孔慶晅 王 莉

寧波市鎮(zhèn)海區(qū)駱駝街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 寧波 315200

陳意主任中醫(yī)師，系全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省首屆國醫(yī)名師。陳師幼年師從杭城老中醫(yī)李志銘，學(xué)習(xí)諸多中醫(yī)經(jīng)典，臨證教學(xué)隨手引證，辨證用藥有理有據(jù)。先生業(yè)醫(yī)六十載，診治近百萬，雖診治風(fēng)格自成體系，但用藥多遵從經(jīng)典，常言：有藥無方，雜亂無章。故其臨證驗(yàn)案中不乏教科書式經(jīng)典用法。黃芪，為臨床使用頻率頗高的補(bǔ)益藥。其味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)，偏于補(bǔ)氣。主要功效補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表、托瘡生肌、利水退腫。明代醫(yī)家龔?fù)①t《藥性歌括四百味》言：“黃芪性溫，收汗固表，托瘡生肌，氣虛莫少?！痹谄浒l(fā)揮不同功效、配伍于不同藥物時(shí)，其使用劑量也不相同，即量效關(guān)系?！吨袊幍洹酚昧繌?～30g。本文列舉陳意主任臨床中經(jīng)典使用案例，總結(jié)如下。

1 補(bǔ)氣健脾案

某男，36歲。胃脘脹滿疼痛，少食尚安，多餐則痞，食谷不化，大便稀溏，素體倦怠，面色萎黃，形寒畏冷，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈緩。辨證：脾胃氣虛。此乃脾胃氣虛，虛則不運(yùn)，胃氣郁遏，則脹滿；脾氣不足，脾陽被遏，由損胃陽，胃之腐熟水谷無功，故食少尚可運(yùn)化，多則不能腐熟，故多食則溏瀉。脾胃為后天之本，脾胃虛弱不能運(yùn)化水谷精微，久則體虛，故見倦怠，黃為脾之色，脾虛則面色萎黃。舌淡紅為脾虛氣血化生無源致氣血不足，苔白為虛寒之象。治擬：補(bǔ)氣健脾，溫中和胃。處方以黃芪建中湯合香砂六君子湯加減：黃芪5g，白芍20g，桂枝、生姜、炒白術(shù)、茯苓、佩蘭各10g，炙甘草、砂仁、沉香曲各6g，香附12g。煎汁，早晚溫服。黃芪建中湯出自《金匱要略》，為桂枝湯倍芍藥加黃芪而成，甘辛合化，為溫中補(bǔ)氣而設(shè)，主治虛勞里急，此虛勞則為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所謂“精氣奪則虛”的正氣不足之證。香砂六君子湯功可健脾益氣，溫中化濕，為脾胃虛弱，兼有痰濕而設(shè)。歷代醫(yī)家對(duì)其中所用藥物也所見不同，張景岳以六君子加藿香、砂仁[1]，以藿香芳香醒脾，解表化濕；張璐以六君子加木香、砂仁[2]，以木香醒脾，行三焦之氣；另有以香附入藥，香附為“氣中血藥”，既能行氣又可行血，合用于健脾補(bǔ)氣藥中可防過補(bǔ)致郁。

此案例黃芪的應(yīng)用，是運(yùn)用其補(bǔ)氣作用，補(bǔ)氣健脾。本案黃芪用量?jī)H為5g，用以補(bǔ)脾胃之氣，因脾胃氣虛已久，氣虛推動(dòng)乏力，而見中脘脹滿。前醫(yī)辨治，補(bǔ)氣則脹滿愈甚，行氣則損脾愈虛。故陳師選用炒白術(shù)、茯苓健脾，炒白芍、桂枝溫中緩急，借辛溫而溫通消脹，小劑量黃芪補(bǔ)氣避免虛不受補(bǔ)、補(bǔ)而氣滯的情況。

