李云鶴吳兆雄盧雨蓓

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州730030; 2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是胃內(nèi)容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺而導(dǎo)致反酸、胸骨后燒灼感,甚至咳嗽等不適癥狀的一種消化系統(tǒng)疾病[1]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃食管動力障礙和反流物對食管黏膜的損傷是該病的主要發(fā)病機制。中醫(yī)學(xué)將該病歸屬為“吐酸”“吞酸”“反胃”“食管癉”等范疇[2],認(rèn)為其病位在食管和胃,與肝脾肺密切相關(guān),關(guān)鍵病機為脾失健運使痰飲內(nèi)生、胃氣上逆使氣機失調(diào),痰飲是發(fā)病的主要病理因素。有研究[3]顯示:我國社區(qū)人群GERD患病率高達(dá)7.69%,發(fā)病率逐年升高,給患者家庭造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。西醫(yī)學(xué)治療GERD多以抑制胃酸、促胃腸動力藥物治療、內(nèi)鏡下治療、抗反流手術(shù)治療為主,雖取得了一定的臨床療效,但存在治療藥物單一、不良反應(yīng)較多、停藥后易復(fù)發(fā)等問題;而中醫(yī)學(xué)采用病證結(jié)合、身心同調(diào)、標(biāo)本兼顧等整體觀念治療,具有一定療效,且較西醫(yī)治療有治療成本低、可改善患者心身狀態(tài)和降低復(fù)發(fā)率等優(yōu)勢[4]。筆者基于中醫(yī)學(xué)痰飲理論,從痰飲的角度去探討GERD的證治規(guī)律,以期能進(jìn)一步認(rèn)識和治療該病,從而提高臨床療效、減輕患者負(fù)擔(dān)。

1 基礎(chǔ)理論

痰飲是人體水液代謝障礙導(dǎo)致機體內(nèi)津液停聚而形成的病理產(chǎn)物,其特點是阻滯氣血運行、影響水液代謝、致病廣泛等?！吨T病源候論》曰:“痰飲者,由氣脈閉塞,津液不通……水走腸間,漉漉有聲,謂之痰飲?！盵5]痰飲形成的內(nèi)在因素主要是肺、脾、胃、腎的氣化功能失常及三焦水道的疏通不利,其中與脾、胃的關(guān)系最為密切。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,胃食管反流病屬于“吐酸”“嘈雜”“食管癉”的范疇,病位在食管和胃,與肝脾肺密切相關(guān),主要病因是內(nèi)生之痰飲。朱丹溪云:“嘈雜者……必痰多,脈滑而數(shù),宜治痰為先?！闭J(rèn)為痰是嘈雜產(chǎn)生的關(guān)鍵原因,治療時尤要重視祛痰邪。明代醫(yī)家虞摶曰:“吐酸者,吐出酸水如醋……一遇上升之氣,則痰與水并出?！闭f明痰飲濁邪易乘上逆之氣而致反酸。《古今醫(yī)鑒》說:“飲食入胃,被濕熱郁遏……故作酸也。”也說明吞酸、嘈雜與濕熱有關(guān)。痰與濕本質(zhì)相同,二者相互轉(zhuǎn)化影響。脾胃互為表里,二者居于中焦。脾主升清,胃主降濁,升降協(xié)同,共司人體水谷的消化和精微的吸收。脾失健運使水濕不化,濕邪聚而成痰;脾氣升清失常,胃氣降濁不暢,脾胃氣機失調(diào)致痰濁上逆則發(fā)為此病[6]。肺為華蓋,主一身之氣。若肺氣宣肅失常,則中焦之水津無法上承諸竅、外達(dá)肌腠,故而聚濕為痰;同時,肺胃之氣皆有通降之性,相互影響,肺氣不降亦可加重上逆之勢。肝主疏泄,暢達(dá)氣機,津液的正常輸布依賴于氣的調(diào)控。肝失疏泄則氣滯津停,易滋生痰濕,且肝氣不暢又可致胃不降濁,久之肝胃郁熱上逆作酸。故該病關(guān)鍵病機為脾失健運,痰飲內(nèi)生;同時,胃氣上逆,氣機失調(diào)[7]。

