竇 丹，劉 迪，李晨浩，賈元萍，張洪春

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中醫(yī)肺病科，北京 100029）

間質性肺?。╥nterstitial lung disease，ILD），又稱為彌漫性肺疾病，以彌漫性肺泡炎癥和間質纖維化為病理基礎，主要表現(xiàn)為活動后呼吸困難、干咳、胸悶氣急[1]。研究顯示[2]，ILD 發(fā)病率在我國呈上升趨勢，尤以老年人居多。由于ILD 病因的多樣性和病機的復雜性，目前臨床尚無統(tǒng)一的治療方案。中醫(yī)治療ILD 可減輕臨床癥狀，提升生活質量，具有標本兼治的優(yōu)勢。導師張洪春教授從事臨床工作30 余年，治療ILD 療效顯著。筆者有幸跟診學習2年余，受益匪淺，現(xiàn)將張洪春教授治療ILD 的經驗總結如下。

1 病因病機

本病在中醫(yī)典籍中并無相對應的病名，張洪春教授認為ILD 應屬中醫(yī)“肺痿”范疇，病位在肺，關鍵在脾腎，總屬“本虛標實”，基本病機為肺脾腎虧虛，痰濁、瘀血、熱毒互結。肺為嬌臟，主氣司呼吸，肺氣升降正常，方可實現(xiàn)其宣發(fā)肅降、通調水道的功能。感受外邪時肺臟首當其沖，宣發(fā)肅降失調、肺氣壅塞、氣機不暢，出現(xiàn)咳逆上氣、胸悶氣喘之癥候。脾腎虧虛，氣血生化不足，不能溫潤濡養(yǎng)肺絡，久而產生痰濁、瘀血等病理產物，痹阻肺絡，因而出現(xiàn)肺痿的證候?！督饏T要略》云：“熱在上焦者，因咳為肺痿”，張洪春教授亦認為熱毒為肺痿發(fā)作的重要因素。

2 治療原則與用藥特點

2.1 以補為本，氣陰雙補

臨床許多ILD 患者，經免疫抑制劑治療后，免疫功能失調，表現(xiàn)為活動后呼吸困難，或易外感、乏力、多汗。此時，患者大多肺脾腎俱虛，氣陰兩虧，治療應以益氣養(yǎng)陰、化痰止咳為主。張洪春教授治療ILD 喜用太子參-五味子-山茱萸藥對。太子參歸脾、肺經，可補肺氣，潤肺燥，治肺臟氣陰不足，藥理研究表明[3]其具有抗氧化應激的作用。五味子歸肺、心、腎經，能上斂肺氣，下滋腎陰，為治療久咳虛喘之要藥，藥理研究表明[4]其具有減輕肺組織炎性損傷，增強免疫的作用。山茱萸歸肝、腎經，封藏之力較強，能補益肝腎，收斂元氣，藥理研究發(fā)現(xiàn)[5]其具有抗炎的作用。五味子偏于斂肺生津止咳，山茱萸偏于補腎固精止遺，二藥合用，收斂之力增強，提高了補益肺腎的功效。

2.2 以調為要，氣血并調

張洪春教授針對咳嗽、咳痰患者，以調暢肺氣為本，常紫菀、款冬花、蘇子、蘇葉同用。蘇子降氣化痰、止咳平喘與疏風散邪之蘇葉相配伍，不僅外散風邪，更能肅肺中伏痰，使風熄而喘平，痰化而咳止。紫菀辛散苦泄，長于化痰，款冬花辛溫，長于宣肺止咳，二者相配伍，清潤不燥，共奏潤肺止咳，消痰下氣之功?！督饏T要略心典》：“痿者萎也，如草木之枯萎不榮，為津爍而肺焦也?！睂τ谔刀唷嵯竺黠@的患者，張洪春教授臨床多用虎杖、瓜蔞、魚腥草、葶藶子、浙貝母清肺瀉火，化痰止咳。此外，肺朝百脈，主治節(jié)，調節(jié)肺臟及全身氣、血、津液，久病則瘀，肺絡痹阻，故ILD 患者常有血瘀表現(xiàn)。張洪春教授認為瘀去而血得以新生，常配伍川芎、丹參、牡丹皮以活血祛瘀生新。

