陳春光，許萍

（1.安陽市婦幼保健院 耳鼻咽喉頭頸外科，河南 安陽 455000；2.安陽市人民醫(yī)院 河南 安陽 455002）

慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤是耳鼻喉科的常見病，患者可出現(xiàn)長期流膿、聽力受損等癥狀，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［1-2］。對慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤患者的臨床治療主要以手術(shù)方式對中耳道病變進(jìn)行清除、通暢引流，以避免顱內(nèi)外并發(fā)癥的發(fā)生，使其盡快干耳，改善患者聽力水平［3-4］?；颊咝g(shù)后干耳的影響因素較多［5］，本文通過術(shù)前耳分泌物對慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤術(shù)后干耳的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月至2020 年1 月安陽市婦幼保健院收治的100 例慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤手術(shù)患者作為研究對象。其中，男性56 例，女性44 例。年齡7～73 歲，平均（43.14±14.52）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤［6-7］；②保守治療無效且符合手術(shù)指征；③術(shù)前聽力檢測顯示咽鼓管功能仍未喪失；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌癥；②伴有認(rèn)知障礙、精神障礙；③伴有嚴(yán)重臟器功能不全。

1.2 方法

所有研究對象入院后開展?？茩z查，對存在耳分泌物的患者經(jīng)無菌操作采集耳道內(nèi)段、鼓膜表面或經(jīng)鼓膜穿孔的鼓室內(nèi)分泌物，常規(guī)開展涂片、分泌物培養(yǎng)，細(xì)菌感染者予以藥物過敏試驗(yàn)。依據(jù)專科檢查及術(shù)前耳內(nèi)分泌物涂片和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分組，無分泌物、口腔及皮膚正常菌群、單一非耐藥菌設(shè)為Ⅰ組88 例，真菌設(shè)為Ⅱ組7例，復(fù)合菌群或多重耐藥菌設(shè)為Ⅲ組5 例。

100 例患者均開展開放式乳突改良根治術(shù)、鼓室成形術(shù)，并由同一醫(yī)師進(jìn)行操作。術(shù)后依據(jù)藥物過敏結(jié)果選擇合適抗生素進(jìn)行抗感染。無致病菌患者術(shù)前30 min 及術(shù)后3 d 采用頭孢二代抗生素進(jìn)行感染預(yù)防。術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)每周對術(shù)腔進(jìn)行1次換藥，1 個(gè)月后依據(jù)情況對換藥時(shí)間適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。若1 個(gè)月后患者術(shù)腔分泌物數(shù)量增加或性狀出現(xiàn)變化，則再次對分泌物進(jìn)行涂片和培養(yǎng)，依據(jù)藥物過敏結(jié)果選擇抗生素進(jìn)行治療，術(shù)后均遵照無菌操作原則開展換藥。經(jīng)細(xì)菌性檢查確診為真菌感染者則予以伊曲康唑口服給藥，持續(xù)1 周。1 周后對肝、腎功能復(fù)查，若癥狀改善且肝、腎功能正常，則繼續(xù)治療1 周，并堅(jiān)持對局部進(jìn)行換藥；若病情無明顯改善則再次對分泌物進(jìn)行涂片、培養(yǎng)，依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整藥物。

若中耳炎以及中耳膽脂瘤患者經(jīng)開放式乳突改良根治術(shù)以及鼓室成形術(shù)后半年，術(shù)腔可見炎性息肉或有持續(xù)性膿性分泌物，則診斷為不干耳。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察并比較術(shù)后干耳時(shí)間、術(shù)后干耳率：記錄100 例患者術(shù)后干耳時(shí)間、干耳率。②觀察并比較術(shù)前不同分泌物患者術(shù)后干耳時(shí)間、干耳率：記錄Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組術(shù)后干耳時(shí)間、干耳率，并予以組間數(shù)據(jù)比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用Excel 表建立數(shù)據(jù)庫及SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組術(shù)后干耳時(shí)間、干耳率情況

100 例患者術(shù)后干耳時(shí)間為1～13 個(gè)月，平均（2.74±2.12）個(gè)月。其中，88 例患者術(shù)后干耳，干耳率為88%；12 例患者術(shù)后不干耳，不干耳率為12%。

2.2 3 組術(shù)前不同分泌物患者術(shù)后干耳時(shí)間比較

Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組術(shù)后干耳時(shí)間分別為（2.25±1.82）、（3.84±2.14）和（6.88±1.74）個(gè)月。Ⅱ組和Ⅲ組術(shù)后干耳時(shí)間較Ⅰ組更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 3 組術(shù)前不同分泌物患者術(shù)后干耳時(shí)間、干耳率情況

I 組有81 例（92.0%）患者術(shù)后干耳，Ⅱ組有5 例（71.4%）患者術(shù)后干耳，Ⅲ組有2 例（40%）患者術(shù)后干耳。3 組術(shù)前不同分泌物患者術(shù)后干耳率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

Ⅱ組有2 例患者換藥半年后不干耳，經(jīng)換藥后短時(shí)間內(nèi)干耳，然而干耳持續(xù)時(shí)間<4 周，出現(xiàn)流膿、肉芽增生癥狀；再次予以培養(yǎng)，顯示1 例為原真菌感染，1 例為銅綠假單胞菌感染。2 例患者均保持外耳道干燥，每周對術(shù)腔清理1 次。細(xì)菌感染者經(jīng)藥敏結(jié)果予以抗感染治療，真菌患者繼續(xù)應(yīng)用伊曲康唑進(jìn)行為期1 周的治療，并對其腎功能進(jìn)行監(jiān)測。最后顯示2 例患者平均干耳時(shí)間為（7.31±0.41）個(gè)月。經(jīng)病史咨詢，確定1 例患者術(shù)前有不規(guī)范抗生素使用史，且持續(xù)3 個(gè)月，1 例患者術(shù)腔有進(jìn)過污水。