2 發(fā)病機制

有研究[8]顯示:GERD的主要發(fā)病機制包括食管下括約肌功能障礙、食管裂孔疝、食管廓清能力降低、酸袋影響,以及胃排空延遲。另有研究[9]表明:難治性胃食管反流病(RGERD)患者普遍存在上食管括約肌壓力偏高、下食管括約肌壓力偏低,以及胃內(nèi)壓力的偏高。機體在生理、病理狀態(tài)下均會出現(xiàn)胃食管反流。生理性反流對機體影響非常小;但出現(xiàn)病理性反流時,反流物會長期刺激食管黏膜,導(dǎo)致食管下段鱗狀上皮被柱狀上皮所替代,出現(xiàn)Barrett食管。反流物中的胃酸與食管黏膜接觸,刺激食管黏膜,一方面增加了黏膜的酸敏感性,另一方面會加重食管下括約肌運動功能障礙[10]。因此,胃食管動力障礙和反流物對黏膜的損傷是GERD發(fā)生的兩個關(guān)鍵因素,且兩者相互影響。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:胃屬六腑,為水谷受納腐熟之處;食管是胃腑受納水谷之關(guān)。胃與食管彼此連接、相互影響。六腑具有通降下行的生理特性,有“六腑以通為用,以降為順”之說。若胃氣不通,胃內(nèi)容物因胃腸排空延緩而久滯于胃;胃氣不降,則本應(yīng)下達(dá)腸腔的食糜無法輸送至小腸,而上逆反流于食管[11],正如《素問·五臟別論篇》曰:“六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也。”脾胃居人體中央,為臟腑氣機升降之樞紐。脾胃升降功能失司則無法正常輸布水谷精氣,導(dǎo)致清陽不升、濁陰不降,故清濁混而致病[12]。脾虛則氣血生化不足,食管失于濡養(yǎng),食管下括約肌蠕動減弱,無法及時清除反流物,影響食管的清除和抗反流屏障功能,從而不能有效發(fā)揮功能性屏障的作用[13]。脾胃運化功能出現(xiàn)異常,易產(chǎn)生痰飲、濕邪等濁陰之物(即胃反流物中可損傷食管黏膜的胃酸、胃消化酶、膽汁等物質(zhì)),加之腑氣不通,濁陰之物乘勢上逆,泛溢食管,使患者出現(xiàn)反酸、胸骨后燒灼感等典型癥狀,久之可致RGERD的發(fā)生[14]。

3 從痰飲論治

3.1 祛痰化濕法

GERD的發(fā)病關(guān)鍵在于反流,反流的發(fā)生與內(nèi)生之痰濁密切相關(guān)。若脾胃納運失調(diào)則水精布散失常,痰飲內(nèi)生,清濁不分,濕濁阻礙氣機,胃氣不降,痰濁上逆而致反流。痰飲作為GERD的主要病理因素貫穿于整個病程,且對該病發(fā)生發(fā)展影響較大,故治療總則為祛痰化濕、和胃降逆,以祛痰化濕為本,痰濁化則胃氣降。研究[15]表明:采用具有祛痰化濕、和胃降逆之效的加減半夏瀉心湯治療痰濕內(nèi)阻證GERD,可以有效緩解患者的臨床癥狀、提高療效;可以改善胃黏膜狀況,從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生。耿高璞[16]以祛痰化濕法(旋覆代赭湯加減)聯(lián)合常規(guī)療法治療胃食管反流病,并與常規(guī)療法對比,結(jié)果顯示:治療組有效率為97.37%,對照組有效率為78.95%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);且治療組的證候積分降低程度高于對照組(P＜0.05)。由上可見,采用祛痰化濕法治療GERD痰濕內(nèi)阻證療效顯著,可明顯改善患者的不適癥狀,且副作用小、安全性高。

3.2 理氣燥濕化痰法

肝主疏泄,暢達(dá)氣機,性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。GERD對患者的心身健康有一定的負(fù)面影響,久之肝氣郁結(jié),疏泄失職,氣滯則津行不暢、痰濁內(nèi)生;同時,肝氣乘脾,脾胃虛弱,引起腸胃功能紊亂而致臨床癥狀復(fù)雜多變。因此,臨床上要注重辨證,疏通郁結(jié)之氣,氣行則津布,肝暢則脾運,進(jìn)而調(diào)節(jié)患者的胃腸功能,從根本上改善患者的臨床癥狀。廖志峰教授通過多年的臨床觀察總結(jié)如下:GERD的發(fā)病與情志密切相關(guān),很多患者會因情緒變化而引發(fā)或加重反酸、胸骨后燒灼感等癥狀,患者大多有急躁、易怒,甚至精神焦慮等狀態(tài)[17]。有研究[18]顯示:采用具有理氣燥濕化痰功效的加減柴胡半夏湯聯(lián)合奧美拉唑較單用奧美拉唑治療氣郁痰阻型GERD能夠更加有效地改善臨床癥狀,提高臨床療效,減少副反應(yīng)。另有研究[19]表明:以理氣燥濕化痰之法(半夏厚樸湯加減)治療非糜爛性GERD氣郁痰阻證治療效果顯著,可明顯改善患者反酸、咽喉不適、情志不舒等癥狀。故治療GERD氣郁痰阻證,在化痰的基礎(chǔ)上注重理氣,往往可取得顯著療效。

