成 靜

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832003）

1993年，衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》，各地醫(yī)院開始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的前期探索，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在全國(guó)大多數(shù)醫(yī)院實(shí)行，住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要，是醫(yī)學(xué)臨床專家形成過程的關(guān)鍵。超聲醫(yī)學(xué)是超聲波學(xué)與醫(yī)學(xué)結(jié)合、或超聲檢查技術(shù)于醫(yī)學(xué)各部門應(yīng)用而形成的學(xué)科，主要是超聲在臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)及其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的研究與應(yīng)用。隨著超聲檢測(cè)與超聲后處理的發(fā)展，該學(xué)科亦不斷發(fā)展，新的技術(shù)接連不斷地出現(xiàn)，如超聲組織諧波成像、組織多普勒成像、超聲造影、超聲彈性成像、三維超聲成像、解剖M型成像法等，從單純的超聲診斷技術(shù)擴(kuò)展到高能聚焦超聲等治療領(lǐng)域，從傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)成像進(jìn)入微血管成像，并正邁向超聲分子影像領(lǐng)域，作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像檢查的重要組成部分，超聲檢查憑借其實(shí)時(shí)性、無放射性及高分辨力在臨床工作中起著越來越重要的作用，臨床醫(yī)生對(duì)超聲診斷及治療技術(shù)的信任和依賴越來越強(qiáng)，目前我們面對(duì)的最重要的問題，就是如何提高超聲隊(duì)伍的專業(yè)素養(yǎng)。超聲醫(yī)師僅僅擁有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、熟練的超聲檢查操作技不能滿足臨床需求，必須同時(shí)具有清晰的臨床思維和高水準(zhǔn)的疾病診斷分析能力。因此科學(xué)實(shí)用、淺顯易懂易掌握的教學(xué)方法尤為重要。本文對(duì)案例教學(xué)法進(jìn)行探討。

一、超聲專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的安排

本科室超聲規(guī)培學(xué)習(xí)分理論講課和機(jī)旁學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容分別為腹部和腹膜后器官、婦產(chǎn)科、乳腺、甲狀腺、淺表包塊及血管和心臟超聲診斷。每周科室會(huì)安排兩次理論講課，對(duì)超聲理論知識(shí)進(jìn)行講解，平時(shí)規(guī)培學(xué)員跟年資高的規(guī)培帶教老師機(jī)旁觀摩學(xué)習(xí)并上機(jī)實(shí)踐。在機(jī)旁觀摩學(xué)習(xí)中，規(guī)培學(xué)員可以實(shí)時(shí)觀察到患者超聲疾病診斷過程，看到的疾病先要進(jìn)行消化，然后查閱該疾病的臨床理論知識(shí)。學(xué)員在此過程進(jìn)一步理解了對(duì)超聲診斷知識(shí)，并且是學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的。學(xué)習(xí)這些理論知識(shí)后，學(xué)員還要思考為什么該疾病是這樣的超聲診斷，如何提高超聲診斷正確率，并提出解決問題的方法，這一過程使得規(guī)培學(xué)員自身能力得到升華，規(guī)培學(xué)員對(duì)超聲診斷的興趣及超聲疾病學(xué)習(xí)的積極性得到提高，這也是教學(xué)的重點(diǎn)部分。

二、案例教學(xué)法的可行性

主要是規(guī)培帶教在超聲檢查室對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，學(xué)員機(jī)旁觀看或承擔(dān)打報(bào)告的工作，由于病人量大，規(guī)培帶教老師和學(xué)員間的互動(dòng)很少，規(guī)培學(xué)員被動(dòng)接受知識(shí)，沒有積極思考，因此，案例教學(xué)法的特點(diǎn)在超聲規(guī)范化培訓(xùn)中實(shí)施具有可行性。

三、設(shè)計(jì)與實(shí)施案例教學(xué)法

1.教學(xué)準(zhǔn)備，病例選取。以浸潤(rùn)性乳腺超聲造影為例，帶教老師講課前先選取重點(diǎn)講課內(nèi)容，在已提前預(yù)約乳腺腫物超聲造影的預(yù)約登記本上選擇女性住院患者作為案例，授課前與患者溝通，超聲造影過程中進(jìn)行見習(xí)教學(xué)告知患者，并得到她的同意。

2.病史資料的采集?？捎谧≡翰v系統(tǒng)里查閱患者病例，亦可親自對(duì)患者進(jìn)行詢問和觸診，并在患者超聲造影檢查前，把病史內(nèi)容做成幻燈片，提供給學(xué)生參考，該過程需要保護(hù)患者的隱私。

3.超聲造影檢查過程及現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。首先由帶教老師給患者解釋乳腺超聲造影的目的及告知操作過程中會(huì)出現(xiàn)何種風(fēng)險(xiǎn)，患者能夠承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，并在超聲造影風(fēng)險(xiǎn)操作知情同意書上簽字；檢查過程開始前，由學(xué)員首先對(duì)患者進(jìn)行問診，對(duì)病史進(jìn)行詳細(xì)的采集。帶教老師為患者進(jìn)行乳腺超聲造影檢查示教，檢查過程中，講解乳腺超聲造影選取什么機(jī)械指數(shù)條件合適，如何調(diào)節(jié)增益達(dá)到超聲造影最好條件，在結(jié)束超聲造影檢查后獲取到該患者乳腺腫物造影視頻，引導(dǎo)學(xué)員分析該視頻腫物的血流灌注特征，分析內(nèi)容包括造影劑灌注時(shí)間、灌注面積是否擴(kuò)大，增強(qiáng)方式以及與周圍正常乳腺組織增強(qiáng)對(duì)比。

