余建 馬華 趙奎

鎖骨近端骨折是指累及鎖骨內(nèi)側1/3 的骨折，可伴有或不伴有胸鎖關節(jié)脫位，臨床少見，以往由于認識不足，漏診率高，治療經(jīng)驗匱乏，多采用保守治療[1～3]。近年來，隨著高分辨率CT 三維重建技術在臨床上的廣泛應用，外科技術和內(nèi)固定材料的發(fā)展以及對鎖骨近端解剖和生物力學研究的深入，鎖骨近端骨折臨床診斷率明顯升高，治療理念也逐漸更新，保守治療效果并不理想，而手術治療可以有效解除疼痛、恢復功能[2～4]。但因手術方式不同、內(nèi)固定材料不統(tǒng)一，臨床療效不盡相同，有時還可能造成嚴重并發(fā)癥[4]。本研究就鎖骨近端骨折治療進展綜述如下。

1 鎖骨近端解剖

鎖骨近端位于第1 肋骨外側緣內(nèi)側，占鎖骨全長的1/3，長4.0～5.0cm，是很多肌肉的起始或抵止點：胸鎖乳突肌鎖骨頭起自鎖骨內(nèi)1/3 前上緣，胸大肌鎖骨頭起自鎖骨前下緣，鎖骨下肌連于第1 肋軟骨和鎖骨下面。骨折發(fā)生后，骨折近端由于胸鎖乳突肌的作用向后上移位，遠端由于上肢重量及胸大肌的牽拉向內(nèi)下移位，同時鎖骨下肌的痙攣收縮使骨折斷端收縮重疊。胸鎖關節(jié)位置表淺，周圍軟組織較少，是鎖骨近端十分重要的關節(jié)，借助于肌肉和韌帶的附著，加強上肢帶的穩(wěn)定。解剖學研究表明，鎖骨近端較大、呈球形，而胸骨柄鎖骨切跡與第1 肋軟骨端形成的關節(jié)面呈鞍形，胸骨與鎖骨的關節(jié)面大小、接觸面不匹配，鎖骨近端關節(jié)面前后徑、冠狀徑均明顯大于胸骨柄鎖骨切跡關節(jié)面，附著于胸骨柄上的關節(jié)面不超過其1/2，且關節(jié)面呈傾斜狀態(tài)，決定了其固有的不穩(wěn)定性。胸鎖關節(jié)必須依賴內(nèi)部厚韌的關節(jié)盤、外部關節(jié)囊及周圍韌帶維持穩(wěn)定。鎖骨近側向前彎曲形成肋鎖間隙，其中容納神經(jīng)和大血管通過。后方有鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈及頸外靜脈等重要血管通過，C4～8神經(jīng)及 T1～2神經(jīng)從后方進入上肢。胸膜頂、氣管及食管也與鎖骨近端關系密切。鎖骨近端骨折向后移位可損傷氣管、鎖骨下血管和頸動脈，出現(xiàn)呼吸困難、運動和感覺異常、紫紺、暈厥及脈搏不對稱等。了解鎖骨近端解剖有利于分析骨折的損傷機制，判斷可能的合并傷，對內(nèi)固定物的選擇、手術時的安全操作、改善手術技巧及減少術后并發(fā)癥具有重要意義。

