閆京濤

(濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院,河南 濮陽(yáng) 457001)

范宏宇主任醫(yī)師出身于中醫(yī)世家,中醫(yī)腫瘤專業(yè)碩士學(xué)位,濮陽(yáng)市名中醫(yī),中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)委員,從事中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤近三十年,勤求古訓(xùn),博彩眾方,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展,提出了“辨證施治,綜合抗癌”的學(xué)術(shù)思想。范老師倡導(dǎo)肝癌治療首重辨證施治,辨病與辨證相結(jié)合,局部與整體相結(jié)合,中醫(yī)藥內(nèi)服與各種外治法相結(jié)合,中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),取得了很好的療效。

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer,PLC)簡(jiǎn)稱肝癌,指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫,組織學(xué)將其分為肝細(xì)胞型肝癌、膽管型肝癌和混合型肝癌[1]。肝癌具有發(fā)病年齡輕、惡性程度高、起病隱匿、進(jìn)展快等特點(diǎn)。在全球范圍內(nèi),肝癌的發(fā)病率位居惡性腫瘤發(fā)病率的第6位,肝癌病死率約74.6萬(wàn)人/年,位居腫瘤相關(guān)死亡的第2位[2-3]。我國(guó)肝癌發(fā)病率和病死率均占全球總數(shù)的50%以上,占亞洲總數(shù)的70%左右[4],發(fā)病率和病死率分別占惡性腫瘤第三位和第二位[5]。目前外科手術(shù)仍是肝癌的首選治療方法,此外還有化療、免疫、分子靶向藥物治療、消融治療、介入治療(TACE)、放射治療等治療方法。雖然這些治療手段給患者帶來(lái)一定獲益,但長(zhǎng)期存活率仍然較低。中國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療腫瘤源遠(yuǎn)流長(zhǎng),早在殷商甲骨文即有“瘤”字記載。現(xiàn)代研究也顯示,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性肝癌,在靶向、免疫、放化療減毒增效、改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期等方面都有一定療效,中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌得到了越來(lái)越廣泛的使用和認(rèn)可。

筆者有幸隨范老師侍診多年,耳濡目染,受益匪淺,現(xiàn)將治療肝癌之臨床經(jīng)驗(yàn)介紹總結(jié)如下,與同道分享。

1 肝癌病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

在中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有“肝癌”概念,結(jié)合肝癌的臨床特征,其應(yīng)屬“積聚”“癥瘕”“黃疸”“肝積”“肥氣”“鼓脹”“脅痛”等范疇。早在《難經(jīng)·五十六難》[6]即見(jiàn) “肝之積名曰肥氣,在左脅下,如覆杯,有頭足”之說(shuō)。積聚的發(fā)生,多因情志郁結(jié)、飲食所傷、寒邪外襲,以及病后體虛,或黃疸、瘧疾等經(jīng)久不愈,以致肝脾受損,臟腑失和,氣機(jī)阻滯,瘀血內(nèi)停,或兼痰濕凝滯,而成積聚[7]。范老師經(jīng)過(guò)多年臨床觀察認(rèn)為,肝癌是由于正氣不足、外感六淫邪毒、內(nèi)傷七情致肝脾失調(diào)、臟腑不和、氣滯血瘀、痰氣交阻而化火成毒蘊(yùn)結(jié)而成,并認(rèn)為肝郁脾虛、痰瘀毒結(jié)為核心病機(jī)。

2 中醫(yī)學(xué)辨治特色

2.1 辨證首重別陰陽(yáng),辨寒熱虛實(shí)