2 補(bǔ)氣升陽案

某女，89歲。形體日消，乏力多汗，晝夜皆然，子宮脫垂，小便頻多。舌質(zhì)淡紅、苔白，脈沉。辨證：脾氣虛弱，清陽下陷。此患年高體弱，形氣漸衰，氣虛及血，精氣不足，形體日消，氣血不足，神倦乏力；氣虛不能固表，則見汗出殊多，反之汗多則更損精氣；中氣不足，清陽不升，氣虛不能固攝臟腑，則子宮脫垂；氣虛氣化力弱，水濕不能蒸騰，趨而下行則見小便頻多。舌淡紅為氣虛之象，苔白為氣虛陽不化水。治擬：補(bǔ)中益氣，溫陽固表。處方以補(bǔ)中益氣湯合玉屏風(fēng)輩：黃芪30g，生曬參、升麻各9g，炒白術(shù)、柴胡、當(dāng)歸、陳皮、炒白芍各12g，炙甘草6g，防風(fēng)10g。水煎汁，早晚溫服。補(bǔ)中益氣湯乃李東垣為飲食勞倦所傷之“熱中”所設(shè)[3]，取其辛甘溫化之意。后世臨床應(yīng)用中，除治療內(nèi)傷發(fā)熱外，更多用于治療氣虛自汗及氣虛下陷之內(nèi)臟脫垂。合用玉屏風(fēng)，更能增強(qiáng)補(bǔ)氣固表止汗的作用。

此案選用兩方，皆以黃芪為君藥，黃芪甘溫升補(bǔ)，既善于補(bǔ)氣，又長(zhǎng)于升陽，治療氣陷證最宜；既能甘溫補(bǔ)氣，又可固表止汗，治療氣虛汗出最佳。因此，此證選黃芪為君藥，且配以生曬參加強(qiáng)補(bǔ)氣作用，柴胡配合升發(fā)陽氣，諸藥合用，補(bǔ)中氣、升陽氣、和營(yíng)氣，可見辨證用藥，絲絲入扣。

3 補(bǔ)氣通竅案

某女，39歲。鼻竅不通，常流清涕，香臭不聞，易感外邪，不耐寒熱。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈緩。辨證：氣虛證。此為陽氣虛弱，升發(fā)不足，不能上行陽竅，清竅失養(yǎng)，竅塞不通；陽氣不能充分化水，則鼻流清涕；氣虛陽絡(luò)失暢，則不善辨味；氣虛衛(wèi)表不足，則易感外邪；衛(wèi)陽不足，藩籬不固，則不耐寒熱。舌紅、苔白，為正虛之象。治擬：補(bǔ)氣固表，溫經(jīng)通竅。處方以玉屏風(fēng)合蒼耳散加減：黃芪30g，炒白術(shù)、蒼耳子、白芷、辛夷各12g，防風(fēng)10g，薄荷、甘草各6g。囑冷水浸透后蓋鍋快煎，勿令氣出，悶置令藥溫適度即服，早晚兩次。玉屏風(fēng)散為朱丹溪為治療氣虛自汗而設(shè)[4]，此處用其補(bǔ)脾氣，升陽氣，和營(yíng)氣，以達(dá)到補(bǔ)虛固表的目的；蒼耳散為嚴(yán)用和所創(chuàng)[5]，用于治療鼻淵病，其病機(jī)為肺寒也，肺之液涕也，肺寒故清涕頻流。治以辛溫，蒼耳子辛溫散風(fēng)濕，通鼻竅；辛夷辛溫散風(fēng)寒，通鼻竅；白芷辛溫解表散寒，祛風(fēng)止痛，溫通鼻竅；配以薄荷辛涼疏風(fēng)透竅。兩方合用，以溫通、溫補(bǔ)為法則，扶正抗邪，易趨漸復(fù)。因辛香藥物易于走竄，所以煎藥時(shí)要蓋蓋煎煮，不可將香味散失，煮好后也覆蓋放涼，就溫服用，是充分利用其香氣竄行經(jīng)絡(luò)之意。

方中黃芪為補(bǔ)氣、升清、固表而用，用量偏重，體現(xiàn)了處方以溫補(bǔ)為治則的用藥意圖。君藥為蒼耳子、白芷等辛溫通竅藥物，用以溫通鼻竅，配黃芪補(bǔ)氣，為溫補(bǔ)肺氣，籍此加大溫補(bǔ)力度，以圖推助溫通效果。

4 補(bǔ)氣通絡(luò)案

某女，76歲。右側(cè)偏身麻木，活動(dòng)欠利1年有余，體倦乏力，伴有頭暈，飲食正常，二便通調(diào)，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)澀。求醫(yī)數(shù)易，多投以平肝潛陽藥物，初服有效，繼服不顯。辨證：氣虛血滯。此為年高體衰，元?dú)馓潛p，推動(dòng)無力，血脈瘀阻，風(fēng)中經(jīng)絡(luò)。其肢體偏麻，是為血脈瘀阻，經(jīng)絡(luò)不通，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，為正虛之證，脈細(xì)為虛，澀為瘀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣能行血，血能生氣，故此證氣虛、血瘀互為因果，以致瘀滯更甚。治擬益氣、活血、通絡(luò)。處方補(bǔ)陽還五湯加味：黃芪90g，赤芍15g，當(dāng)歸、川芎、桃仁各12g，地龍、紅花、桂枝各10g，三七6g，蜈蚣2條，牛膝30g。水煎汁，早晚溫服。補(bǔ)陽還五湯是王清任專為中風(fēng)治療所立[6]，王氏認(rèn)為，半身不遂，元?dú)馓潛p是其本源。《內(nèi)經(jīng)》所說：榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛，則不仁且不用。此方補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)，即是為榮衛(wèi)俱虛所設(shè)。

