李 曉安耀榮胡亦明韋春昕

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000)

阿爾茨海默病(Alzheimer's disease,AD)作為一種漸發(fā)性的神經(jīng)退行性疾病,多發(fā)病于60歲及以上年齡的老人,具有年齡相關(guān)性。AD主要以進(jìn)行性記憶力減退、認(rèn)知功能障礙、日常生活及社會生活能力降低等為主要臨床特征。據(jù)國際阿爾茨海默病協(xié)會(ADI)的相關(guān)報(bào)告,推測AD患者到2030年將突破7 000萬,而到2050年將至1億[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),2015年我國AD患者已經(jīng)超過1 460萬[2]。隨著我國人口老齡化速度加快,AD的患病率不斷上升。目前,西醫(yī)學(xué)對AD的病因尚無明確認(rèn)識,認(rèn)為AD的發(fā)生與β-淀粉樣蛋白(Aβ)異常沉積、Tau 蛋白過度磷酸化、神經(jīng)遞質(zhì)損傷尤其是膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)的缺失、自由基損傷、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、遺傳學(xué)及血管因素等學(xué)說有關(guān)[3]。中醫(yī)藥干預(yù)AD具有整體宏觀、動態(tài)抽象等優(yōu)勢和特點(diǎn),既能整體宏觀調(diào)整干預(yù),又能從組織病理改變、信號通路、炎癥因子等方面精確把握,具有鮮明的宏觀與微觀、系統(tǒng)與動態(tài)相結(jié)合的研究特色。中醫(yī)藥在防治健忘、衰老等疾病方面存在一定優(yōu)勢,采用中醫(yī)藥療法治療AD越來越受到研究者的重視。就中醫(yī)學(xué)辨證阿爾茨海默病的角度來說,心腎兩臟是AD發(fā)生發(fā)展的重要病理臟腑。現(xiàn)就中醫(yī)學(xué)對AD的研究現(xiàn)狀,筆者從心(神)、腎(精)兩個(gè)方面對阿爾茨海默病的病因病機(jī)做一簡單闡述。

1 中醫(yī)學(xué)對AD的認(rèn)識

AD是西醫(yī)學(xué)的病名,中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無記載,但根據(jù)其癥狀表現(xiàn)類似于“不慧”“善忘”“癡呆”“呆病”[4]等。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]指出“善忘”是由于“血并于下,氣并于上,亂而善忘”。提出善忘是因氣血運(yùn)行相反,導(dǎo)致氣機(jī)紊亂而發(fā)生的?！鹅`樞·海論》指出:“腦為髓之?！韬２蛔銊t腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥?！笨梢娗貪h時(shí)期各醫(yī)家就已認(rèn)識到善忘的病機(jī)是年老腎精虧虛,無以上充腦髓,髓?？仗?又邪氣內(nèi)侵,出現(xiàn)記憶減退、善忘,逐漸形成癡呆[6]。 《靈樞·天年》[7]指出: “六十歲,心氣始衰……故好臥。七十歲,脾氣虛,皮膚枯。八十歲,肺氣衰,魄離,故言善誤。”由此可見,隨著年齡增長,在人體逐漸衰老的過程中,氣血津液不斷被消耗,而病理產(chǎn)物如痰、瘀等不斷增加,最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生[8]。癡呆作為進(jìn)展緩慢的疾病,會隨著年老體虛、氣血津液的耗損,病理產(chǎn)物的累積而發(fā)病。明代張介賓[9]提出:“癡呆證,凡平素?zé)o痰,而或以郁結(jié),或以不遂,或以思慮,或以疑惑,或以驚恐,而漸至癡呆。”張氏認(rèn)為各種不良情緒郁結(jié)積聚會導(dǎo)致發(fā)病。王清任《醫(yī)林改錯》[10]又有“高年無記性者,腦髓漸空”及“凡有瘀血也令人善忘”的記載。故“癡呆”和“善忘”的病因多樣,可系統(tǒng)概括為年老體虛,臟腑功能失司、情志損傷、痰瘀互結(jié)阻竅、髓?？仗撃X神失養(yǎng)、三焦氣化失常等方面。其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),以腎虛為本,火瘀痰毒為標(biāo)。年老體虛,各種病邪侵襲,痰瘀阻滯腦竅;或臟腑功能失司,氣化不利,腎精虧虛,致髓海失養(yǎng),神機(jī)失用,發(fā)為癡呆。根據(jù)近代大量中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)[11],現(xiàn)代眾醫(yī)家認(rèn)為:阿爾茨海默病主要屬于“呆證”的范疇,屬于精神神志病變,病位在腦。其主要病機(jī)是年老體衰,腎精虧虛,腦髓不充,無以上榮腦竅,致神明失養(yǎng);肝郁氣滯,脾失健運(yùn),肝脾氣機(jī)升降失常,致脾胃功能異常,水谷精微物質(zhì)不能正常運(yùn)化,精血津液停滯虛衰,無以上榮腦竅,形神相離,則發(fā)為呆證。因此,基于阿爾茨海默病是神志病的理論基礎(chǔ),筆者從“神”與“精”兩個(gè)方面探討阿爾茨海默病的相關(guān)病因病機(jī)。