范老師臨證辨治肝癌,重視四診合參。首重辨陰陽(yáng),辨寒熱虛實(shí),辨治重視抓主證,辨病機(jī),方從法出,藥隨證變。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》就講到:“善診者,察色按脈,先別陰陽(yáng)?！备伟┲委煱闯?、中、末3個(gè)階段不同證候特征、病機(jī)選方用藥。肝癌初期,尤其是長(zhǎng)期吸煙飲酒、體質(zhì)強(qiáng)壯者,證多屬陽(yáng)證、熱證、實(shí)證,邪盛而正氣未衰,治療以攻、通、清、下為主,注重疏通氣血,令其調(diào)和。根據(jù)病證辨治不同,靈活選用大柴胡湯、柴胡疏肝散、下瘀血湯、羚角鉤藤湯等。范老師認(rèn)為,肝為風(fēng)木之臟,喜條達(dá)而惡抑郁,其氣易逆易亢,被喻為剛臟,體陰而用陽(yáng),易郁滯化熱,故清熱解毒法是治療肝癌的重要原則。猶如清名醫(yī)尤在涇所言:“痞堅(jiān)之處,必有伏陽(yáng)?！碑?dāng)以苦辛寒藥清之、開(kāi)之,臨床采用苦寒之類藥物,本“有故無(wú)殞,也無(wú)殞也”,但長(zhǎng)期采用會(huì)有苦寒?dāng)∥钢?常佐用生姜或干姜、大棗、焦三仙等溫中和胃之品。中期部分患者經(jīng)過(guò)手術(shù)、介入、免疫、靶向等治療后,正氣漸虧虛,痰瘀癌毒邪氣較盛,證多屬寒熱虛實(shí)夾雜,正虛邪盛,常用方劑有逍遙散、一貫煎、烏梅丸、柴胡桂枝干姜湯、大黃蟲丸等加減靈活運(yùn)用。治療注重扶正而不留邪,破瘀而不傷正,攻毒而不中毒,正如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》云:“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止。”末期,范老師常謂“邪之所湊,其氣必虛?！薄熬貌≈绿?久病致瘀,久病及腎?！卑┒竞膫麣庋?致氣血虧虛,繼加重則陰竭陽(yáng)散,“養(yǎng)正積自消”,治療首重扶正,兼以祛邪。扶正首重保胃氣——“有一份胃氣,便有一份生機(jī)。”“有胃氣則生,無(wú)胃氣則亡。”靈活選用益氣健脾、滋肝和胃、補(bǔ)火生土、滋陰溫陽(yáng)、消食和胃等治法,常選香砂六君丸、資生丸、一貫煎、附子理中丸等方劑加減使用。

2.2 謹(jǐn)守病機(jī),推崇經(jīng)方,不薄時(shí)方,用藥輕靈

范老師以中醫(yī)藥治療肝癌,主張分期分階段辨證論治、辨證與辨病相結(jié)合,局部與整體相結(jié)合,攻補(bǔ)兼施,扶正不留邪,祛邪不傷正,崇尚近代名醫(yī)蒲輔周先生的用藥原則——“汗而勿傷、下而勿損、涼而勿凝、溫而勿燥、補(bǔ)而勿滯、消而勿伐”[8],配方嚴(yán)謹(jǐn),用藥輕靈,守方守法。常用治法方藥有:清熱解毒常選夏枯草、貓爪草、白花蛇舌草、水牛角、熊膽粉等。夏枯草味辛、苦,性寒,具有清火瀉火、明目、散結(jié)消腫的功效,《本經(jīng)》記載其“主寒熱,瘰疬,鼠瘺,頭瘡,破癥,散癭結(jié)氣,腳腫濕痹”。現(xiàn)代中藥研究[9]也表明:夏枯草科通過(guò)不同作用途徑抑制多種腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移,促進(jìn)其凋亡。貓爪草性寒,味苦、辛,有清肝火、散郁結(jié)的作用?！侗窘?jīng)》記載:“主寒熱,瘰疬,鼠瘺,頭瘡,破癥,散癭結(jié)氣,腳腫濕痹?！爆F(xiàn)代研究[10]也表明:貓爪草70%乙醇浸膏對(duì)腫瘤壞死因子(TNF)具有較強(qiáng)的誘生作用,貓爪草提取物對(duì)小鼠S180、S37、Ec等癌株有抑制作用,貓爪草皂苷及多糖體外均有抗腫瘤作用。白花蛇舌草甘寒滲利,具有清熱解毒、消痛散結(jié)、利尿除濕之功效,可用于治療癰腫瘡毒、咽喉腫痛、毒蛇咬傷、熱淋澀痛及癌腫等[11]。疏肝理氣常用四逆散、柴胡疏肝散,常用佛手、香櫞、玫瑰花、合歡皮、柴胡、郁金、八月札等。解毒通腑常用大承氣湯、增液湯、新加黃龍湯等,適時(shí)采用大黃、芒硝、牽牛子、番瀉葉等峻下熱結(jié)藥物,尤常用火麻仁、肉蓯蓉、當(dāng)歸、桃仁、杏仁、生地黃等多汁多液之品。腹水、水腫常用五苓散、豬苓湯、腎氣丸、茯苓導(dǎo)水湯、葶藶大棗瀉肺湯等,常用龍葵、半邊蓮、半枝蓮、豬苓、澤瀉等利尿而不傷陰的解毒抗癌藥物?！耙菡咝兄?堅(jiān)者削之。”破瘀散結(jié)常用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、石見(jiàn)穿、山楂等,但巨塊型肝癌慎用破瘀藥物,避免誘發(fā)腫塊破裂出血?！吨兴帉W(xué)》[12]講到莪術(shù)、三棱具有破血行氣、消積止痛的功效?！堕_(kāi)寶本草》中提到三棱主老癖癥瘕結(jié)塊。王好古在其著作中也講到:“三棱,破血中之氣,肝經(jīng)血分藥也。三棱、莪術(shù)之積塊瘡硬者,乃堅(jiān)者削之也。”李學(xué)臣等[13]的實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn),三棱的水提物能夠提高血清中TNF-α、白細(xì)胞介素-2水平,增強(qiáng)荷瘤鼠的免疫能力,從而發(fā)揮抗腫瘤的作用?！敖Y(jié)者散之?！避泩?jiān)散結(jié)常選用牡蠣、浙貝母、醋鱉甲、海藻等?！傲粽吖ブ?。”以毒攻毒常用壁虎、全蝎、蜈蚣、干蟾皮等。壁虎性寒,味咸,有小毒,具有祛風(fēng)定驚、止咳平喘、散結(jié)解毒、通絡(luò)止痛等功效。熊天琴[14]等用以鮮天龍為主要成分的中藥復(fù)方制劑金龍膠囊治療原發(fā)性肝癌26例,部分緩解率為11.54%,臨床受益率為73.08%,病情進(jìn)展率為26.92%,表明金龍膠囊可以提高肝癌治療有效率,顯著提高臨床受益率。干蟾皮味辛,氣涼,具有強(qiáng)心、麻醉、解毒、止痛、抗菌、增強(qiáng)免疫及抗腫瘤等作用[15]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明:蜈蚣可以通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、阻滯或干擾細(xì)胞周期、抑制腫瘤新生血管生成等途徑以誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[16]。全蝎性平,味辛、咸,有毒,歸肝經(jīng),有攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛、息風(fēng)鎮(zhèn)痙的功能,主治小兒驚風(fēng)、抽搐痙攣、中風(fēng)、風(fēng)濕頑痹、偏正頭痛、瘡瘍、瘰疬等。近年來(lái)有藥理研究[17-19]證明:全蝎提取物蝎毒能夠抑制腫瘤細(xì)胞的增殖,抑制相關(guān)癌基因表達(dá),抑制腫瘤新生血管形成。

