王申桐，李 凱，趙國慶

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

乳腺癌手術(shù)通常可在全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉下安全進(jìn)行。但一些高齡患者基礎(chǔ)疾病多，全麻術(shù)中不易管理，有些患者甚至不耐受全麻。椎管內(nèi)麻醉操作難度大且失敗風(fēng)險(xiǎn)高。因此，選擇超聲引導(dǎo)下單純周圍神經(jīng)阻滯對乳腺癌改良根治術(shù)進(jìn)行圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。在超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯(PecsⅡ)聯(lián)合胸橫肌平面阻滯(TTP)、胸椎旁阻滯(TPB)聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯(ISB)均可對支配乳腺及腋窩區(qū)域的神經(jīng)進(jìn)行阻滯[1]，配合輕度鎮(zhèn)靜可使患者在保留自主呼吸、反射、意識(shí)的情況下完成乳腺癌手術(shù)，避免全身麻醉及椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥。在本系列病例報(bào)告中，我們將介紹5名乳腺癌患者在超聲引導(dǎo)下行周圍神經(jīng)阻滯完成乳腺癌改良根治術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)。本研究經(jīng)吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1 病例資料

例1 女性，65歲，右側(cè)乳房9-10點(diǎn)位距乳頭2.6 cm處，約1.5 cm×1.0 cm腫物，術(shù)前穿刺病理—右乳腫物組織內(nèi)見浸潤癌，擇期行乳房右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)。該患者有慢性支氣管炎，雙肺上葉小葉中央型肺氣腫，右肺下葉背段肺大泡，肺功能嚴(yán)重失代償，基礎(chǔ)脈搏氧飽和度91%。胸11椎體畸形。該患者偶有心前區(qū)不適，舌下含服速效救心丸的經(jīng)歷。由于患者年齡較大，循環(huán)系統(tǒng)不佳并有嚴(yán)重的肺功能失代償，胸椎結(jié)構(gòu)異常，是全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉的高危病例。最終在超聲引導(dǎo)PecsⅡ聯(lián)合TTP阻滯下成功完成了乳房右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)。石蠟病理-右乳腺(腫物)非特殊

型浸潤癌Ⅱ級(jí)。

例2 女性，72歲，BMI 32.04 kg/m2，左側(cè)乳房外上象限約雞蛋大小的通性腫物，術(shù)前穿刺病理—左乳腫物組織內(nèi)見浸潤癌，擇期行乳房左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)。患者有高血壓病史，血壓最高時(shí)可達(dá)到180/90 mmHg。心臟超聲示主動(dòng)脈硬化，二尖瓣反流，左室舒張功能降低。該患者年齡較大、肥胖，并伴有高血壓，循環(huán)系統(tǒng)功能較差，是全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉的高危病例。最終采用PecsⅡ聯(lián)合TTP阻滯下，行乳房左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)中患者訴輕微疼痛，由外科醫(yī)生于切口處局部浸潤注射5 ml 2%利多卡因后成功完成手術(shù)，術(shù)后未反映疼痛。石蠟病理回報(bào)(左乳腫物)乳腺非特殊型浸潤性癌Ⅲ級(jí)。

例3 女性，65歲，右側(cè)乳房近乳頭處大小約5 cm×3 cm腫物，術(shù)前穿刺病理-右乳腫物組織內(nèi)見浸潤癌，右鎖骨上窩淋巴結(jié)組織內(nèi)可見轉(zhuǎn)移癌，擇期行乳房右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)。該患者有高血壓病史，血壓最高160/100 mmHg。雙肺局限性肺氣腫，右側(cè)胸膜局限性增厚。患者有腰椎摔傷病史，伴坐骨神經(jīng)痛。長期身體乏力、全身疼痛，口服鎮(zhèn)痛藥治療(具體不詳)。該患者主觀抗拒全身麻醉。綜合患者病情及本人意見，鑒于例2患者的疼痛主訴，最終采用超聲引導(dǎo)TPB聯(lián)合ISB阻滯下進(jìn)行乳房右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)?；颊咝g(shù)中各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，術(shù)中未反應(yīng)疼痛，成功完成手術(shù)。術(shù)后石蠟病理-(右乳腫物、乳頭乳暈)組織內(nèi)見多灶浸潤性癌，大部分為非特殊型，少部分為微乳頭型，并見少許高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌。

例4 女性，52歲，右側(cè)乳房外上象限黃豆大小腫物。擇期行右側(cè)乳腺病損切除術(shù)。高血壓3級(jí)(很高危)，最高160/110 mmHg，間斷口服降壓藥，自述控制不佳。2型糖尿病病史多年，規(guī)律服用胰島素與拜糖平，空腹血糖9 mmol/L。2012年行左側(cè)乳房腫物切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的惡心嘔吐，因此拒絕全身麻醉。最終選擇超聲引導(dǎo)下的右側(cè)TPB聯(lián)合ISB阻滯進(jìn)行乳房右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)。手術(shù)成功完成，患者未訴疼痛，術(shù)后石蠟病理—(右乳腫物)乳腺粘液癌ⅠA期。