2.3 以溫為重，子母同溫

肺痿是一種慢性虛損性疾病，肺為水上之源，肺病日久，治節(jié)失司，痰濁內生?！夺t(yī)宗必讀·痰飲》：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。肺五行屬金，脾五行屬土，肺為脾之子，子病及母，肺虛及脾，脾虛則運化之力減弱，痰濕內生，癥見咳嗽、痰多。對于痰多的患者，張洪春教授臨床多用白術、茯苓、陳皮健脾化痰，以絕痰源?！胺螢闅庵鳎I為氣之根”，肺五行屬金，腎五行屬水，肺為腎之母，母病及子，肺病日久，累及腎臟，腎虛則攝納無權，氣不歸元，呼多吸少，氣不得續(xù)，動則喘甚。對于咳唾無力、靜臥時亦氣喘不止的患者，張洪春教授臨床多用淫羊藿、補骨脂補腎助陽、納氣平喘。

3 驗案舉隅

患者男性，63 歲，2020年11月10日初診。主訴：反復咳嗽、咳痰20 余年?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、氣短、低熱、盜汗、乏力，胸部CT 示肺間質纖維化，既往2 型糖尿病，慢性胃炎病史，否認類風濕性關節(jié)炎等風濕性疾病?？滔掳Y見：咳嗽少痰，爬1 層樓梯自覺胸悶、氣短，兩顴潮紅，手足心熱，盜汗，易感冒，大便干，小便正常，舌質暗紅，苔薄白，脈弦細。查體： 雙肺呼吸音清，兩肺底可聞及velcro 啰音。中醫(yī)診斷： 肺痿，證屬氣虛血瘀，陰虛內熱。西醫(yī)診斷： 肺間質纖維化。治以益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡。方藥：太子參30g、山茱萸15g、五味子15g、瓜蔞30g、薤白10g、枳殼12g、厚樸15g、生地黃15g、黃芩12g、青蒿15g、當歸15g、川芎12g、丹參12g、牡丹皮12g、黃精30g、陳皮12g、生甘草6g。14 劑。

2020年11月24日二診：咳嗽、咳痰較前減少，大便干，舌淡紅，邊有瘀斑，苔少，脈細數(shù)。擬前方改生地黃為24g，加知母15g。14 劑。

2020年12月10日三診：手足心熱、乏力較前皆有改善?？滔掳Y見：偶有干咳，胃脘脹，納差，大便溏。舌紅，苔黃膩，舌下絡脈迂曲，脈沉滑。擬前方加砂仁8g、蘇梗8g、麥芽12g。14 劑。此后隨訪至今，咳嗽、咳痰、氣短均無急性加重，腹脹、便溏癥狀已基本消失。

按語：肺間質纖維化反復發(fā)作，纏綿難愈，后期常氣陰兩虛，表現(xiàn)為氣短、乏力、盜汗、舌紅苔少、脈細數(shù)等氣陰兩虧征象。又因久病致瘀，肺絡痹阻，往往兼有瘀血癥候，如面色晦暗、舌紫暗，舌下絡脈迂曲等。初診時該患者以咳嗽痰少，活動后胸悶氣短，手足心發(fā)熱，舌暗紅，脈弦細為主要表現(xiàn)，張洪春教授辨證此患者為氣虛血瘀，陰虛內熱之證。方中太子參、山茱萸、五味子益氣養(yǎng)陰，瓜蔞、薤白、枳殼寬胸散結，當歸、川芎、丹參、牡丹皮活血化瘀通絡，陳皮健脾理氣化痰，生地黃、黃芩、青蒿清熱祛火，黃精補氣養(yǎng)陰、健脾潤肺益腎，甘草調和諸藥。全方以補益正氣為主，兼以祛邪，共奏益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡之功。二診，患者咳嗽、咳痰較前緩解，大便偏干，苔少，脈細數(shù)，仍表現(xiàn)為陰虛內熱之象，遂增加生地黃用量，加用知母滋陰潤燥，增強了清熱滋陰的力度。三診諸癥向愈，胃脘脹，納差，大便溏，恐是寒涼之藥傷及脾胃，加用砂仁溫脾止瀉，蘇梗行氣和中，麥芽消食除滿。諸藥配伍，標本兼顧，取得較好療效。復診過程中，張洪春教授守方繼進，隨癥辨證施治加減，始終貫穿益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡的治則。