薛彬 劉倩

[摘要]總結1例面部基底細胞癌合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者行皮膚移植術的圍術期護理，在行皮膚移植術后發(fā)生植皮區(qū)壞死，細菌培養(yǎng)基鑒定結果示多重耐藥感染，患者長期使用糖皮質(zhì)激素，術后術區(qū)傷口愈后差，針對患者情況，護理要點如下：做好患者術前心理護理及皮膚護理，用藥護理，術后做好植皮區(qū)傷口護理、感染隔離護理、皮膚撕脫傷的護理及營養(yǎng)支持等護理措施，經(jīng)精心治療與護理，患者傷口基本愈合后出院，于門診持續(xù)換藥，后隨訪患者對治療護理滿意。

[關鍵詞]基底細胞癌;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;多重耐藥

[中圖分類號]R593.241

[文獻標識碼]A

[文章編號]2096-5249（2021）17-0209-02

皮膚基底細胞癌是一種最常見皮膚低度惡性腫瘤，生長緩慢，極少發(fā)生全身轉(zhuǎn)移[1]，但大多數(shù)發(fā)生在日光暴露部位，早期發(fā)現(xiàn)、早期手術是治療該病的首選方案。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫病，由于自身免疫系統(tǒng)紊亂，體內(nèi)產(chǎn)生多種自身抗體破壞自身組織，在無明顯心腦肺腎等臟器受累的輕中度活動期，采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫酸羥氯喹治療，達到早期緩解，控制病情進展[2-3]。我科收治1例面部基底細胞癌合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者，經(jīng)過治療與精心護理，取得較滿意的護理效果，現(xiàn)將護理報告如下。

1臨床資料

病人女33歲因“鼻部丘疹、斑片2年余”于2020年8月15日，門診擬“基底細胞癌，系統(tǒng)性紅斑狼瘡”收治入院。2年多前患者不明誘因于右側(cè)鼻背出現(xiàn)一淡紅色米粒大小丘疹，自覺騷癢，起初未行特別治療。之后患者反復搔抓刺激后，局部出現(xiàn)糜爛、結痂并漸擴大形成淡紅色及皮色相間的斑片，不伴畏寒、發(fā)熱等不適癥狀，曾于外院就診考慮“系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮疹”，并予以外用藥治療后，局部瘙癢感減輕，但皮疹一直存在未消退。后于我院就診行病理活檢檢査提示：淺表型基底細胞癌”。皮膚科情況：右側(cè)鼻背部可見一1.2cm×1cm淡紅色類圓形斑片，上覆少許紅色及淡黃色痂，未見滲液、潰瘍。入院前查血常規(guī)：紅細胞4.08×1012/L，白細胞5.92×109/L，血紅蛋白131g/L，血小板213×109/L。尿常規(guī)：蛋白（+1），隱血（-）糖（-）。新冠病毒核酸檢測：未檢出。胸部CT：兩肺少許索條，兩側(cè)胸膜局部増厚，左肺上葉舌段及左肺下葉近胸膜少許滲出。入院后完善術前相關檢查后于2020年8月18日在局麻下行鼻部基底細胞癌擴大切除加皮瓣成形加植皮術（左上肢供皮）。手術順利，出血少。術中切除組織送病理五點監(jiān)測。組織病理結果回歸：切片5：淺表基底細胞癌，切片1～4：未見腫組織?；厥液筢t(yī)囑：一級護理，ns250mL鹽酸克林霉素0.6g，靜滴，3次/d，醋酸潑尼松片10mg，口服，1次/d，紛樂（硫酸羥氯喹片）0.1g，口服，3次/d，帕夫林（白芍總苷膠囊）0.6g，口服，3次/d。術后10d打開包堆，移植皮片部分壞死，創(chuàng)面膿性分泌物細菌培養(yǎng)定+藥試驗：金黃色葡萄球菌多重耐藥藥，根據(jù)藥敏實驗結果，采用利福平膠囊局部外用封包換藥抗感染治療，隔日一次，以促進創(chuàng)面修復。經(jīng)過定期換藥，患者創(chuàng)面基本愈合，于2020年9月19日出院后門診繼續(xù)換藥至創(chuàng)面完全愈合。