2 流行病學、損傷機制及合并傷

與其他鎖骨骨折相比，鎖骨近端骨折是一種相對少見的損傷，發(fā)生率為2%～3%，占鎖骨骨折的2%～10%，直接或間接暴力均可導致鎖骨近端骨折，通常由高能量創(chuàng)傷引起，常伴有合并傷[1，4，5]。Bakir等[6]對114 003例鎖骨損傷患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，鎖骨近端骨折占11.9%，平均年齡（47.7±22.8）歲，性別分布：男69.4%，女30.6%。損傷機制主要為高能量創(chuàng)傷，47.4%為汽車、摩托車或自行車引起的交通事故，36.1%為高空墜落或嚴重的直接碰撞，低墜落傷導致的鎖骨近端損傷主要發(fā)生于老年患者[7]。Salipas 等[8]進行了一項回顧性分析，研究對象為2008年1月～2013年3月就診于澳大利亞Alfred 醫(yī)院1級創(chuàng)傷中心的440例440 側鎖骨骨折患者，研究發(fā)現(xiàn)，68例患者68 側確診為鎖骨近端骨折；大多數(shù)為男性（n=53）；年齡37.5～74.5歲，平均53.5歲；最常見的損傷機制為高能量創(chuàng)傷，其中機動車事故28例、摩托車事故9例；8例為單純鎖骨近端骨折，60例合并其他損傷，合并傷以胸部損傷為主（n=31）；骨折類型幾乎呈均勻分布，關節(jié)外骨折35例、關節(jié)內(nèi)骨折33例；55例為無移位或輕度移位骨折，占80.9%；死亡率為4.4%，患病率為15.5%。Asadollahi 等[9]進行了一項薈萃分析總結成人鎖骨近端骨折的人口統(tǒng)計特征、臨床特點及療效，作者系統(tǒng)地檢索了MEDLINE、Embase 和Cochrane 數(shù)據(jù)庫中鎖骨近端骨折的綜述，最終納入17篇文獻，包括7篇臨床研究（回顧性研究5篇，無對照的前瞻性病例系列2篇）和10篇病例報告，包含216例成年患者，其中男168例，女48例；年齡16～94歲，平均48歲；最常見的損傷機制為道路交通事故（64%)，其次是低墜落傷(17%)、高空墜落(5%)、直接外傷(5%)、運動傷(4%)和其他(5%）；左側占54%；開放性骨折6例，合并血管損傷1例；9%的患者為多段骨折；81%的患者存在合并傷，其中胸部損傷最常見（47%）；60%鎖骨近端骨折為無移位或輕度移位的關節(jié)外骨折。

3 骨折分型

鎖骨近端骨折分型眾多。最早的Edinburgh 分型由Robinson[10]提出，根據(jù)骨折斷端移位是否超過100%將鎖骨近端1/5 骨折分為無移位型和移位型，并進一步根據(jù)骨折是否累及胸鎖關節(jié)分為關節(jié)內(nèi)骨折和關節(jié)外骨折。Craig[11]提出了一種基于骨折線位置、粉碎程度的分類方法，將鎖骨近端1/3 骨折分為5型：輕度移位型、明顯移位型（韌帶斷裂）、關節(jié)內(nèi)骨折、骨骺分離型、粉碎性骨折。Throckmorton等[12]提出了一種按骨折類型和移位情況進行分型的方法，將鎖骨近端骨折按骨折類型分為橫形骨折、斜形關節(jié)外骨折、斜形關節(jié)內(nèi)骨折、粉碎性骨折及撕脫性骨折，并就骨折移位程度進行了定義：移位＜2mm 為輕度移位；移位2～10mm 為中度移位；移位＞10mm 為重度移位。其它較為常見的分型還有AO/OTA 分型，根據(jù)骨折類型和復雜性將鎖骨近端骨折分為：關節(jié)外骨折、關節(jié)內(nèi)骨折及粉碎性骨折[7，13]。對骨折進行分型可以指導醫(yī)師確定最佳治療方案、判斷預后、客觀地評估療效，并將自己的與其他研究者的治療結果進行科學的比較。目前鎖骨近端骨折分型均不理想，O'Neill 等[14]評估5種鎖骨骨折分型對預后價值，由于沒有足夠數(shù)量的鎖骨近端骨折病例，無法得出合理的結論。