3.3 清熱化痰法

GERD病情易復(fù)發(fā),隨著病情纏綿不愈,痰濁漸壅滯絡(luò)道,阻遏氣機,郁久化熱,痰熱郁結(jié);同時,胃為陽明燥土,喜潤惡燥,病久易耗傷津液,成燥熱之害。姚乃禮教授認(rèn)為:RGERD多由GRED發(fā)展而來,其病機演變規(guī)律是由氣分至血分,且大多深入血分,最終使痰、熱、瘀邪蘊結(jié)于食管脈絡(luò)而發(fā)病;因此,治療時應(yīng)在化痰基礎(chǔ)上注重清熱散瘀,多選用啟陷湯加減[20]。劉紹能教授認(rèn)為:若脾胃為痰濕所困,運化功能失常,飲食積滯,郁而化熱,亦可致痰熱互結(jié)、胃氣通降不利而上逆作酸。該類患者大多形體偏胖,除了反酸、胸骨后灼痛等典型癥狀外,還有咳吐黃痰、大便干結(jié)等痰熱郁結(jié)的癥狀,治療上應(yīng)注重清熱與化痰并舉,方選小陷胸湯加減,可收清熱化痰、和胃降逆之效[21]。另有研究[22]表明:采用清熱化痰法(加減小陷胸湯)治療痰熱互結(jié)證GERD,并與采用常規(guī)療法治療的對照組對比,結(jié)果:治療組總有效率為82.98%,對照組總有效率為55.32%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療后治療組癥狀積分優(yōu)于對照組(P＜0.05)。故清熱化痰法治療GERD痰熱互結(jié)證有顯著療效,明顯改善了患者反酸、胸痛等癥狀,體現(xiàn)出中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢,值得臨床推廣。

3.4 益氣化痰降逆法

脾為太陰濕土之臟,喜燥而惡濕。若脾氣虛損,則運化無力,津液輸布障礙,易致水濕痰飲內(nèi)生。朱丹溪曰:“實脾土,燥脾濕,是治痰之本法也?！秉S穗平教授認(rèn)為脾氣虛衰時,脾升清功能失常而無力促使胃氣潛降,不僅使痰飲濁邪無法向下傳遞還使胃氣不降反升而致胃液上逆侵犯食管,出現(xiàn)噯氣、反酸和胸骨后灼熱感等癥狀[23]。研究[24]表明:GERD的中醫(yī)病機和西醫(yī)對該病發(fā)病機制的研究具有高度一致性。中醫(yī)脾虛證主要表現(xiàn)為機體消化吸收功能降低及胃腸功能的紊亂,其可進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)和自主神經(jīng)等出現(xiàn)功能性障礙。馬振勇等[25]以益氣化痰降逆法(補中降逆飲加減)聯(lián)合常規(guī)療法治療GERD中虛氣逆證,并與對照組對比,結(jié)果觀察組有效率為87.88%,較對照組的有效率(66.67%)差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);且該方案可有效改善血漿內(nèi)皮素水平,提高下食管括約肌壓力。另有研究[26]證實:在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用具有益氣健脾、化濕降濁之效的加減柴芍六君子湯治療中虛氣逆型GERD,不但療效顯著,而且還能有效抑制炎癥因子的表達(dá),降低GERD復(fù)發(fā)率。

4 小 結(jié)

GERD是一種臨床常見病,發(fā)病率高且易復(fù)發(fā),若遷延不愈可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。痰飲作為GERD的關(guān)鍵病理因素,貫穿于整個病程。患者的反酸、胸骨后燒灼感等典型癥狀多為痰飲濁邪所致。中醫(yī)以祛痰化濁為本,從臟腑、氣機等不同角度辨證論治,療效較好,但是目前的臨床研究還存在諸多問題,如:回顧總結(jié)較多,前瞻性研究較少,缺乏大樣本的臨床研究資料,治療方式常與西藥合用不足以明確療效等。因此,有關(guān)中醫(yī)藥從痰飲治療GERD的研究仍需進(jìn)一步深入和完善。