文教育的比例有限，建議增加《醫(yī)療糾紛典型案例分析》《醫(yī)患溝通的藝術(shù)》等課程，不僅授業(yè)更生動，也時刻提示臨床人才的培養(yǎng)方向。

住培生初入職場，老師言傳身教的影響深遠(yuǎn)，一句問候、一個暖心的動作，都能讓患者如沐陽光，也讓學(xué)生領(lǐng)略到良醫(yī)的風(fēng)范。良好的溝通能減少糾紛，但需要策略，同理心[7]是重要的技巧之一，即換位思考。住培中提醒學(xué)員多實(shí)踐醫(yī)學(xué)人文的內(nèi)涵，鼓勵人文素質(zhì)的自我提升。醫(yī)學(xué)人文教育應(yīng)與時俱進(jìn)，促成醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

住培是培養(yǎng)合格醫(yī)師的必由之路。在心內(nèi)科住培的實(shí)踐中，通過以上六個方面的完善和強(qiáng)化，有望培養(yǎng)出更多高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才。