此方所用黃芪為君，用量偏大，用以補(bǔ)氣，此為補(bǔ)營(yíng)氣，營(yíng)氣行于脈中，推動(dòng)血液運(yùn)行。陳師認(rèn)為，此為純虛之證，虛則補(bǔ)之，病重藥專，故用大劑。因黃芪補(bǔ)氣又能行氣，偏于動(dòng)，所以在需要促進(jìn)氣血運(yùn)動(dòng)的情況時(shí)選用黃芪優(yōu)于人參。此處黃芪又配以桃仁、紅花等活血化瘀藥物，補(bǔ)氣活血，相輔相成；加之地龍、蜈蚣等蟲類藥物搜風(fēng)通絡(luò)，配合補(bǔ)氣活血藥排除一切阻礙經(jīng)脈氣血的不利因素，療效顯見。

5 補(bǔ)氣利水案

某女，41歲。肢節(jié)腫脹半年，陰雨尤甚，時(shí)有下肢水腫。平素體倦，面色淡黃，動(dòng)則乏力，睡眠欠安，大便軟爛，小便短少，舌質(zhì)淡胖、苔白，脈濡。辨證：氣虛水滯。此為陽氣不足，陽不化水，水濕留滯肌表則肌膚腫脹，汗出惡風(fēng)；濕邪侵襲關(guān)節(jié)則關(guān)節(jié)重著，屈伸不利；水濕滯留日久不去，陰水趨下則下肢水腫；面黃為脾氣虛弱，體倦為氣虛之象，氣虛動(dòng)則耗氣，故動(dòng)則愈乏。舌質(zhì)淡為氣不足，胖為水不化，苔白為寒，脈濡為濕邪滯留。治擬補(bǔ)氣健脾、利水通絡(luò)。處方以黃芪防己湯合五苓散：黃芪18g，防己、炒白術(shù)、澤瀉、茯苓、桂枝、黨參各12g，甘草6g，豬苓、車前子各10g。加生姜3片、大棗3枚煎汁，早晚溫服。兩方均為醫(yī)圣仲景之經(jīng)方，防己黃芪湯具有益氣祛風(fēng)、健脾利水之功效。主治表虛不固之風(fēng)水或風(fēng)濕證。選為主方，治此證最宜。五苓散利水滲濕，溫陽化氣。合用，既增強(qiáng)了利水的功效，又加重了溫陽的作用。

此處之用黃芪，既能補(bǔ)氣，又能利水。補(bǔ)氣能促進(jìn)水液代謝，氣行則水行；利水能有助于氣的運(yùn)行，氣為陽，動(dòng)則愈盛，靜則愈衰。配以防己行經(jīng)脈，通腠理，利九竅，利小便，消水腫。黃芪以升為主，防己以降為要。二藥參合，一升一降，升降調(diào)和，故利水消腫的力量增強(qiáng)。陳師認(rèn)為，此類水腫，最為適宜。

陳師用藥，倡導(dǎo)精準(zhǔn)。所謂精準(zhǔn)，包括辨證精準(zhǔn)，立法精準(zhǔn)，選方精準(zhǔn)，遣藥精準(zhǔn)。用藥如用兵，首先要準(zhǔn)確辨證，只有在正確辨證的前提下，才能找到病因所在，正確解決問題；辨證后，要謀定而后動(dòng)，選擇正確的治療思路，溫、清、消、補(bǔ)、汗、吐、下、和，去繁就簡(jiǎn)，對(duì)證選擇；然后是處方遣藥，先定君臣，再謀佐使，君、臣、佐、使可以是一味藥，也可以是一個(gè)方，只要對(duì)證，簡(jiǎn)不嫌少，繁不畏多。而對(duì)于藥物的使用，則依據(jù)藥物的自身特點(diǎn)，及臨床使用時(shí)的不同配伍，應(yīng)用不同病證時(shí)的使用劑量靈活多變。