李君鵬,房學(xué)東，孫立波*

(1.吉林省人民醫(yī)院 急診外科,吉林 長(zhǎng)春130021;2.吉林大學(xué)白求恩第三醫(yī)院 胃結(jié)直腸肛門(mén)外科,吉林 長(zhǎng)春130033)

胃腸道切除、吻合術(shù)后出現(xiàn)的消化道功能異常或器質(zhì)性障礙是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。術(shù)后引起消化道功能障礙的臨床表現(xiàn)及程度與被切除的部位、范圍及手術(shù)方式密切相關(guān)。胃腸道的蠕動(dòng)收縮功能由中樞神經(jīng)、交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)以及消化道管壁內(nèi)神經(jīng)所支配。同時(shí)也受到胃泌素、腦腸肽、胰泌素、膽囊收縮素等消化道激素所控制。當(dāng)胃腸道經(jīng)手術(shù)操作后其內(nèi)的消化道管壁內(nèi)神經(jīng)或能夠分泌消化道激素的細(xì)胞遭到破壞后，消化道的蠕動(dòng)收縮機(jī)能將發(fā)生異常性改變。本文將簡(jiǎn)述因胃腸道切除、吻合術(shù)后所引起的胃腸道蠕動(dòng)收縮功能生理性改變與臨床對(duì)策。

1 正常消化道蠕動(dòng)收縮機(jī)能

正常攝入胃內(nèi)的食物經(jīng)過(guò)胃液的稀釋、胃蛋白酶的消化及幽門(mén)環(huán)的收縮碾壓，食物被充分?jǐn)囁?、混勻，易排空。?dāng)食物被排擠入十二指腸后，胰液和膽汁會(huì)與食物相混合，使進(jìn)入小腸的食物更容易被消化吸收，同時(shí)，胃酸對(duì)鐵、鈣的吸收也起到了促進(jìn)作用。胃的形狀近似袋狀結(jié)構(gòu)，近端側(cè)胃與遠(yuǎn)端側(cè)胃的作用與功能不相同。近端側(cè)胃主要對(duì)攝入的食物起容納作用。遠(yuǎn)端側(cè)胃具有蠕動(dòng)收縮功能，能將食物攪碎、混合并將其排擠入十二指腸內(nèi)。近端側(cè)胃受無(wú)膽堿性迷走神經(jīng)支配，不具備蠕動(dòng)收縮功能，僅能夠調(diào)節(jié)胃的緊張度。當(dāng)食物進(jìn)入胃內(nèi)，近端側(cè)胃變松弛，使其能夠容納更多的食物。遠(yuǎn)端側(cè)胃受迷走神經(jīng)胃支支配，具有較強(qiáng)的收縮蠕動(dòng)功能。正常消化道的收縮蠕動(dòng)規(guī)律餐前與餐后明顯不同，餐前空腹期最明顯的特征是約每間隔90分鐘由胃體部發(fā)起強(qiáng)有力收縮，沿腸管傳導(dǎo)至肛門(mén)側(cè)。這種空腹期收縮稱(chēng)為(interdigestive migrating motor contraction IMC)。同時(shí)，空腹期收縮與血中胃泌素濃度密切相關(guān)，當(dāng)胃泌素達(dá)到峰值更容易出現(xiàn)空腹期收縮。其生理意義為通過(guò)消化道強(qiáng)有力的收縮，使沒(méi)有被消化的食物殘?jiān)蛎撀涞恼衬ぜ?xì)胞以及腸內(nèi)的消化液輸送至肛門(mén)側(cè)[1]。當(dāng)攝入飲食后消化道的強(qiáng)收縮消失，收縮力減弱，收縮規(guī)律且持久。這種特點(diǎn)的收縮能夠使食物得到充分的攪拌，有利于腸內(nèi)容物的吸收。

