朱 姝李淑萍黃素英

(1.常州市婦幼保健院,江蘇 常州 213003; 2.常州市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 常州 213002;3.上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館,上海 200020)

近年來,隨著二胎政策的放開,人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、宮腔操作的增多,難治性宮腔組織殘留的發(fā)生有上升趨勢(shì)[1-2]。隨著B超影像分辨率的提高,對(duì)于該病的臨床診斷并不困難,但臨床處理起來較為棘手。宮腔組織殘留可繼發(fā)于稽留流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、中期妊娠引產(chǎn)、胎兒畸形等人為的終止妊娠后,由于殘留組織物與宮壁結(jié)合較為緊密,施以1次清宮術(shù),術(shù)后復(fù)查B超仍有宮腔組織殘留;或繼發(fā)于足月產(chǎn)后,剖宮產(chǎn)后,部分胎盤胎膜殘留,子宮復(fù)舊不良,出現(xiàn)惡露淋漓不盡,復(fù)查B超提示仍有宮腔組織殘留[3-4]。臨床上西醫(yī)常采用米非司酮、米索前列醇、縮宮素治療,但臨床療效不滿意,治療后宮腔組織殘留物未消失,仍有兩次或多次清宮術(shù),甚至宮腔鏡手術(shù)的可能[5]。清宮術(shù)容易造成子宮內(nèi)膜受損,子宮穿孔,日后可能導(dǎo)致月經(jīng)量少、宮腔粘連,甚至不孕。鑒于以上情況,2017年1月—2021年6月,筆者采用中藥生化湯聯(lián)合脫花煎加減治療難治性宮腔組織殘留,臨床療效較好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇常州市婦幼保健院住院或門診就診的宮腔組織殘留患者75例,均為經(jīng)西醫(yī)治療無效,拒絕清宮,要求中藥治療者。75例患者中稽留流產(chǎn)12例,難免流產(chǎn)15例,藥物流產(chǎn)5例,子宮瘢痕部妊娠清宮術(shù)后2例,中期妊娠引產(chǎn)5例,胎兒畸形引產(chǎn)5例,足月產(chǎn)24例,剖宮產(chǎn)7例;其中有不良妊娠病史21例,宮腔操作11例;年齡20～43歲;宮腔組織殘留物1～4 cm。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[7]有關(guān)內(nèi)容,并根據(jù)臨床實(shí)際情況制定。①凡稽留流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、子宮瘢痕部妊娠、中期妊娠引產(chǎn)、胎兒畸形引產(chǎn)等人為的終止妊娠后,清宮1～2次;或足月順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)后42 d～2個(gè)月,子宮復(fù)舊不良,惡露淋漓不盡;或產(chǎn)時(shí)胎盤不能自行剝離而采取手剝胎盤,發(fā)現(xiàn)部分胎盤與子宮壁分離困難,胎盤胎膜殘留;②經(jīng)西醫(yī)治療無效;③復(fù)查B超時(shí)宮腔內(nèi)見混合回聲區(qū),邊界清楚,形狀不規(guī)則,病灶內(nèi)及周邊血流信號(hào)可見或未見,提示宮腔占位。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]和《中醫(yī)婦科臨床研究》[8]中相關(guān)內(nèi)容,并結(jié)合本研究實(shí)際情況制定。

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②知情同意,自愿受試者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①具有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎,以及血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病;②精神病患者;③對(duì)所用藥物過敏者;④依從性差、不能按時(shí)服藥者;⑤陰道出血量多、大出血,嚴(yán)重貧血,休克者;⑥陰道出血時(shí)間長(zhǎng),伴有感染發(fā)熱者;⑦子宮復(fù)舊不良,經(jīng)B超檢查,稽留流產(chǎn)、子宮瘢痕部妊娠、藥物流產(chǎn)終止妊娠清宮術(shù)后殘留組織＞2 cm,中期妊娠引產(chǎn)、胎兒畸形、難免流產(chǎn)終止妊娠清宮術(shù)后及足月產(chǎn)后、剖宮產(chǎn)后,殘留組織＞5 cm者;⑧一般情況差,不能耐受治療者。