2 神與AD

2.1 腦為元神之府

李時(shí)珍在《本草綱目》[12]中說明辛夷的功用時(shí)提出“腦為元神之府,而鼻為命門之竅。人之中氣不足,清陽不升,則頭為之傾,九竅為之不利”,認(rèn)為腦是承載元神的場所。李時(shí)珍并未明確指出“腦為元神之府”的論斷,只是用腦突出鼻竅的作用。但這足以說明先人對“腦主神明”這一觀點(diǎn)的認(rèn)可?！端貑枴っ}要精微論篇》云:“頭者,精明之府?！北硎救梭w陽氣和精氣聚集于腦,濡養(yǎng)腦髓,使腦榮神明。腦主神明功能的正常行使需依賴髓的充盈。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腦為髓?！?即腦為髓所在之地,賴其充養(yǎng),故腦的生理物質(zhì)基礎(chǔ)是髓[13]?！鹅`樞·海論》云:“髓海有余,則輕勁多力,自有其度;髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥?！边M(jìn)一步說明腦之元神活動依賴于髓的支持。腦髓充盈則精神豐滿,神清目明;若腦髓空虛,則可見頭目耳體反應(yīng)遲鈍,出現(xiàn)如健忘、失眠、思維遲鈍、反應(yīng)遲緩等精神倦怠的癥狀?！夺t(yī)學(xué)入門》曰:“諸髓皆屬于腦,故上至腦下至尾骶,皆精髓升降之道路也。”明確指出腦為髓之匯。因此,腦主神明的功能正常發(fā)揮在于腎精是否充足。

2.2 心藏神

“神藏于心”“心為神之宅”明確指出了神與心的密切關(guān)系。心藏神又稱心主神明,是指心有統(tǒng)率全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的生理活動和主司意識、思維、情志等精神活動的作用[14]。如《靈樞·衛(wèi)氣》曰:“神生于五臟,舍于五臟,主導(dǎo)于心?！薄额惤?jīng)·疾病類》[18]曰: “心總五臟六腑,為精神之主皆……聽命于心。”說明心主導(dǎo)五臟六腑的作用主要體現(xiàn)于其主持神志活動方面,故心為君主之官。因此“主明則下安,以此養(yǎng)生則壽,歿世不殆以為天下則昌”,即心的主導(dǎo)功能正常,則各個(gè)臟腑各司其職,臟腑間功能協(xié)調(diào)有序,氣血津液生化如常,四肢官竅各司其位,各盡其職,共同完成生命活動[19];而在病理情況下,“主不明則十二官危,使道閉塞而不通,形乃大傷,以此養(yǎng)生則殃”,即心的主宰功能失常,則各個(gè)臟腑功能紊亂,升降失序,百病隨之而生[19]。正如《靈樞·邪客》云:“心動則五臟六腑皆搖?！薄鹅`樞·五色》有“積神于心,以知往今”的記載,說明人的思維、記憶等神志活動與心有關(guān)。因此,心不藏神則神失其位,神不守舍,無以統(tǒng)攝氣血,精血津液運(yùn)行失常,進(jìn)而影響到五臟六腑生理功能的運(yùn)行,臟腑生理功能紊亂則人體正常神志活動無從談起,如此反復(fù),日久年老,心神不藏,形神相離而發(fā)為呆證[20]。