2 消化道切除、吻合術(shù)后胃腸道蠕動(dòng)收縮機(jī)能將改變

當(dāng)行消化道切除、吻合術(shù)后，因采取的手術(shù)方式不同，術(shù)后消化道功能障礙的癥狀及臨床表現(xiàn)亦不盡相同。例如行幽門(mén)側(cè)胃大部切除術(shù)、Roux-en-Y重建后，因胃的切除，胃的物理容積將減少[2]。因淋巴結(jié)清掃，迷走神經(jīng)胃支被切斷，胃容受性松弛反射也消失。胃幽門(mén)環(huán)被切除，食物排出亢進(jìn)，食物以高濃度、固塊狀的形態(tài)快速排入腸道。同時(shí)因迷走神經(jīng)被切斷，胰液和膽汁的分泌功能低下，食物停滯于Y 腳內(nèi)，食物與消化液無(wú)法同期混合。以及小腸蠕動(dòng)功能亢進(jìn)、腸內(nèi)細(xì)菌增殖，出現(xiàn)消化吸收功能障礙、營(yíng)養(yǎng)障礙、稀便等癥狀。胃切除、吻合重建術(shù)后對(duì)機(jī)體的影響不單是對(duì)胃本身的影響，對(duì)食管、膽囊、胰腺、小腸、結(jié)腸等整個(gè)消化系統(tǒng)均帶來(lái)影響。消化道蠕動(dòng)收縮功能的特點(diǎn)是沿腸管的收縮性傳導(dǎo)，當(dāng)行消化道切除、吻合術(shù)后，消化道將發(fā)生傳導(dǎo)功能障礙。據(jù)報(bào)導(dǎo)行小腸切除、小腸吻合的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物狗，4周以內(nèi)吻合口處發(fā)生腸蠕動(dòng)收縮傳導(dǎo)障礙，超過(guò)4周腸蠕動(dòng)收縮可順利恢復(fù)傳導(dǎo)。在選擇吻合方法上，無(wú)論是選擇端端吻合還是端側(cè)吻合，對(duì)腸蠕動(dòng)收縮傳導(dǎo)的影響沒(méi)有明顯差異[3]。對(duì)吻合口處組織標(biāo)本進(jìn)行病理分析，發(fā)現(xiàn)腸管壁內(nèi)神經(jīng)并沒(méi)有接續(xù)在一起。分析其原因，腸蠕動(dòng)收縮的產(chǎn)生與傳導(dǎo)可能與吻合口輸出端腸管的壓力感受器或化學(xué)感受器有關(guān)。消化道的功能受神經(jīng)與體液的雙重調(diào)節(jié)，行消化道切除、吻合術(shù)淋巴結(jié)清掃時(shí)會(huì)切斷調(diào)節(jié)胃腸道功能的迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、腸壁內(nèi)神經(jīng)。分泌消化道激素的區(qū)域也可被切除，上述原因均可引起消化道功能障礙。

2.1 食管切除術(shù)后重建對(duì)消化道收縮蠕動(dòng)功能的改變

食管切除術(shù)后常采用的重建方法是制作胃管。重建的胃管起到了導(dǎo)管的作用，食物依靠重力作用向下移動(dòng)[4]。通過(guò)檢測(cè)胃管收縮蠕動(dòng)功能，發(fā)現(xiàn)胃管仍具收縮蠕動(dòng)功能。其特點(diǎn)是自幽門(mén)環(huán)向胃竇前庭部上行性收縮蠕動(dòng)，胃底及胃體部無(wú)收縮，當(dāng)胃內(nèi)攝入飲食后胃底和胃體會(huì)變得松弛。因重建的消化道仍保持了原有的連續(xù)性，所以自胃管發(fā)起的蠕動(dòng)收縮會(huì)沿十二指腸向肛門(mén)側(cè)傳導(dǎo)。