4 治療方法

給予中藥顆粒劑治療,藥物組成:當(dāng)歸10 g,川芎6 g,桃仁10 g,炮姜6 g,生山楂10 g,生蒲黃30 g,五靈脂10 g,花蕊石15 g,天花粉10 g,益母草30 g,炒枳殼12 g,延胡索10 g,車前子30 g,牛膝10 g,地鱉蟲10 g,燙水蛭6 g,炙甘草3 g。加減:神疲乏力,舌胖、邊有齒印等氣虛明顯者,加黨參10 g、生黃芪20 g;下腹隱痛,陰道出血時(shí)間較長(zhǎng)者,加敗醬草15 g、蒲公英15 g、炒薏苡仁20 g、煅牡蠣30 g;腰酸明顯者,加川續(xù)斷10 g、徐長(zhǎng)卿15 g;乳汁少、乳脹者,加瞿麥10 g、皂角刺12 g、路路通10 g;大便干、口干者,加麥冬10 g;大便軟、不成形者,去桃仁,改生山楂為焦山楂10 g,加炒白術(shù)10 g。1 d 1劑,早晚飯后30 min溫服。7 d為1個(gè)療程,根據(jù)B超結(jié)果決定療程,一般不超過3個(gè)療程。囑患者服藥期間注意觀察陰道出血量。若出血量增多、超過月經(jīng)量或感染、發(fā)熱,及時(shí)來院就診。每周復(fù)查B超。3個(gè)療程結(jié)束后,宮腔仍有組織殘留者,建議行清宮術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)。

5 觀測(cè)指標(biāo)

觀察患者陰道出血情況,每周復(fù)查B超了解宮腔組織殘留物變化情況、子宮復(fù)舊情況,評(píng)價(jià)臨床療效。B超監(jiān)測(cè)不超過4周。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)婦科臨床研究》[8]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9],并結(jié)合臨床實(shí)際情況制定。痊愈:陰道出血停止,B超提示未見宮腔占位,子宮復(fù)舊好。好轉(zhuǎn):陰道出血減少,B超提示宮腔占位較前明顯減少,子宮較前縮小。未愈:陰道出血淋漓不盡,B超提示宮腔占位面積較前沒有明顯變化,子宮仍偏大。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)(ˉx)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

8 結(jié) 果

8.1 臨床療效

75例患者中,痊愈69例,好轉(zhuǎn)4例,未愈2例,有效率為97.33%。

8.2 治療后宮腔組織殘留物變化情況

1周后宮腔組織殘留物消失33例;2周后消失28例,未變化2例;3周后消失6例,減少4例;4周后消失2例。隨著宮腔組織殘留物的排出,陰道出血漸止。結(jié)果表明:經(jīng)中藥治療后,宮腔組織殘留物排出時(shí)間一般是3周以內(nèi)。經(jīng)中藥治療3周、仍有宮腔組織殘留患者中,2例患者無陰道出血增多、感染、發(fā)熱,在告知其風(fēng)險(xiǎn)和充分溝通后,患者要求繼續(xù)中藥治療,又治療1周后宮腔組織殘留物順利排出。

8.3 治療前后子宮復(fù)舊情況

治療前B超測(cè)量子宮各徑線平均值為(79.64±10.45) mm。中藥治療后,子宮各徑線平均值為(62.55±7.21)mm,較治療前明顯減少,t=-6.014,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

8.4 治療期間陰道出血時(shí)間

中藥治療后,患者陰道出血3～5 d者5例,＞5～7 d者26例,＞7～14 d者36例,＞14～21 d者8例。所觀察病例陰道出血時(shí)間均未超過21 d,患者亦未發(fā)生感染、發(fā)熱。

8.5 治療期間陰道出血量

中藥治療期間,患者未出現(xiàn)陰道大量出血。出現(xiàn)陰道少量褐色、淡粉色分泌物者18例,出血量小于月經(jīng)量者49例,出血量同月經(jīng)量者8例,無陰道出血量大于月經(jīng)量者。

9 討 論

近年來,隨著環(huán)境污染的加重,生活節(jié)奏的加快,人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、中期妊娠引產(chǎn)、宮腔操作的增加,稽留流產(chǎn)、胎兒畸形的發(fā)病率逐年上升,常規(guī)藥物流產(chǎn)或引產(chǎn)后需要行B超下清宮術(shù)。由于稽留流產(chǎn)妊娠組織在宮腔內(nèi)稽留的時(shí)間較長(zhǎng),可能會(huì)發(fā)生殘留組織機(jī)化,并與子宮壁粘連,因此,清宮術(shù)過程中可能會(huì)出現(xiàn)出血量多,或者施以1次清宮術(shù),術(shù)后復(fù)查B超提示宮腔組織殘留,需要兩次或多次清宮的情況,甚至需要做宮腔鏡手術(shù)[10-11]。中期妊娠、胎兒畸形,臨床上首選乳酸依沙吖啶引產(chǎn),但引產(chǎn)時(shí)常有胎盤胎膜殘留,出血較多,人工剝離胎盤或鉗刮率較高,若同時(shí)存在宮腔粘連、胎盤粘連則給清宮術(shù)帶來困難,復(fù)查B超仍有宮腔組織殘留,存在多次清宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。另外,常規(guī)足月順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)后若存在部分胎盤胎膜殘留,會(huì)引起惡露淋漓不盡,子宮復(fù)舊不良,復(fù)查B超常提示有宮腔組織殘留,常規(guī)處理是建議患者行清宮術(shù),而清宮術(shù)會(huì)引起子宮內(nèi)膜受損,日后可能會(huì)引起宮腔粘連、月經(jīng)量少,甚至不孕的發(fā)生[12-13]。