心的另一個(gè)生理作用為心主血脈,主要表現(xiàn)在心氣對血液運(yùn)行的促進(jìn)和調(diào)攝作用。心氣充沛,則心陽心陰平衡協(xié)調(diào),血液循環(huán)輸布于全身而發(fā)揮其濡養(yǎng)和化神作用[14],即“心為神之舍、血之主、脈之宗”之意。《靈樞·營衛(wèi)生會》就明確指出:“血者,神氣也。”強(qiáng)調(diào)了血與神的關(guān)系。而“心主血,血舍神”強(qiáng)調(diào)了血是精神活動的物質(zhì)基礎(chǔ),血是神得以存在的重要條件[15]。因此,《靈樞·平人絕谷》云:“血脈合利,精神乃居。”《素問·八正神明論篇》曰:“血?dú)庹?人之神,不可不謹(jǐn)養(yǎng)。”指出血是支撐神志活動的最基本物質(zhì),其不僅能濡養(yǎng)神,還能滋潤全身各臟腑組織官竅。若“血?dú)獠缓?百病乃變化而生”,如唐容川的《血證論》[16]所載“血虛則神不安而怔忡,有瘀血亦怔忡”,提出血虛、血瘀皆能導(dǎo)致神志不安、心悸怔忡。此強(qiáng)調(diào)了只有血液充足,神志思維才正常,表現(xiàn)于外則精神飽滿、意識清楚、思維敏捷,正如《雜病源流犀燭》[17]曰:“血盛則神明湛一,血衰則神氣昏蒙。”因此,血在維持人的神志活動當(dāng)中具有重要作用,能夠?yàn)樯裰净顒犹峁┏渥愕臓I養(yǎng)物質(zhì)。

2.3 五臟神

五臟神即神、魂、意、魄、志,是精神的一部分,分別為五臟所藏之神,即“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志”。說明只有五臟功能正常,五神才能作為一個(gè)整體行使神的作用,即“人的精神活動源于五臟”[21],即神以五臟中含藏的精氣為物質(zhì)基礎(chǔ),五臟的功能正常是神行使其作用的關(guān)鍵[22]。《靈樞·衛(wèi)氣》記載:“神生于五臟,舍于五臟,主導(dǎo)于心?！奔锤巍⑿?、脾、肺、腎五臟分別主導(dǎo)一種人的情志活動,五臟各司其職,又相互協(xié)調(diào)。心神統(tǒng)率五臟神作為一個(gè)整體主導(dǎo)人的整體思維活動。而思維活動的意、志、思、慮、智等五個(gè)階段就是五臟神相互協(xié)調(diào)的思維過程。神藏存于心中,魂、意、魄、志皆由神發(fā)展而來,存在于各臟之中,由心主導(dǎo)統(tǒng)攝,故《類經(jīng)》曰:“心為五臟六腑之大主,而總統(tǒng)魂魄,兼賅意志。”肝、心、脾、肺、腎五臟中任意一臟受損,皆會導(dǎo)致心神的異常。