2.3 六腑宜通,重視解毒通腑法

肝癌患者尤其是中晚期患者,多長(zhǎng)期臥床,久臥傷氣,或因癌毒消耗氣陰,或服用止痛藥,常常出現(xiàn)便秘、腹脹、厭食等腑氣不通表現(xiàn)。范老師臨床觀察到肝癌多兼有以上癥狀,常說(shuō)“六腑宜通,以降為和,以通為補(bǔ)”,從而提出運(yùn)用解毒通腑法治療肝癌兼有胃腸郁滯者,給邪氣以出路。攻下派代表人物張子和在《儒門事親·凡在下皆可下》中提到:一切疾病的發(fā)生,皆非人體所應(yīng)有的;或從外來(lái),或從內(nèi)生,皆為邪氣;正氣不能自病,因?yàn)樾皻馑?所以病也,邪去而正自安。反之,如不設(shè)法將病邪祛之出外,反而以補(bǔ)劑補(bǔ)之,非徒功效疏闊,至其害不可勝言者。為此主張:“《內(nèi)經(jīng)》一書,惟以氣血流通為貴。世俗只知下之為瀉,又豈知內(nèi)經(jīng)之所謂下者,乃所謂補(bǔ)也?！敝挥邢路?能使“陳莝去而腸胃潔,癥瘕盡而營(yíng)衛(wèi)昌”。為此倡導(dǎo):“大積大聚,大病大秘,大涸大堅(jiān),下藥乃補(bǔ)藥也?！盵20]明代醫(yī)家李梴《醫(yī)學(xué)入門》中描述肝與大腸的關(guān)系說(shuō):“肝與太腸相通,肝病宜通大腸,大腸病宜平肝?！苯茦s川也謂:“心與膽通肝、大腸?！奔葱牟哪懼?肝病從大腸治。這個(gè)觀點(diǎn)提示肝膽和脾胃大腸之間有著內(nèi)在聯(lián)系,疏肝膽之氣有利于恢復(fù)脾升胃降之功能,攻腸胃之邪有利于疏肝膽之氣。范老師采用解毒通腑法治療肝癌常用方藥有大承氣湯、小承氣湯、抵擋湯等;滋陰補(bǔ)血通腑法,常用增液湯、黃龍湯、麻子仁丸等;益氣溫陽(yáng)通腑法,常用黃芪湯、濟(jì)川煎等。此外,也常用自擬解毒通腑方(藥選金銀花、大血藤、大黃、芒硝、半枝蓮、白花蛇舌草等)水煎取液直腸滴入,辨證選穴埋針治療,大黃芒硝粉外敷神闕穴等中醫(yī)特色療法來(lái)解毒通腑。