4 治療

4.1 保守治療主要針對無移位或輕度移位的穩(wěn)定型（Edinburgh Ⅰ型）鎖骨近端骨折，采取以患肢懸吊制動為主的對癥處理，方式有：“8”字繃帶固定、鎖骨帶固定法等，固定時間一般為2～6周，當疼痛緩解時鼓勵患者早期進行肩關節(jié)活動，至少4～5個月避免體育運動[15]。其優(yōu)點是操作簡單，醫(yī)療費用低廉，創(chuàng)傷小，不破壞骨折端的血供，更容易愈合，無麻醉風險及手術相關并發(fā)癥。保守治療的結果對大多數(shù)無移位的鎖骨近端骨折患者來說較為滿意，盡管對于這種罕見部位的骨折目前還缺乏比較可靠的統(tǒng)計學分析結果[9，16]。但保守治療不能進行早期功能鍛煉，易形成肩關節(jié)粘連等并發(fā)癥；且維持固定困難，患者很難長時間處于患肢制動的強迫體位，易發(fā)生骨折再移位，導致畸形愈合甚至骨不連，影響外觀及患肢功能，殘留不同程度的疼痛。一些研究報道保守治療骨不連發(fā)生率接近15%，甚至高達50%，多達一半的患者在受傷1年后出現(xiàn)癥狀[4，5]。

4.2 手術治療手術治療的主要指征是移位、開放性和多段骨折[9，16]。最近的研究表明，手術治療效果更好，尤其是在有癥狀或明顯移位的情況下[4]。Sidhu 等[17]報道手術治療27例鎖骨近端骨折，其中24例為急性移位骨折，3例為內(nèi)固定術后骨不連；年齡17～47歲，平均37歲；男26例，女1例；兒童骨骺損傷7例，成人20例；19例采用鋼板螺釘固定，8例采用骨間縫合；術后12月DASH 評分0～5.0分，平均為0.4 分，骨折愈合率100%；末次隨訪所有患者都獲得肩關節(jié)全范圍活動度，無并發(fā)癥發(fā)生。近年來，隨著骨折內(nèi)固定技術的進步及內(nèi)固定材料的發(fā)展，越來越多的臨床醫(yī)生對鎖骨近端骨折進行手術治療，方法包括：克氏針、鋼絲、螺釘、鋼板內(nèi)固定，骨間縫合，鎖骨近端切除及胸鎖關節(jié)融合術等[1，4，5]。

4.2.1 克氏針、鋼絲內(nèi)固定 克氏針、鋼絲較早應用于鎖骨近端骨折的內(nèi)固定治療，其創(chuàng)傷小、取材方便、價格低廉，適用于基層醫(yī)院，但其固定強度小，易發(fā)生內(nèi)固定失效，且經(jīng)常有克氏針游走引起重要臟器損傷的報道[1，18，19]，現(xiàn)已很少采用。

4.2.2 鎖骨近端切除 盡管早在1912年Gurd 就首次描述了鎖骨切除術，但鑒于手術切除了鎖骨近端，遺留較大骨缺損，造成局部結構缺失和外觀畸形，影響美觀，且需要局部組織重建，影響鎖骨和第1 肋骨的穩(wěn)定性，力量強度較正常減弱，常導致活動時疼痛，故目前臨床較少使用，主要用于腫瘤、血管壓迫或損傷、胸鎖關節(jié)炎或半脫位/脫位、骨髓炎及癥狀性畸形愈合和骨不連，旨在未實現(xiàn)骨愈合的情況下緩解癥狀和畸形[20，21]。

