胡木 黃毅君 朱曉云 劉喜明

理中法即為仲景理中丸(湯)之治法也，其兼具補(bǔ)虛、溫陽(yáng)、散寒、燥濕之功，主治一切太陰虛寒之證，是太陰病的主要治法。太陰病者，以其臟有寒也，太陰是陽(yáng)證轉(zhuǎn)入陰證之樞機(jī)所在，為傷寒傳變之關(guān)鍵，靈活運(yùn)用理中法治療太陰病在疾病的傳變中顯得尤為重要。脾胃乃氣機(jī)升降之樞，太陰虛寒則升降之司失常，五臟六腑皆可隨之病，故仲景在理中丸(湯)后又附有八種加減法，王好古將其稱為理中八法，觀八法之制，其加減變化規(guī)律極其細(xì)微，或加減藥物，或增減劑量，或變換制劑，或守方不變，運(yùn)用多種方法以適應(yīng)病情變化，此正理中法加減變化之妙。仲景理中法之變法旨在明示后人理中法只為治太陰虛寒之常法，靈活運(yùn)用理中法之加減變法才能更加適合太陰虛寒及其變癥之施治。

1 理中法之內(nèi)涵

理中法首見(jiàn)于《傷寒論》，其以理中丸(湯)為代表，理中丸(湯)在《傷寒論》見(jiàn)于霍亂病篇和陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病篇?；魜y者，寒邪直中脾胃，損傷脾陽(yáng)，清濁相干，升降失常，而致吐瀉，以理中法溫中散寒，吐瀉自止。大病愈后，久病以致脾陽(yáng)虛弱，虛而不攝則喜唾，以理中法溫暖中陽(yáng)，津液自化?；魜y、大病差后喜唾皆屬太陰虛寒，其治法為理中法，其代表方劑為理中丸(湯)，現(xiàn)代臨床廣泛用于胸痹、小兒慢驚、唾水不休、吐血、衄血、便血等屬太陰虛寒者[1]。

1.1 理中釋義

何為理中？理者，《說(shuō)文》云其“順玉之文而剖析之”也，疏理之意也，亦有治之意也[2]；中者，中焦也，太陰脾也，非陽(yáng)明胃也；理中者，理中焦也，溫通疏理太陰之陽(yáng)也，如程郊倩云：“陽(yáng)之動(dòng)，始于溫，溫氣得而谷精運(yùn)，谷氣升而中氣贍，故名曰理中。實(shí)以燮理之功，予中焦之陽(yáng)也?！盵3]上焦心肺屬陽(yáng)，下焦肝腎屬陰，中焦脾胃坐守中宮，乃陰陽(yáng)交隅之所、臟腑升降之樞，太陰虛寒則上無(wú)升清宣發(fā)之功，下無(wú)降濁肅殺之司，如此則三焦皆殃，理中丸(湯)功專于脾，其能溫理足太陰之氣，太陰得理，則中焦之氣上交于陽(yáng)，下交于陰，陰陽(yáng)交和，使水谷精微升而輸注于五臟，水濕糟粕降而下通于六腑，如此五臟六腑之疾可愈，故名之理中也。

1.2 太陰虛寒

太陰脾者，濕土之臟，或因寒邪直中太陰、或因先天稟賦不足、或因誤治失治，中氣耗傷，損傷脾陽(yáng)，陽(yáng)不勝陰，陰寒內(nèi)盛，脾虛不運(yùn)，濕邪自生，以成太陰虛寒之證。太陰虛寒之病位在脾臟及其連屬系統(tǒng)，其病機(jī)特點(diǎn)在于虛、寒、濕[4]，并以虛、寒為重；其本質(zhì)在于脾陽(yáng)不足，中虛不運(yùn)，寒濕內(nèi)盛；其臨床表現(xiàn)多見(jiàn)畏寒肢冷、納差、神疲乏力、便溏、腹脹、舌淡、苔薄白、脈沉細(xì)等癥[5]。太陰虛寒，則脾之主司失常，諸癥作矣，脾臟虛弱，氣血生化乏源，則見(jiàn)氣微、乏力、舌淡、脈微等癥；脾陽(yáng)虛弱，運(yùn)化失司，則見(jiàn)鴨溏、下利等癥；脾陽(yáng)不足，統(tǒng)血之功失司，則見(jiàn)吐血、衄血、便血等癥；脾臟虛衰，升降之樞失常，則見(jiàn)上吐下瀉、吐利兼作等癥；脾陽(yáng)不足，寒濕內(nèi)盛，故可見(jiàn)手足冷、脘腹疼痛、口淡不渴等癥。

1.3 理中治在太陰虛寒

太陰虛寒的核心在于有中虛、陽(yáng)虛、寒濕，理中法以補(bǔ)虛、溫陽(yáng)、散寒、燥濕四法治之，中虛者，以甘味之人參、白術(shù)、甘草補(bǔ)益之；陽(yáng)虛者，以辛溫之干姜溫之；寒邪者，以辛散之干姜散之；濕者，以苦溫之白術(shù)燥之，四法融為一法，太陰之虛得補(bǔ)、寒得溫、濕得化、谷氣得升，共顯溫陽(yáng)理中之功。理中之法又以補(bǔ)益、散寒、溫陽(yáng)為核心，燥濕為輔，通過(guò)人參、甘草之補(bǔ)益與干姜之溫散相結(jié)合，使補(bǔ)中則不壅滯，辛散則不耗氣，二者相輔相成，補(bǔ)益中氣之虛，散太陰之寒，溫通疏理中焦之氣，以復(fù)太陰升降之樞機(jī)，此乃理中之機(jī)要，凡加減變化之中必以補(bǔ)益、散寒、溫陽(yáng)為核心，燥濕一法為隨證加減，如此方不離理中之本。