2護理

2.1術前護理1心理護理：因手術部位在面部，且患者為年輕女性，有注重外在美觀，心細細膩、敏感等心理特點，患者腫瘤生長在鼻部，擔心手術切除后會留下瘢痕，影響美觀，且系統(tǒng)性紅斑狼瘡不能治愈，長期使用激素治療會對患者外觀產(chǎn)生一定影響，故患者易產(chǎn)生焦慮情緒，自卑心理，不愿與人交流。擔心疾病進展，消極情緒對治療效果有直接影響。針對這一心理狀態(tài)，用溫和語氣向患者做好疾病健康宣教，講解治療計劃及相關疾病知識，向其列舉成功病例，解除患者焦慮情緒，使患者增強信心，接受手術方式，使患者正確配合治療;告知患者，激素藥物會隨著病情改善逐漸減量，外觀也會逐漸恢復。家屬對患者的影響也起到?jīng)Q定性支持，護士多與患者及家屬溝通交流，讓家屬建立促進患者治療的信心，多溝通交流，緩解患者焦慮情緒。2皮膚護理：保持病人植皮區(qū)清潔干燥，術前剃凈毛發(fā)，備皮操作中注意防止皮膚破損，發(fā)生術后感染。及時修剪指甲，以免指甲過長，刮傷皮膚。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者對光敏感，病室安排避免光源直射，必要時使用遮光簾，外出時應注意防曬，使用遮陽傘，帽子等。避免使用刺激性的護膚品、化妝品，穿著純棉透氣的長袖衣褲。注意保暖，以防出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。3飲食護理：指導患者選擇低鹽低脂，優(yōu)質(zhì)蛋白，高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的食物，指導患者避免食用辛辣、刺激性的食物，減少感光食物的攝入，如芹菜、香菜等，避免加重面部紅斑;減少攝入海鮮食物;宜多吃新鮮蔬菜水果，宜飲食清淡，少量多餐，避免暴飲暴食。