4.2.3 鋼板內(nèi)固定 目前尚無針對鎖骨近端骨折設計的專用鋼板，一些文獻報道了采用不同類型鋼板治療移位鎖骨近端骨折的療效。

4.2.3.1 鉤鋼板 鎖骨鉤鋼板符合鎖骨近端及胸鎖關節(jié)的解剖及生物力學特點，鋼板鉤端插入胸骨柄下，與鋼板體部形成杠桿作用；手術無需在胸骨柄上植入螺釘，減少了損傷胸骨后上縱隔內(nèi)臟器的風險；鎖骨鉤鋼板不跨胸鎖關節(jié)，避免了術后胸鎖關節(jié)微動引起的內(nèi)固定松動、斷裂造成骨折移位及骨不連；允許術后早期行肩關節(jié)功能活動，利于功能恢復。鑒于以上特點，國內(nèi)外學者嘗試將鎖骨鉤鋼板應用于治療鎖骨近端骨折，進行了大量研究。張鵬等[22]采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療13例創(chuàng)傷性胸鎖關節(jié)脫位與鎖骨近端骨折患者，隨訪3～36月，無血管及神經(jīng)損傷、感染、鋼板及螺釘斷裂、關節(jié)再脫位等并發(fā)癥發(fā)生，均獲得解剖復位與滿意的術后功能。馬亮等[23]應用剪去鉤子的鎖骨鉤板內(nèi)固定治療53例不伴胸鎖關節(jié)脫位的單純鎖骨近端骨折，隨訪10～29月，無切口感染、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生，病例均獲骨性愈合，術后1年依據(jù)Rockwood 肩關節(jié)功能評分評價手術療效：優(yōu)46例，良4例，可3例，優(yōu)良率94.3%。張傳毅等[24]根據(jù)胸鎖關節(jié)解剖特點，設計了新型解剖型胸鎖鉤鋼板并應用于成年胸鎖關節(jié)骨折脫位患者的手術治療，手術通過配套專用鉆模在胸骨柄鉆孔，鋼板鉤端從胸骨柄后上緣插入骨孔而鉤住胸骨，鋼板體部置于鎖骨內(nèi)側端前緣并通過螺釘固定；隨訪6～24月，無并發(fā)癥發(fā)生；術后3～6月骨折Ⅰ期愈合，無胸鎖關節(jié)再脫位，功能滿意，術后6月Rockwood 評分（12.78±1.43）分，優(yōu)良率100%。鉤鋼板亦存在不足，其抗扭曲、抗旋轉及拔出能力差，存在切割穿破胸骨柄致內(nèi)固定失效的風險，鎖骨鉤鋼板近端在胸骨柄后方無有效固定，不能用于后脫位，鉤端長度和高度無法個性化設計，安裝時易損傷胸骨后重要器官，存在后期鉤端局部骨溶解、疼痛等缺點。另外，鉤鋼板取出時再次對胸鎖關節(jié)造成損傷。

4.2.3.2 T型鋼板 T型鋼板優(yōu)點：①較薄，易塑形，較符合鎖骨近端的解剖形態(tài)，塑形后可與鎖骨近端貼合緊密，很少引起局部隆起，更符合美學外觀。②鎖骨近端膨大，而T型鋼板內(nèi)側端一般可擰入2～3 枚螺釘，可起到堅強固定作用。③由于固定牢靠，T型鋼板固定有利于損傷的胸鎖關節(jié)囊、胸鎖韌帶及肋鎖韌帶的修復，可實現(xiàn)早期功能鍛煉，避免術后發(fā)生肩關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。④T型鋼板一般無需跨關節(jié)固定，有效減少內(nèi)固定失效及遮擋，降低胸鎖關節(jié)退變幾率。黃興銳等[1]采用橈骨遠端T型鋼板內(nèi)固定手術治療11例鎖骨近端骨折，骨折Craig 分型：Ⅱ型4例、Ⅲ型2例、Ⅴ型5例，隨訪12～18月，全部獲得骨性愈合，骨折復位良好，外觀及功能恢復好，Rockwood 評分法評定臨床療效：優(yōu)9例，良2例。謝建毅等[25]應用T型掌骨接骨鋼板治療鎖骨近端骨折16例，3例合并胸鎖關節(jié)脫位，骨 折Edinburgh 分型：ⅠA1型13例，ⅠA2型3例；隨訪8～13月，骨折均愈合，無血管神經(jīng)損傷、切口感染、鋼板松動或斷裂、骨折不愈合或延遲愈合、胸膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生，Rockwood 評分評定肩關節(jié)功能療效：優(yōu)12例、良3例、可1例，優(yōu)良率為93.8%。Zheng 等[26]采用T型鋼板固定治療12例新鮮鎖骨近端不穩(wěn)定骨折(Throckmorton D型)，未發(fā)生骨不連，無術后感染、切口麻木、螺釘拔出等并發(fā)癥，術后3、6、12月VAS 和Rockwood 評分均較術前明顯改善（P＜0.05），術后12月根據(jù)Rockwood 肩關節(jié)功能評分評價療效：優(yōu)9例（75.0%），良2例（16.7%），可1例（8.3%）。在術中應用T型鋼板時應注意：①鉆頭限深，避免損傷胸骨和鎖骨后血管神經(jīng)及其他重要臟器；②鋼板塑形致使其與鎖骨近端盡可能敷貼，以減少剪切力，利于復位固定；③掌握置釘角度，避免螺釘進入胸鎖關節(jié)，影響胸鎖關節(jié)的活動，造成疼痛；④盡管T型鋼板大多數(shù)情況下能獲得牢靠固定，但由于鋼板較薄而所承受剪切力較大，對于合并胸鎖關節(jié)脫位、半脫位及懷疑術中固定不牢靠者，術后應常規(guī)加用合適的外固定，以避免內(nèi)固定失效而發(fā)生骨不連。T型鋼板也有其缺點，對近端骨塊太?。ㄩL度＜1cm）及近端骨塊呈粉碎性的骨折類型不適用，因為在打入螺釘時近端骨塊容易劈裂，無良好的附著點，即使打入螺釘，也無把持力，活動時易拔釘，失去固定作用。有學者將鋼板一端固定于胸骨，另一端固定在鎖骨近端骨折遠處，但由于胸鎖關節(jié)為微動關節(jié)，骨折愈合時間較長，上肢活動時巨大的杠桿力量作用于內(nèi)固定物上，可導致鋼板疲勞斷裂、螺釘松動拔出等并發(fā)癥。