2.2 胃切除、吻合術(shù)后消化道蠕動(dòng)收縮功能的改變

幽門(mén)側(cè)胃大部切除術(shù)后的殘余胃為胃底和胃體，胃底和胃體不發(fā)生收縮，胃內(nèi)容物的排出依靠吻合口的大小及角度。輸出端依靠十二指腸的收縮。所以殘余胃的吻合口無(wú)收縮傳導(dǎo)。十二指腸在術(shù)后早期發(fā)生收縮傳導(dǎo)障礙，但經(jīng)過(guò)恢復(fù)期，十二指腸可以觀察到空腹期收縮。為了減少十二指腸的收縮功能障礙，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減少對(duì)分布于十二指腸的神經(jīng)損傷。行胃切除、吻合術(shù)時(shí)保留迷走神經(jīng)腹腔支，可以減少術(shù)后十二指腸的收縮障礙，同時(shí)也可減少對(duì)胰島素分泌周期性變化的影響。行幽門(mén)側(cè)胃大部切除術(shù)時(shí)，如果不保留迷走神經(jīng)腹腔支，術(shù)后早期十二指腸將發(fā)生收縮障礙，觀測(cè)不到空腹期收縮。因此可以分析出保留迷走神經(jīng)腹腔支對(duì)十二指腸收縮的早期恢復(fù)有幫助。

賁門(mén)側(cè)胃切除術(shù)后的最常見(jiàn)并發(fā)癥是反流性食管炎，因此，消化道重建的重點(diǎn)是有效預(yù)防反流性食管炎的吻合結(jié)構(gòu)。反流性食管炎的發(fā)生還與胃酸的基礎(chǔ)分泌有關(guān)。除此以外，與食管下端括約肌和幽門(mén)括約肌張力有關(guān)。賁門(mén)側(cè)胃切除術(shù)后，隨著殘胃、十二指腸收縮功能的恢復(fù)，反流性食管炎的發(fā)生將會(huì)減少。賁門(mén)側(cè)胃大部切除術(shù)后，胃底部和胃體部被切除，胃竇部被保留，殘胃的蠕動(dòng)收縮，能傳入十二指腸并向肛門(mén)方向傳導(dǎo)。

2.3 十二指腸切除術(shù)后消化道收縮蠕動(dòng)功能的變化

因十二指腸癌或胰腺癌行胰頭十二指腸切除術(shù)的患者，必然會(huì)發(fā)生消化道功能障礙。因十二指腸內(nèi)存在大量的消化道激素分泌細(xì)胞，參與調(diào)節(jié)消化道的收縮分泌功能[5]。胰頭十二指腸切除術(shù)后的患者血中胃泌素濃度減低，空腹期周期性收縮減弱或消失?？缭轿呛峡诘氖湛s傳導(dǎo)發(fā)生障礙。術(shù)后由于胃收縮功能減弱，常常發(fā)生胃內(nèi)容物潴留。

2.4 結(jié)腸切除術(shù)后消化道的蠕動(dòng)收縮功能變化

由于結(jié)腸內(nèi)存在糞便，所以結(jié)腸的蠕動(dòng)收縮在空腹期與餐后期的區(qū)別不明顯。結(jié)腸的收縮分為傳導(dǎo)性收縮與非傳導(dǎo)性收縮兩種。非傳導(dǎo)性收縮與結(jié)腸吸收腸內(nèi)水分有關(guān)。傳導(dǎo)性收縮與排擠糞便移動(dòng)有關(guān)，通過(guò)進(jìn)食誘發(fā)胃結(jié)腸反射神經(jīng)，增強(qiáng)結(jié)腸收縮。結(jié)腸切除術(shù)后的患者，結(jié)腸收縮蠕動(dòng)傳導(dǎo)無(wú)法越過(guò)吻合口，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間恢復(fù)，消化道的蠕動(dòng)收縮傳導(dǎo)會(huì)恢復(fù)。但比起正常人的收縮，傳導(dǎo)速度加快。分析其原因，可能與腸管被切除、結(jié)腸壁內(nèi)神經(jīng)的連續(xù)性中斷有關(guān)[6]。由于結(jié)腸收縮蠕動(dòng)傳導(dǎo)速度加快，結(jié)腸內(nèi)水分的吸收發(fā)生障礙，所以結(jié)腸術(shù)后的患者常排稀便。