2.4 以毒攻毒,攻毒而不中毒

范老師認(rèn)為腫瘤不僅由于邪氣內(nèi)侵、氣血壅滯,更由于五臟六腑蓄毒不留?！吨胁亟?jīng)》言:“積聚癥瘕雜蟲者,皆五臟六腑真氣失而邪氣并,遂乃生焉,久之不除也?！睏钍垮凇度数S直指附遺方論》中也描述到:“癌者上高下深,巖穴之狀,顆顆累垂……毒根深藏,穿孔透里?！闭f(shuō)明只有體內(nèi)氣血痰食的聚集而無(wú)癌毒邪氣為患,腫瘤才不會(huì)產(chǎn)生。故以毒攻毒是治療腫瘤的對(duì)因治療,也是治療肝癌、消除癌毒的根本方法。范老師強(qiáng)調(diào),在運(yùn)用以毒攻毒藥物時(shí),臟腑氣血虧虛、體質(zhì)較弱者慎用或者不用以避免毒藥傷正;或根據(jù)病情在扶正基礎(chǔ)上,運(yùn)用毒性較小的藥物祛毒;或適當(dāng)佐用健脾和胃、降逆止吐、滲濕利水等藥物,減少毒藥副作用;要注意用藥期間一定保持大便通暢,避免毒藥積留而中毒,務(wù)必做到攻毒而不中毒、祛邪而不傷正。常用以毒攻毒藥物有壁虎、干蟾皮、土鱉蟲、蜂房等。根據(jù)不同證候特征辨證選用平消片、養(yǎng)正消積膠囊、華蟾素膠囊等中成藥解毒抗癌。

2.5 針?biāo)幉⒂?活用中醫(yī)外治法

范老師查閱了大量有關(guān)積聚的中醫(yī)古籍,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出多種中醫(yī)外治法來(lái)治療肝癌及其各種合并癥,臨床取得一定療效。中藥外治法源遠(yuǎn)流長(zhǎng),《理瀹駢文》[21]云:“外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥,亦即內(nèi)治之藥;所異者,法耳。”采用金柏止痛散外敷聯(lián)合阿片類藥物鹽酸羥考酮緩釋片治療肝癌合并癌性疼痛,顯示出一定療效,可減少阿片類藥物劑量及其不良反應(yīng)[22]。采用針?lè)ā⒎叛煼ㄖ委煾伟┙槿胫委熀筇弁?、發(fā)熱。穴位埋針療法、山萸肉膏外敷雙側(cè)涌泉穴治療肝癌合并呃逆、惡心、嘔吐。耳穴埋豆療法治療肝癌合并失眠、焦慮、抑郁等都取得一定療效。