4.2.3.3 鎖骨遠端解剖鋼板 鎖骨解剖形態(tài)上呈“～”形，內(nèi)側2/3 凸向前，外側1/3 凸向后，內(nèi)外側端在解剖形態(tài)上有一定相似性，目前對于鎖骨外側端骨折的治療技術及內(nèi)固定材料的設計較為成熟。根據(jù)這種設想，將鎖骨外側內(nèi)置物應用于鎖骨近端，其中鎖骨遠端解剖鋼板倒置于鎖骨近端被臨床報道。蔣建農(nóng)等[2]采取反置鎖骨遠端解剖型鎖定鋼板治療12例移位鎖骨近端骨折，新鮮骨折9例，陳舊性骨折2例，內(nèi)固定失效翻修1例；骨折Edinburgh 分型：ⅠB1型10例，ⅠB2型2例；骨折均獲滿意復位和愈合，愈合時間為8～24周，平均14.3 周；末次隨訪時Constant-Murley 評分為84～100分，平均96.0分，DASH 評分為0～14.8 分，平均1.9分；未發(fā)生術后感染、復位丟失、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。劉志國等[27]采用對側鎖骨遠端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療患側鎖骨近端骨折并胸鎖關節(jié)脫位患者12例，Throckmorton 分型：A型2例、B型3例、C型1例、D型5例、E型1例，隨訪3～18月，患者均獲骨性愈合，依據(jù)Rockwood 評分法對術后患者進行評定：優(yōu)9例、良2例、可1例，優(yōu)良率91.67%。Xie 等[5]采用鎖骨遠端解剖鎖定鋼板倒置內(nèi)固定治療6例新鮮閉合性鎖骨近端骨折，Throckmorton 分型：A型1例、C型2例、D型3例，隨訪10～14月，未發(fā)生切口感染、血管神經(jīng)及胸部損傷等并發(fā)癥，患者均獲骨性愈合，根據(jù)Rockwood和DASH 評分標準評價療效：優(yōu)5例、良1例，優(yōu)良率100%，DASH 評分均小于10分，平均（8.6±1.2）分。丁超等[3]將同側鎖骨遠端鎖定鋼板反向放置內(nèi)固定治療8例新鮮鎖骨近端骨折，Craig 分型：Ⅱ型3例、Ⅲ型1例、Ⅴ型4例，隨訪12～18月，未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、切口感染、內(nèi)固定松動移位等并發(fā)癥，術后6～12 周骨折愈合，術后12～18月取出內(nèi)固定，均無再次骨折，肩關節(jié)功能恢復良好，末次隨訪肩關節(jié)功能Constant-Murley 評分90～99 分，平均94 分，ASES評分92～98 分，平均96 分。Liu等[28]采取鎖骨外側鎖定鋼板倒置內(nèi)固定治療11例28～66歲男性鎖骨近端骨折患者，內(nèi)側骨塊經(jīng)鉆穿單側皮質(zhì)后用直徑2.7mm 互相成角方向的鎖定螺釘固定，術后前臂懸吊3周，未發(fā)生術中并發(fā)癥如神經(jīng)、血管或氣管損傷和術后并發(fā)癥如感染、移位，內(nèi)固定位置良好、固定穩(wěn)定，DASH 評分平均為8.0分，其中優(yōu)9例、良2例。所有患者對手術結果滿意。采用鎖骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨近端骨折時需注意以下幾點：①骨折遠端和近端要放置足夠數(shù)量的鎖定螺釘以確保其穩(wěn)定性，當骨折近端長度不足以打入2～3 枚鎖定螺釘時，可將鋼板跨越胸鎖關節(jié)放置并在胸骨柄上打入1～2 枚鎖定螺釘以增強牢固性和穩(wěn)定性，鉆孔時一定要謹慎，切勿穿透胸骨柄對側皮質(zhì)，以免螺釘進入胸腔損傷胸骨柄深處的心臟、血管和其他重要器官。②Throckmorton C型和Throckmorton D型骨折斷端先以1 枚拉力螺釘固定，對于不穩(wěn)定骨片用雙股線捆綁以提高固定強度，促進骨折愈合。③建議在骨缺損處植入人工骨以促進骨折愈合。④骨折愈合后應盡快取出鋼板以避免鋼板斷裂和排斥反應。