3 精與AD

3.1 腎主藏精

腎為先天之根本,“受五臟六腑之精而藏之”。腎中精氣對人體生長、發(fā)育、生殖功能均具有重要的推動及促進(jìn)作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“腎主骨,生髓,上通于腦?！泵鞔_指出腎與大腦關(guān)系密切。腦由髓聚,故又有“腦為髓海”之說?！秲?nèi)經(jīng)精義》[23]指出:“事物之所以不忘,賴此記性,記在何處,則在腎精。益腎生精化為髓而藏之于腦中?！币虼四陦涯I精充足,髓海富余,腦發(fā)揮其元神之府的功能物質(zhì)支持豐富;反之隨著年齡的增長,腎中精氣逐漸虧虛,致髓海充養(yǎng)不夠,腦失充養(yǎng),神失所主,出現(xiàn)智能減退、記憶力下降等癡呆表現(xiàn)。而程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》[24]云:“腎主智,腎虛則智不足。”即認(rèn)為腎精充足是人類智慧的前提基礎(chǔ)。汪昂在《醫(yī)方集解》[25]亦提到“腎精不足則志氣衰,不能上通于心,故迷惑善忘也”,明確了癡呆健忘是由于腎精不足所導(dǎo)致。此外,《素問·上古天真論篇》[26]對衰老的本質(zhì)進(jìn)行了詳盡的說明,即“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長……七八,肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少,腎藏衰,形體皆極”,表明衰老與腎精的盛衰直接相關(guān)。清代唐容川在《內(nèi)經(jīng)精義》[27]中亦指出:“事物之所以不忘賴此記性,記在何處,則在腎精。蓋腎生精化為髓而藏之于腦中。”故腎精充足,髓海有余,腦主智能活動的功能才能充分發(fā)揮。反之,腎精虧虛,髓海失養(yǎng),會出現(xiàn)記憶力減退、智能障礙等表現(xiàn)。

3.2 “神”與“精”的關(guān)系

廣義的神是指人體生命活動的外在表現(xiàn),狹義的神是指人的精神意識思維活動。廣義的精是指由氣血化生而成的構(gòu)成和維持人體生命活動的精微物質(zhì),包括血、津液及先天生殖之精、水谷精微、臟腑之精等;狹義的精是指藏于腎臟的精,是生殖之精,是促進(jìn)人體生長發(fā)育的基本物質(zhì)。本文所討論的神和精是狹義的神和精,即心所藏之神和腎所藏之精。由于血能養(yǎng)神,精和神的關(guān)系可以從精和血的關(guān)系來講,即精血互生。心能主血生血,腎能藏精,精可以化而為血,血可以化而為精,兩者互生,互相轉(zhuǎn)化。另外,從調(diào)節(jié)神志活動來說,心藏神,腎藏精,精和神的關(guān)系表現(xiàn)在精能化氣生神,神又能夠馭精役氣,促進(jìn)精和氣生理功能發(fā)揮,加速它們之間的轉(zhuǎn)化,即促使物質(zhì)和精神的關(guān)系的相互轉(zhuǎn)換,即精神互用。也就是精能生髓化神,如《靈樞·經(jīng)脈》言:“人始生, 先成精, 精成而腦髓生。”說明精是神化生的重要組成部分。

4 小 結(jié)

由于心藏神、腎藏精,神和精的關(guān)系也就是心和腎關(guān)系的具體物質(zhì)表現(xiàn)形式。人體在生理狀態(tài)下,心腎相交,水火既濟(jì),表現(xiàn)為精守神藏;若精不守、神不藏,則出現(xiàn)不寐、健忘、癡呆等疾病,是心腎不交、水火不濟(jì)的臨床表現(xiàn)。綜上所述,心腎是統(tǒng)攝神明的主要作用臟腑,其生理作用的正常發(fā)揮與否是影響腦主神明的關(guān)鍵原因,其中,心藏神和腎藏精的作用尤為重要。AD主要是由于心不藏神,神失其位,形神相離發(fā)為呆證;以及年老腎精不足,髓?？仗?無以上榮腦竅,腦失濡養(yǎng)而發(fā)為癡呆,因此心腎是影響AD的發(fā)生、發(fā)展的主要臟腑。心的生理功能包括心主血脈,心藏神,這些生理功能能夠影響全身臟腑氣血津液的運(yùn)行;心氣虧虛,會阻礙氣血津液的運(yùn)行,導(dǎo)致痰濁、瘀血的產(chǎn)生,痰瘀互結(jié),瘀阻腦竅,進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能的障礙等。腎的生理功能主要包括腎藏精,腎主水、腎主納氣,若腎精虧虛,腎氣不足;腎的生理功能不能正常發(fā)揮,損及五臟,氣血津液生成不足,腦失濡養(yǎng),最終也會導(dǎo)致癡呆病的產(chǎn)生。因此,在治療AD時(shí),仍然要遵循整體觀念和辨證論治的方法,辨明本虛標(biāo)實(shí),辨證找出根本因。