2.2術后護理1體位及一般護理：術后協(xié)助患者取仰臥位或健側(cè)臥位，抬高床頭，減輕術區(qū)腫脹不適，有利于傷口愈合及皮瓣存活。術后注意觀察患者生命體征及傷口敷料滲血滲液情況，及時更換敷料，更換敷料過程中注意無菌操作原則，避免傷口發(fā)生感染?；颊邆谖挥诒潜巢?，術后換藥紗布不易固定，且患者面部皮膚對醫(yī)用透氣膠帶敏感，局部皮膚出現(xiàn)輕度撕脫傷，換藥后紗布固定采用醫(yī)用抗敏膠帶替代透氣膠帶，避免選擇同一部位固定位置，以免加重撕脫傷。撕脫創(chuàng)面用外用金霉素軟膏及易孚軟膏，避免傷口感染，促進傷口愈合。2皮瓣護理：皮瓣血運觀察是決定皮片能否成活的關鍵，一般術后1～2d皮片顏色逐漸恢復正常[4]。術后換藥用無菌碘伏棉球消毒創(chuàng)面周圍皮膚，注意觀察皮瓣的顏色、皮溫、質(zhì)地、皮溫等情況，皮瓣紅潤，與創(chuàng)面基底粘連緊密，皮瓣成活，輕壓皮瓣，使毛細血管排空而變蒼白，去除壓迫后如在3s內(nèi)恢復充盈，說明皮瓣血供正常[5]。該患者術后第1d包堆邊緣皮瓣顏色發(fā)暗，提示有靜脈回流障礙的可能，遵醫(yī)囑分別于術后第一、二、三天給予皮瓣局部注射肝素鈉改善皮瓣血運，促進皮瓣存活。10d后拆包可見皮片部分呈現(xiàn)黑色壞死，用無菌剪修剪壞死組織，使其自愈。注意加強營養(yǎng)，增加高蛋白食物的攝入，促進基底肉芽組織生長。3感染護理：系統(tǒng)性紅斑狼瘡可導致患者全身免疫機制紊亂，免疫功能下降，而長期服用相關性藥物，免疫功能會進一步受損，因此，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者容易伴發(fā)感染[6]?；颊邉?chuàng)面膿性分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏試驗：金黃色葡萄球菌、青霉素、阿奇霉素、復方新諾明耐藥，利福平敏感，為多重耐藥菌感染。多重耐藥是導致住院病人發(fā)生感染的重要病原菌，感染病情復雜，病程延長，會增加病人的痛苦及醫(yī)療費用。在環(huán)境管理中對病人進行接觸隔離，病房或床頭貼隔離標記，限制病人活動范圍，防止發(fā)生交叉感染。每日用0.5%的含氯消毒液對接觸病人的物品進行消毒?；颊呓佑|使用后的器械、紗布;更換后的床單、被套、病員服等用品，均用雙層黃色袋包好，并貼上“多重耐藥菌感染”標識，送至供應室消毒或洗衣房特殊處理?；颊叽才苑胖眉翱剖易呃扰鋫涿庀词窒疽?，床旁放置專用垃圾桶。注意合理使用抗生素，抗生素藥物長期使用會增加耐藥菌的產(chǎn)生，給治療及預后增加難度。4用藥護理：患者多重耐藥感染，利福平敏感。換藥時，創(chuàng)面用過氧化氫溶液及無菌生理鹽水沖洗干凈，清除壞死組織，用硫酸慶大霉素注射液濕敷，利福平膠囊粉劑均勻用于傷口，用無菌油紗及無菌紗布固定包扎。激素和免疫抑制劑仍然是目前治療SLE最常用的藥物，是SLE的緩解率極大提高，病死率則明顯下降，但同時也降低患者的免疫力，是感染率增加且不易控制，尤其多見于長期應用激素與免疫抑制劑的患者[7]。該患者長期服用醋酸潑尼松片及硫酸羥氯喹片，用藥前告知患者藥物的不良反應，向患者做好藥物不良反應的解釋工作，告知患者，停藥后會逐漸恢復，用藥期間嚴格掌握給藥時間和給藥劑量，注意觀察藥物的不良反應，不可隨意停藥，當停止使用糖皮質(zhì)激素類藥品時，應逐步減量，且不應驟然停藥，以防引起疾病復發(fā)或出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能減退現(xiàn)象[8]。5出院指導：告知患者出院后定期門診換藥、定期復查，隨訪：出院后門診定期換藥，防止傷口感染;出院后嚴格遵醫(yī)囑用藥，告知患者服用激素和免疫抑制劑的注意事項，如有不適，門診復診;合理補充營養(yǎng)，進食低鹽、高蛋白、高維生素食物，促進傷口愈合;保持心情舒暢，注意防曬，作息規(guī)律，保證充足的休息時間。

3討論

基底細胞癌好發(fā)于顏面部，據(jù)統(tǒng)計85%位于顏面部，Lever認為基底細胞癌轉(zhuǎn)移率為0.01%，轉(zhuǎn)移2/3為區(qū)域淋巴結，1/3為內(nèi)臟，且復發(fā)者多為治療不充分[8]。術后皮瓣存活也是手術成功的關鍵，注意觀察皮瓣色澤、溫度、腫脹情況，以及皮瓣毛細血管充盈情況。平時減少日曬，特別是兒童和青少年，改變?nèi)藗儗θ展獗窈蜁窈诘膽B(tài)度，改變生活方式[9]，從而減少基底細胞癌的發(fā)病率。患者合并SLE，根據(jù)患者自身情況，護理中將BCC和SLE護理相結合，加強患者心理護理，積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

參考文獻

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*通信作者：劉倩（1978.01-），女，漢族，江蘇南京人，研究生在讀，主管護師、護士長，研究方向：皮膚病護理學。E-mail：13851619200@qq.com

（收稿日期：2021-3-12 接受日期：2021-4-26）