韓澤璐，王文巧，陳姿穎，王 蓓，劉 敏，張曉巖★

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，北京 100029）

患者女性，62 歲，因“反復發(fā)熱2 個月余”，2020年9月17日收入中日友好醫(yī)院。2020年7月患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.4℃，伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咯血、盜汗、乏力。外院查體觸及左側頸部淋巴結腫大，遂行頸部B 超，示雙側頸部及頜下淋巴結稍大，左側約1.4cm×0.7cm，右側約1.4cm×0.8cm，形態(tài)規(guī)則、邊界清。腹股溝B 超：雙側腹股溝多發(fā)淋巴結腫大，反應性增生不除外。腹股溝及頸部淋巴結活檢：均提示淋巴結反應性增生。胸部CT：雙肺支氣管擴張，遠端可見磨玻璃影及樹芽征改變，密度不均，邊界欠清，縱隔及雙側腋窩多發(fā)腫大淋巴結。為進一步診治收入我院。

既往史：慢性阻塞性肺疾病史、高血壓病史、小腸疝氣修補術后。查體可見：T 37.2℃，P 72 次/min，R 20 次/min，Bp 144/95mmHg。雙手遠端指尖關節(jié)畸形；頦下、雙鎖骨上、頸部、腋窩、腹股溝淋巴結腫大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕啰音，無胸膜摩擦音。心律齊，未聞及雜音。腹部查體無異常，全身關節(jié)無疼痛，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：白細胞總數(shù)9.52×109/L、中性粒細胞總數(shù)9.07×109/L、血紅蛋白96g/L（輕度正細胞正色素性貧血）、血小板113×109/L。白蛋白定量32.7g/L，ESR 49mm/h。外周血細胞形態(tài)：中性粒細胞內可見中毒顆粒及空泡。血清G試驗、GM 試驗（-）。艾滋病病毒（-）； 人類皰疹病毒8 型（-）；EB 病毒（-）；巨細胞病毒（-）。免疫方面：免疫球蛋白G 1990mg/dl?？购丝贵w譜（-），類風濕因子（-），T/B 淋巴細胞亞群大致正常；血、尿免疫固定電泳（-）、直接抗人球蛋白（-）、間接抗人球蛋白（-）。胸部CT：雙肺多發(fā)磨玻璃影、樹芽征，右肺上葉后段、中葉、左肺下支氣管擴張，縱隔內腫大淋巴結影，雙側腋窩多發(fā)明顯腫大淋巴結影（圖1A、1B，見封三）。支氣管鏡下：右肺上前段支氣管異?；芈曈啊Ｖ夤芊闻莨嘞匆海˙ALF）分枝桿菌液體培養(yǎng)+鑒定：胞內分枝桿菌（++）。予阿奇霉素0.5g qd，利福平0.45g qd，乙胺丁醇750mg qd 抗感染，水飛薊賓葡甲胺0.2g tid 護肝治療。患者在院期間仍間斷發(fā)熱，行多次血培養(yǎng)結果均為（-）。左腋窩淋巴結病理示（圖3A、3B，見封三）：淋巴組織增生性病變，淋巴結結構保留，可見生發(fā)中心，副皮質區(qū)增生，伴濾泡周漿細胞顯著增多，符合漿細胞型Castleman病。免疫組化結果：Bel6（生發(fā)中心+），CD10 （生發(fā)中心+），IgG（+），IgG4 （散在+），余未見特殊。骨髓穿刺病理提示：感染骨髓象。根據(jù)病理結果，淋巴瘤、IgG4 相關疾病證據(jù)不足；患者雖全身淺表淋巴結腫大，雙手遠端指尖關節(jié)畸形，但全身關節(jié)無疼痛，發(fā)熱最高體溫＜39℃，結合風濕免疫檢查及病理結果，成人Still 病及其他自身免疫性疾病診斷證據(jù)不足?；颊唠p側頸部、縱隔、雙側腋窩及腹股溝淋巴結腫大，多次活檢提示淋巴結反應性增生，結合本次入院左腋窩淋巴結活檢，符合特發(fā)性多中心性Castleman ?。╥MCD），漿細胞型?；颊連ALF 分枝桿菌液體培養(yǎng)+鑒定：胞內分枝桿菌（++），此次考慮合并胞內復合分枝桿菌感染可能性大。予阿奇霉素、利福平、乙胺丁醇抗感染治療，體溫波動于35.9℃～36.9℃。感染控制后再予CD 病相關治療。患者2021年3月隨訪復查胸部CT（圖2A、2B，見封三）：肺部感染灶較前部分吸收；雙肺支氣管擴張，縱隔內腫大淋巴結，雙側腋窩多發(fā)腫大淋巴結，左側較大，與2020年11月胸部CT 大致相仿。血液科門診復查Castleman 病，考慮患者年齡較大，臨床癥狀較輕，體溫正常情況下暫不予相關治療，囑定期門診復查。

圖1 雙肺多發(fā)磨玻璃影、樹芽征，雙肺支氣管擴張，縱膈內腫大淋巴結影，雙側腋窩多發(fā)明顯腫大淋巴結影。A.肺窗，B.縱隔窗。圖2 肺部感染灶較前部分吸收；雙肺支氣管擴張，縱隔內腫大淋巴結，雙側腋窩多發(fā)腫大淋巴結，左側較大，較前片大致相仿。A.肺窗，B.縱隔窗。圖3 左側腋窩淋巴結病理（HE染色法）可見淋巴組織增生性病變、淋巴結結構保留、生發(fā)中心，副皮質區(qū)增生，伴濾泡周漿細胞顯著增多，符合漿細胞型Castleman病。（A. HE×100，B. HE×200）

討論 Castleman 病，又名巨淋巴結增生癥，是一組具有共同組織病理學特征的異質性淋巴細胞增生性疾病，臨床較少見。Castleman 病合并副腫瘤性天皰瘡或閉塞性細支氣管炎或肺結核有文獻報道[1～3]，但未檢索到合并非結核分枝桿菌（non-tuberculosis mycobacteria，NTM）肺病的報道。本例患者以“反復發(fā)熱”為首發(fā)癥狀，BALF 培養(yǎng)：胞內分枝桿菌（++）。多次胸部CT 顯示雙肺多發(fā)磨玻璃影、樹芽征，雙肺支氣管擴張。超聲提示淋巴結反應性增生。組織活檢后病理診斷為 “特發(fā)性多中心Castleman ?。╥MCD），漿細胞型”。結合2017年CDCN 工作組提出iMCD 的診斷標準[4]，同時結合NTM 肺病診斷標準[5]，本例最終考慮CD合并NTM 肺病。

由于患者免疫功能異常，加之口服糖皮質激素后免疫抑制，可大大增加感染各類病原體的機會[5]。結合患者年齡、性別、職業(yè)及NTM 危險因素[6]，能夠合理解釋肺內NTM感染。通過抗感染治療，多次復查血常規(guī)，患者全身感染指標趨于正常水平，體溫趨于穩(wěn)定，證明抗感染治療有效，但仍存在全身多發(fā)淋巴結腫大，因此感染控制后應予以CD方面治療，并警惕各類病原體反復感染及CD 嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

單純NTM 肺病可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、盜汗、咯血等癥狀，肺內支氣管擴張以及多發(fā)性小結節(jié)，同時伴有淋巴結反應性增生，但腫大不明顯，若經(jīng)過NTM 常規(guī)治療后仍有明顯腫大的淋巴結，臨床建議應除外合并Castleman 病、淋巴瘤等淋巴結增殖性疾病。