例5 65歲，女性，雙側(cè)乳腺內(nèi)腫物，左側(cè)腫物位于乳房2點(diǎn)位，大小約1.0 cm×1.0 cm，右側(cè)乳房腫物位于12點(diǎn)位，大小約0.4 cm×0.6 cm。術(shù)前穿刺病理回報(bào)左側(cè)乳房腫物組織內(nèi)見浸潤癌。擇期行乳房左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)、乳房右側(cè)乳腺病損切除術(shù)。患者有冠心病3年余，高血壓病3級(jí)(很高危)，血壓最高220/110 mmHg。心臟超聲示主動(dòng)脈硬化，三尖瓣反流，左室舒張功能減低。該患者年齡大，有高血壓病史且循環(huán)功能較差，全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)大。征求患者同意后，行超聲引導(dǎo)的雙側(cè)TPB聯(lián)合左側(cè)ISB神經(jīng)阻滯。手術(shù)成功完成，患者未反應(yīng)疼痛，術(shù)后石蠟病理—(左乳腫物)乳腺非特殊型浸潤性癌Ⅱ級(jí)，右乳房乳腺纖維腺瘤。

2 討論

非全身麻醉下對乳腺外科手術(shù)的鎮(zhèn)痛目前有多種方式，但各有局限性。胸部硬膜外阻滯[2]鎮(zhèn)痛效果好，但操作難度較大，并會(huì)抑制交感神經(jīng)引起低血壓。胸膜腔間阻滯[3]和肋間神經(jīng)阻滯[4]持續(xù)時(shí)間短，鎮(zhèn)痛效果不完善。與以上方法相比，本文中兩種神經(jīng)阻滯操作更簡單，鎮(zhèn)痛效果更好，并發(fā)癥更少。

PecsⅡ可對支配乳腺外側(cè)區(qū)域包括胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)及腋窩區(qū)域的神經(jīng)進(jìn)行阻滯[5-6]。TTP可以阻斷支配乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域的多個(gè)肋間神經(jīng)前分支(T2-6)。PecsⅡ聯(lián)合TTP阻滯可在非全麻的狀態(tài)下為乳腺癌手術(shù)提供充分的鎮(zhèn)痛[7]。操作方法：患者呈仰臥位，于第2肋水平將15 ml 0.5%羅哌卡因注射于胸大肌與胸小肌之間，于第4肋腋中線水平將20 ml 0.5%羅哌卡因注射于前鋸肌深面進(jìn)行PecsⅡ阻滯。于第4、5肋間，將5 ml 0.5%羅哌卡因注入肋間內(nèi)肌與胸橫肌的間隙進(jìn)行TTP阻滯。TPB是將局麻藥注射到椎旁間隙內(nèi)，對脊神經(jīng)及其分支進(jìn)行阻滯，ISB對發(fā)自臂叢神經(jīng)的胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)，胸長、胸背神經(jīng)進(jìn)行阻滯。TPB聯(lián)合ISB從脊神經(jīng)根水平對整個(gè)乳房及腋窩區(qū)域的神經(jīng)進(jìn)行阻滯。操作方法：患者側(cè)臥位，患側(cè)向上，于T3、T4與T6、T7椎旁間隙分別注射10 ml，15 ml的 0.5%的羅哌卡因進(jìn)行TPB阻滯。隨后轉(zhuǎn)為仰臥位，確定斜角肌和位于前、中斜角肌之間的臂叢，注射15 ml 0.5%羅哌卡因直至完全包饒臂叢神經(jīng)進(jìn)行ISB阻滯。兩種阻滯方法各有利弊，PecsⅡ聯(lián)合TTP阻滯操作簡單，并發(fā)癥更少，仰臥位即可完成。TPB聯(lián)合ISB阻滯鎮(zhèn)痛效果更完善，但操作時(shí)間長，需反復(fù)變換體位，操作難度大，學(xué)習(xí)曲線長，需警惕椎間隙血腫、全脊髓麻醉、呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)。

本文5例患者均為全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉高危病例。入室后，行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)監(jiān)測，開放靜脈通路、面罩吸氧2 L/min。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg輕度鎮(zhèn)靜。在超聲引導(dǎo)周圍神經(jīng)阻滯麻醉下5例患者均成功接受了乳腺癌改良根治術(shù)，手術(shù)期間所有患者均不需要額外的阿片類藥物或非甾體類鎮(zhèn)痛藥。所有5例患者術(shù)后24小時(shí)鎮(zhèn)痛效果良好。

例2患者在術(shù)中切除乳腺組織及皮下縫合期間有輕微的疼痛反應(yīng)，而接受TPB聯(lián)合ISB阻滯的3例患者均未反應(yīng)疼痛，分析原因可能與局麻藥擴(kuò)散范圍相關(guān)。PecsⅡ與TTP阻滯局麻藥物均需依靠筋膜下擴(kuò)散的方式對一定區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)進(jìn)行阻滯，可能發(fā)生部分神經(jīng)支阻滯不全的情況。復(fù)合全麻時(shí)此情況可被掩蓋，但非全麻下患者會(huì)有明顯不同程度的疼痛反應(yīng)[8]。因此單純神經(jīng)阻滯需要在操作技術(shù)熟練，有效性和安全性都有保障的前提下進(jìn)行，不建議盲目推廣。

綜上所述，對于全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高的乳腺癌患者，單純周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)是一種有吸引力的替代方案。