對(duì)于宮腔組織殘留,西醫(yī)常采用米非司酮、米索前列醇、縮宮素治療。米非司酮是孕激素拮抗劑,既作用于蛻膜又作用于絨毛,使底蛻膜失去孕激素的支持而變性壞死、脫落[14-15]。米非司酮治療該病具有一定的臨床療效,但存在肝功能受損、胃腸道反應(yīng)等副作用,有一定的局限性。米索前列醇可軟化宮頸,并引起子宮平滑肌收縮,但不全流產(chǎn)率高,常仍需清宮治療。另外,對(duì)于子宮收縮不良,西醫(yī)常用縮宮素靜脈滴注或肌肉注射,雖然能夠促進(jìn)子宮收縮,對(duì)子宮復(fù)舊有一定的幫助,但仍有較高比例的宮腔組織殘留[16]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,該病屬“胞衣不下”“胎墮不全”“惡露不盡”等范疇,其病因病機(jī)為妊娠組織殘留胞宮,瘀血內(nèi)阻,阻滯脈絡(luò),血行不暢,治療主要以活血化瘀為主[17-18]。筆者以生化湯合脫花煎加減治療。方中當(dāng)歸、川芎、桃仁、炮姜有生化湯的含義。其中當(dāng)歸補(bǔ)血活血,化瘀生新,行滯止痛;川芎活血行氣;桃仁活血祛瘀;炮姜入血散寒,溫經(jīng)止痛,化瘀生新。洪敏等[19]研究表明,生化湯可促進(jìn)離體及產(chǎn)后子宮收縮,有利于子宮復(fù)舊。王燕琴等[20]發(fā)現(xiàn),生化湯能夠促使產(chǎn)后胎盤胎膜殘留物的排出,促進(jìn)子宮復(fù)舊。脫花煎原方出自《景岳全書》,用于治療難產(chǎn)或胎死不下,并有催生之功效。其中當(dāng)歸、川芎也是生化湯方中藥物,活血補(bǔ)血;車前子滑利下胎;牛膝逐瘀血、下胎衣,引血下行[21-22];大劑量的生蒲黃具有化瘀止血的作用,對(duì)出血兼有瘀滯者尤為適宜;五靈脂活血化瘀止痛;花蕊石能下死胎、落胞衣、去惡血;天花粉有生津止渴、殺胚散結(jié)的作用;益母草活血調(diào)經(jīng)、利水消腫,治療胞衣不下。宋艷苓[23]、潘惠蘭[24]研究表明,活血化瘀類藥物能夠促進(jìn)粘連組織的消散、吸收,改善子宮微循環(huán),促進(jìn)瘀血的消散。生山楂化瘀消食,促進(jìn)運(yùn)化;延胡索活血散瘀、理氣止痛;枳殼理氣行滯,調(diào)暢氣機(jī);炙甘草調(diào)和諸藥。鮑雷[25]、陳蘭[26]研究發(fā)現(xiàn),益母草、枳殼、山楂對(duì)于產(chǎn)后子宮有興奮作用,能夠促進(jìn)子宮收縮,有利于殘留于宮腔的組織的排出。值得注意的是,宮腔組織殘留物與宮壁結(jié)合較為緊密,臨床上若只用生化湯、脫花煎之劑,有時(shí)難以奏效,需加用破瘀重劑,因此筆者臨床上常加用地鱉蟲、燙水蛭活血破瘀消癥,加大活血化瘀的力度,以促進(jìn)宮腔殘留物的順利排出。

綜上所述,以上中藥針對(duì)該病“多虛多瘀”的病理特點(diǎn),可起到活血化瘀、消癥散結(jié)、理氣行滯的作用。本研究表明,在西醫(yī)治療無效的前提下采用中藥治療能夠促進(jìn)宮內(nèi)殘留物排出和子宮復(fù)舊,縮短陰道出血時(shí)間,避免再次清宮、多次清宮,甚至宮腔鏡手術(shù)的施行。今后將進(jìn)一步增加臨床病例的觀察和治療,發(fā)揮中醫(yī)中藥特色優(yōu)勢(shì),開發(fā)出適合臨床推廣使用的中藥方劑,以便解決臨床實(shí)際問題,更好地服務(wù)于患者。