4.病例分析。結(jié)束超聲造影檢查后，患者觀察30分鐘后，由家人陪同離開診室安返病區(qū)。帶教老師帶領(lǐng)學(xué)員對(duì)此乳腺腫物造影病例進(jìn)行討論，由學(xué)員給出可能的疾病診斷以及診斷依據(jù)，帶教老師點(diǎn)評(píng)學(xué)員的診斷思路正確與不足的地方。在此過程中，帶教老師需引導(dǎo)學(xué)員就超聲造影方式和超聲造影后面積是否擴(kuò)大等超聲造影表現(xiàn)對(duì)乳腺癌的診斷是否有支持作用等進(jìn)行討論，尤其是良惡性乳腺癌的鑒別，強(qiáng)調(diào)臨床思維的重要性，使學(xué)員認(rèn)識(shí)到良性、惡性乳腺腫瘤有各自的超聲造影表現(xiàn)方式，亦有良性、惡性腫瘤同一種超聲造影表現(xiàn)方式（雖然比例不高）的超聲診斷思維。最后，帶教老師在超聲科示教室對(duì)此案例進(jìn)行總結(jié)分析，以PPT形式向規(guī)培學(xué)員展示乳腺癌的超聲造影特點(diǎn)，以及與傳統(tǒng)乳腺腫瘤的診斷方法相比的優(yōu)勢(shì)，與其他乳腺腫瘤診斷方法聯(lián)合使用的效果；通過乳腺腫瘤造影視頻的逐幀回放和分析，進(jìn)一步加深學(xué)員對(duì)超聲造影診斷乳腺腫瘤這一新技術(shù)的認(rèn)識(shí)。

四、案例教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)

1.能夠?qū)崿F(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。帶教過程中，帶教老師不僅是知識(shí)授予者也是學(xué)習(xí)者。一方面，帶教老師是整個(gè)教學(xué)的主導(dǎo)者，引導(dǎo)學(xué)員思考、組織研究討論，并進(jìn)行疾病特點(diǎn)分析總結(jié)。另一方面，在教學(xué)中通過共同研究討論，還可以發(fā)現(xiàn)自己診斷思維的局限性，并且可從學(xué)員那里可以了解到大量感性材料及發(fā)散思維。

2.能夠調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)積極性。教學(xué)中，由于不斷變換教學(xué)形式，學(xué)員大腦興奮變化，注意力能夠被及時(shí)調(diào)節(jié)，有利于學(xué)員的精神始終維持最佳狀態(tài)。

3.生動(dòng)具體、直觀簡(jiǎn)單易學(xué)。案例教學(xué)的最大特點(diǎn)是真實(shí)性。由于教學(xué)內(nèi)容是具體的實(shí)例，加之采用的是形象、直觀、生動(dòng)的形式，給人以身臨其境之感，易于學(xué)習(xí)和理解。

4.能夠集思廣益，調(diào)動(dòng)集體的智慧和力量，容易開闊思路，收到良好的效果。超聲診斷學(xué)不是一門獨(dú)立的醫(yī)學(xué)學(xué)科，是電子學(xué)、醫(yī)學(xué)工程學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)互相結(jié)合產(chǎn)生的一門學(xué)科。超聲檢查具有一特點(diǎn)——醫(yī)生與患者可良好地互動(dòng)，即超聲醫(yī)生可以直接與患者接觸，建立良好的有效溝通是超聲醫(yī)生臨床工作中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)之一。通過案例教學(xué)法的實(shí)踐，使規(guī)培學(xué)員初步掌握與患者溝通方法，了解病史采集的要點(diǎn)。同時(shí)，帶教老師通過示教演示，引導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)如何避免操作風(fēng)險(xiǎn)，如何保護(hù)好患者的隱私及如何給予患者更多的人文關(guān)懷。案例教學(xué)法也給帶教老師極大的發(fā)揮空間，帶教老師可將超聲新技術(shù)融合到案例示教中，向?qū)W生介紹新技術(shù)操作方法、診斷優(yōu)勢(shì)及臨床應(yīng)用，讓學(xué)生對(duì)前沿技術(shù)有初步的了解認(rèn)識(shí)。例如，在淺表器官學(xué)習(xí)中為學(xué)員展示乳腺癌的彈性技術(shù)及乳腺癌超聲造影檢查方法，激發(fā)學(xué)生對(duì)超聲新技術(shù)的興趣。

五、案例教學(xué)法的不足

案例教學(xué)法相對(duì)于傳統(tǒng)超聲教學(xué)，選取演示病例需要做大量前期準(zhǔn)備。而且為保證臨床資料完整（如必須有病理結(jié)果），病例來源可能較為局限，大多數(shù)選擇住院患者并且在我院完成手術(shù)以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)所選取的病例必須得到患者的知情同意與配合，且能通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員的審查。

六、展望

我們認(rèn)為案例教學(xué)法在超聲專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中起著積極的作用，因其符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，能夠更好地貫徹執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)精神，有利于為各醫(yī)院培養(yǎng)全面合格的超聲住院醫(yī)師，更好地為臨床醫(yī)師和廣大患者服務(wù)。