3 病案舉例

患者,男,63歲,2019年7月7日初診。主訴:確診肝癌3周,介入治療后1周?？淘\癥見(jiàn):面色偏暗,上腹部疼痛,惡心,偶有嘔吐,納呆,疲乏無(wú)力,大便干,1～2 d 1次,小便正常,睡眠欠佳。舌質(zhì)暗紅,苔白,脈滑?；颊?周前因上腹部脹滿、疼痛,伴惡心、納呆,在濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院查腫瘤標(biāo)志物:甲胎蛋白228.50 μg/L,癌胚抗原17.61 μg/L。胸部及上腹部CT平掃+增強(qiáng)(2019-06-15)示:①符合慢支、肺氣腫改變右下肺局灶性纖維化;②主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化左心室相對(duì)肥大;③肝硬化、脾大;肝占位考慮肝癌可能性大;肝囊腫;門脈增寬伴其內(nèi)栓子形成;④左腎上腺邊緣毛糙。后至河南省腫瘤醫(yī)院診斷為肝癌。行經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞并洛鉑聯(lián)合吡柔比星灌注化療1次,離子植入治療,給予羥考酮緩釋片止痛等藥物治療。十余年前體檢發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性,5年前診斷為乙肝肝硬化(代償期),開(kāi)始服用恩替卡韋分散片抗病毒。吸煙史三十余年,每日20～40支,少量飲酒史二十年余。西醫(yī)診斷:肝惡性腫瘤(介入治療后);癌性疼痛;慢性乙型病毒性肝炎;肝硬化(代償期)。中醫(yī)診斷:肝癌,證屬肝郁血熱,熱瘀毒結(jié)。治宜疏肝解郁,清熱解毒,散結(jié)抗癌。給予中藥湯劑口服,處方:北柴胡12 g,黃芩9 g,清半夏9 g,大黃(后下)6 g,麩炒枳實(shí)12 g,白芍12 g,醋延胡索15 g,醋香附10 g,醋郁金15 g,丹參20 g,夏枯草30 g,貓爪草30 g,牡丹皮12 g,赤芍12 g,醋三棱10 g,醋莪術(shù)10 g,牡蠣30 g,醋鱉甲30 g,焦麥芽15 g,竹茹10 g。14劑,1 d 1劑,水煎400 mL,分早晚兩次空腹溫服。并給予自擬全蝎散(全蝎、壁虎、蜈蚣、三七粉、干蟾皮等),每次2 g,1 d 2 次,水沖服。2019年7月22日,二診?；颊叻弥兴幒笊细共刻弁礈p輕,大便通暢,惡心、嘔吐消失,納食改善,仍感疲乏,舌脈同前。守上方去竹茹,調(diào)大黃3 g,加紅參6 g、麩炒白術(shù)12 g、仙鶴草30 g、焦神曲10 g、焦山楂10 g、雞內(nèi)金10 g。14劑,用法同前。之后患者按時(shí)門診復(fù)診,堅(jiān)持上方中藥加減出入治療。2020年1月,復(fù)查甲胎蛋白283.60 μg/L,癌胚抗23.62 μg/L。腹部增強(qiáng)CT提示:肝部病灶穩(wěn)定,未見(jiàn)新發(fā)病灶。至今患者仍堅(jiān)持服用全蝎散及上方中藥加減口服,腹部疼痛控制可,不影響睡眠,納食一般情況可,生活正常。

按 患者年長(zhǎng)正氣漸虧虛,《張氏醫(yī)通·積聚》提到:“按積之成,正氣不足,而后邪氣踞之?！奔韧虚L(zhǎng)期感染乙肝病毒史,邪毒郁結(jié)致熱、瘀、毒互結(jié)成癌,蘊(yùn)結(jié)于肝發(fā)為肝癌。國(guó)醫(yī)大師劉嘉湘教授也認(rèn)為肝癌主要因肝郁氣滯,久而化火生毒致瘀,氣瘀毒互結(jié)而成,屬本虛標(biāo)實(shí)之證[23]?；颊叱踉\時(shí)腹痛、便干、舌質(zhì)暗紅,脈滑,四診合參,證屬肝郁血熱、熱瘀毒結(jié)。給予柴胡、枳實(shí)、香附、延胡索疏肝解郁;貓爪草、夏枯草、大黃、郁金、丹參、赤芍、牡蠣、鱉甲等解毒散結(jié),涼血活血,祛毒攻下;三棱、莪術(shù)破瘀散結(jié)?；颊咦杂X(jué)疲乏,乃肝郁脾虛,四肢失養(yǎng),用人參、白術(shù)、仙鶴草健脾益氣、扶正抗癌,同時(shí)給予全蝎散以毒攻毒。人參有大補(bǔ)元?dú)狻⒀a(bǔ)脾益肺、益腎助陽(yáng)、補(bǔ)血養(yǎng)血、安神益智等功效。研究表明[24]:人參的主要成分人參皂苷可抗腫瘤、抗疲勞、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡、降低放化療毒性、提高人體機(jī)能和免疫功能。仙鶴草始見(jiàn)于《本草圖經(jīng)》[25],具有收斂止血、截瘧止痢、解毒的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),仙鶴草的主要有效成分包括仙鶴草素、仙鶴草酚、仙鶴草內(nèi)酯等,其水煎劑具有抗腫瘤的作用,可抑制腫瘤細(xì)胞DNA的合成和蛋白質(zhì)的表達(dá)。仙鶴草鞣酸是公認(rèn)的抗腫瘤物質(zhì)[26]。全方有清熱解毒、散結(jié)抗癌、祛毒攻下、益氣扶正等功效。在治療過(guò)程中,應(yīng)用西醫(yī)學(xué)介入療法治療,并堅(jiān)持服用中藥調(diào)治一年余,使正氣得以扶持,癌毒邪氣得以控制,發(fā)揮了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì),取得了較好療效。

4 小 結(jié)

范老師臨證治療肝癌,察色按脈,四診合參,結(jié)合西醫(yī)學(xué)治療研究進(jìn)展,中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),辨證論治應(yīng)用中藥湯劑、耳針治療、中藥穴位貼敷、中藥直腸滴入等多種治法治療肝癌,療效顯著,值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)與研究。