3 消化道切除、吻合術(shù)后功能障礙的預(yù)防

3.1 消化道切除、吻合術(shù)式的研發(fā)

隨著消化道腫瘤早期診斷率上升，新輔助療法的進(jìn)步，消化道腫瘤術(shù)后的長(zhǎng)期生存率有所提高。為減輕消化道手術(shù)后胃腸道功能障礙，提高生存質(zhì)量，對(duì)消化道手術(shù)術(shù)式的研發(fā)有了進(jìn)一步提升。以胃癌手術(shù)為例，如縮小切除范圍手術(shù)(胃局部切除術(shù)、分段胃切除術(shù))，保留幽門(mén)及迷走神經(jīng)等功能續(xù)存術(shù)式。以及制作胃管功能重建手術(shù)，各種吻合方法、吻合手技，開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)等多種術(shù)式被創(chuàng)新[7]。針對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)部位、大小及其進(jìn)展程度可供選擇的術(shù)式也變得多樣化。在術(shù)式的選擇上既要達(dá)到根治的目的，又要考慮術(shù)后使胃腸道功能障礙降到最低。除此以外也要考慮手術(shù)的安全性、術(shù)后穩(wěn)定性及手術(shù)的難易程度。與標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式相比較，縮小切除范圍手術(shù)，功能續(xù)存手術(shù)，功能重建手術(shù)對(duì)提高患者生存質(zhì)量的報(bào)道有很多[8]。但并不是說(shuō)一定是最理想的術(shù)式。隨著術(shù)式的多樣化，更復(fù)雜的手術(shù)被研發(fā)，也會(huì)帶來(lái)新的消化道功能障礙及新的問(wèn)題，需要共同努力去解決。

3.2 通過(guò)調(diào)節(jié)飲食生活習(xí)慣減輕胃腸道負(fù)荷

因消化道切除術(shù)后，胃腸道蠕動(dòng)收縮功能減弱，術(shù)后如果攝入過(guò)量的飲食，負(fù)荷過(guò)重，超過(guò)胃腸道容受能力，則會(huì)出現(xiàn)胃腸道功能障礙。消化道切除術(shù)后患者的適應(yīng)力存在個(gè)體差異，也存在同術(shù)前相同的飲食習(xí)慣不出現(xiàn)消化道功能障礙的情況。為預(yù)防胃腸道功能障礙，刻意減少飲食，已成為消化道手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因[9]。有時(shí)，有些患者進(jìn)少量的飲食也會(huì)引起消化道癥狀。給營(yíng)養(yǎng)和生活方面帶來(lái)不便。胃切除術(shù)后在飲食方面建議緩慢飲食，充分咀嚼，控制單次攝入量。尤其是早期術(shù)后患者要選擇柔軟容易消化的食物。盡量每日分4至6次攝入。避免高脂、高鹽、酒精、牛奶、涼飲料、生食物等容易引起腹部癥狀的食物。

4 消化道切除術(shù)后胃腸道功能障礙的治療

針對(duì)消化道切除術(shù)后胃腸道功能障礙的患者，根據(jù)其癥狀及臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查等，為其制定飲食方案。必要時(shí)可給予藥物治療，如質(zhì)子泵抑制劑、蛋白水解酶阻滯劑、消化道動(dòng)力改善劑、解痙藥、中草藥、消化酶制劑、口服營(yíng)養(yǎng)劑、止瀉藥、鐵劑、維生素、補(bǔ)鉀藥等[10]。各種治療均無(wú)法改善胃腸道功能障礙的情況下，可以選擇手術(shù)治療。符合手術(shù)適應(yīng)癥的情況下，手術(shù)治療是一種有效的治療方法。