4.2.3.4 腓骨遠端解剖鋼板 鎖骨近端為膨大松質(zhì)骨，與腓骨遠端相似。腓骨遠端解剖鋼板較薄，易塑形，塑形后可與鎖骨近端緊密貼合。在鋼板遠端2cm 內(nèi)可安放至少3 枚螺釘，能夠達到較為堅強的固定，無需在鋼板外加螺釘固定及縫線捆扎等，維持了固定的整體性。亓立祥等[29]借鑒治療腓骨遠端骨折的經(jīng)驗，應用腓骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨近端移位骨折11例，隨訪5～18月，骨折均愈合，未出現(xiàn)皮膚壞死感染、鋼板斷裂、螺釘拔出、骨折延遲愈合或畸形愈合等并發(fā)癥，肩關節(jié)功能優(yōu)良率為91%。劉光大等[30]應用腓骨遠端解剖鋼板內(nèi)固定治療鎖骨近1/3 骨折（骨折斷端離胸鎖關節(jié)面小于3cm）12例，隨訪6～24月，無神經(jīng)、血管及肺組織損傷，術后無胸鎖關節(jié)脫位，骨折全部愈合，平均愈合時間為8周，關節(jié)功能恢復良好。但當鎖骨近端骨折伴有胸鎖關節(jié)脫位時，腓骨遠端解剖鋼板內(nèi)固定無法達到滿意的效果。

5 展望

目前大量研究論證了手術治療鎖骨近端骨折的療效及安全性，但多存在一定局限性，如樣本量小、隨訪時間短、沒有設計對照，其臨床價值尚需設計方法良好、樣本數(shù)量足夠、高質(zhì)量的多中心隨機對照試驗來印證。由于鎖骨近端骨折病例數(shù)量不多，標準化的手術方法還沒有形成共識，手術決策過程極其復雜，特別是對于小的內(nèi)側骨塊或關節(jié)周圍骨折，充分的固定仍然是骨科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。