Ⅲ組有3 例患者術(shù)后不干耳，術(shù)前耳分泌物涂片、培養(yǎng)顯示，5 例患者中有2 例患者為多重耐藥銅綠假單胞菌，1 例患者為銅綠假單胞菌合并金黃色葡萄球菌，1 例為多重耐藥鮑曼不動桿菌，1例為大腸埃希氏菌合并金黃色葡萄球菌。Ⅲ組患者入院前有嚴(yán)重耳部流膿癥狀，術(shù)后換藥顯示術(shù)腔存在持續(xù)性流膿，術(shù)前分泌物培養(yǎng)并予以針對性抗生素治療，顯示療效不理想，后續(xù)多次換藥，隨訪1 個(gè)月仍顯示耳部分泌物較多；再次開展分泌物檢查，確定為耐藥菌合并新的細(xì)菌感染或?yàn)樵退幘腥?，藥物敏感試?yàn)顯示原抗生素方案敏感性出現(xiàn)下降或耐藥的情況，并將其更換為鹽酸莫西沙星、萬古霉素等，持續(xù)進(jìn)行14 d 抗感染治療。術(shù)腔換藥持續(xù)6 個(gè)月后仍有3 例患者不干耳，其中1 例為多重耐藥銅綠假單胞菌，1 例為多重耐藥鮑曼不動桿菌，1 例為銅綠假單胞菌合并金黃色葡萄球菌。再次對5 例患者實(shí)施耳分泌物涂片、培養(yǎng)，依照藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥，并對出現(xiàn)下鼻甲肥大、耳悶癥狀的患者增加布地奈德鼻噴霧劑，每周進(jìn)行1 次復(fù)查，結(jié)果顯示干耳。5 例患者平均干耳時(shí)間為（8.11±1.24）個(gè)月。

3 討論

化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤患者術(shù)后干耳是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵，影響患者術(shù)后干耳的因素包括手術(shù)因素及非手術(shù)因素，其中手術(shù)因素涉及手術(shù)方案、術(shù)腔病變清除是否徹底、外耳道口是否狹窄、中耳炎分型、開放手術(shù)時(shí)面神經(jīng)嵴高低，非手術(shù)因素涉及術(shù)前是否發(fā)生活動性感染、吸煙史、術(shù)前咽鼓管功能、換藥不規(guī)范、是否并發(fā)糖尿病、術(shù)前是否出現(xiàn)真菌感染等［8-10］。

有關(guān)慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤耳內(nèi)分泌物的相關(guān)研究較少，微生物變遷、抗生素敏感性與術(shù)后干耳間的相關(guān)性也缺乏相關(guān)依據(jù)［11-12］。本研究結(jié)果顯示，100 例患者術(shù)后平均干耳時(shí)間為（2.74±2.12）個(gè)月，干耳率為88%。Ⅱ組、Ⅲ組干耳時(shí)間較Ⅰ組更長，比較有差異；3 組術(shù)前不同分泌物患者術(shù)后干耳率比較亦有差異。有研究表明，術(shù)前長期反復(fù)使用抗生素滴耳液及污水流入，可導(dǎo)致患者真菌感染，且污水流入可導(dǎo)致新的細(xì)菌進(jìn)入外耳道，進(jìn)而引發(fā)新的感染［13］。Ⅱ組2 例不干耳患者中，1 例患者術(shù)前有不規(guī)范抗生素使用史，1 例患者術(shù)腔有進(jìn)過污水。由于外耳倒環(huán)境濕潤，且未預(yù)防污水流入，導(dǎo)致真菌感染持續(xù)或引發(fā)新的感染，導(dǎo)致2 例患者干耳時(shí)間顯著延長。由于Ⅱ組患者存在慢性化膿性中耳炎癥狀，伴有鼓竇鼓室內(nèi)堵塞、引流受阻，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示存在真菌感染，為恢復(fù)引流及預(yù)防顱內(nèi)外并發(fā)癥，因此術(shù)期對患者開展抗真菌治療。然而臨床針對術(shù)前耳內(nèi)真菌感染的患者，非必要情況下需在真菌感染清除后再開展手術(shù)［14-15］。Ⅲ組患者干耳時(shí)間最長，5 例患者入院前均出現(xiàn)嚴(yán)重流膿，并于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行抗感染治療，持續(xù)1 個(gè)月。由于缺乏細(xì)菌學(xué)、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果作為依據(jù)，無法確定是否存在抗生素使用不規(guī)范、致病菌耐藥等情況。其中1 例不干耳患者因多重耐藥鮑曼不動桿菌影響導(dǎo)致干耳時(shí)間顯著延長，增加了患者治療費(fèi)用支出。

綜上所述，對于慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤手術(shù)患者，術(shù)前需對其耳分泌物進(jìn)行涂片、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，便于選擇敏感抗生素進(jìn)行治療，避免耐藥菌及真菌感染的發(fā)生，縮短患者術(shù)后干耳時(shí)間，提高干耳率。