2 理中八法及其加減變化規(guī)律

理中八法是理中法的加減變法，出自《傷寒論》理中丸(湯)后的八種加減變化，王好古首次將其稱為理中八法，如《醫(yī)壘元戎》中云：“仲景理中湯主治、修制并見(jiàn)《金匱》并《傷寒論》及諸方雜例，人參、白術(shù)、干姜、甘草，后本經(jīng)加減八法?！盵6]此加減八法正是理中八法也。理中丸(湯)法乃常法也，然臨證百變莫測(cè)，中焦病則邪氣上下左右無(wú)處不到，雖證同而癥有別，又有癥同而有或輕或重之異，是故理中法又有理中八法之變法。根據(jù)理中法之加減變化可以將理中八法總結(jié)為：理中兼溫腎降沖法、理中兼溫腎散寒法、理中兼溫胃止嘔法、理中兼利水寧心法、理中增健脾升津法、理中增補(bǔ)中益氣法、理中增溫陽(yáng)散寒法、理中守燥濕止利法。

加減變法者，用藥之變化也，或一藥之別，或一量之差，或劑型之異，方證皆有不同，其中深含妙義。正如《藥治通義》中所說(shuō)：“用方之妙，莫過(guò)于加減；用方之難，亦莫如于加減。”理中八法之化裁，有獨(dú)加一二味者，有單減一二味者；有加減兼見(jiàn)者，亦有不加不減者；有劑量之變者，亦有劑型之變者，細(xì)思其變，加者有七，減者有三，只加不減者有四，有加有減者為三，不加不減者其一，其中有守法、有變法，變法又有增法、兼法等，方寸之間，不離法度，加減變法之規(guī)律蘊(yùn)藏其間。

2.1 減藥變法

八法之中凡減者唯白術(shù)一味，其有三見(jiàn)：臍上筑者、吐多者、腹?jié)M者。臍上筑者，土虛不制水，腎氣動(dòng)也，乃奔豚之氣上沖，白術(shù)味甘補(bǔ)氣而壅滯，兼有升清之功[7]，不利于奔豚氣之下降，故當(dāng)去甘壅而升清之白術(shù)；吐多者，脾臟虛寒，胃氣上逆也，白術(shù)甘壅，壅則氣機(jī)易滯，非氣逆之所適宜也，又白術(shù)入脾，有升清之性，與降逆之法相背，故去白術(shù)；腹?jié)M者，脾陽(yáng)衰微損及腎陽(yáng)，陽(yáng)虛生內(nèi)寒，寒凝氣滯，濁陰不化，以致腹?jié)M，白術(shù)甘壅，甘者令人腹?jié)M，壅補(bǔ)則致氣滯，故腹?jié)M者去之。

觀理中八法三種減法變化，病機(jī)仍是太陰虛寒，只是兼癥不同，白術(shù)一味與兼癥有礙，故去之，人參、干姜、甘草三味代表理中之核心，故守而不動(dòng)。是故病機(jī)不變，兼癥略有小異，而藥物之功效與兼癥之病性不宜，若留而不去反增兼癥之病勢(shì)，故常常以減去藥物化裁，減法化裁時(shí)須守住核心病機(jī)，如此加減以應(yīng)對(duì)千變之病癥，方不亂陣腳。

2.2 加藥變法

八法之中加味者有四：臍上筑者，腎之奔豚氣動(dòng)也，桂枝辛熱，可降上沖之奔豚氣，如《傷寒論》15條言“其氣上沖者，可予桂枝湯”，又桂枝加桂湯中取桂枝降奔豚氣之效，是故加桂枝以降逆氣，則臍上筑可平，此則由脾及腎也，由后天之本及先天之本，脾之虛寒以致腎氣來(lái)犯，治以理中兼溫腎降沖法也；腹?jié)M，脾陽(yáng)衰微，陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)虛則補(bǔ)之溫之，干姜溫之在脾，取四逆湯之意，加附子一枚，同干姜溫補(bǔ)脾腎，陽(yáng)復(fù)則濁陰散而腹?jié)M自除，此則由脾病及腎，脾陽(yáng)衰微，損及腎陽(yáng)，治以理中兼溫腎散寒法；吐多，脾臟虛寒，胃氣因寒上逆也，生姜辛散，古人譽(yù)之為“嘔家之圣藥”，是以加生姜以溫胃止嘔，此則由脾及胃，由臟及腑，脾之虛寒致胃氣上逆，治以理中兼溫胃止嘔法；悸者，脾臟虛寒不能運(yùn)化津液，水液停聚而成水飲，水氣變動(dòng)不居，上凌于心，故而心悸，加茯苓以淡滲利水，寧心安神，此加減法由脾及心也，由子病及母病，脾之虛寒，水液不運(yùn)，留而成飲，以致水氣凌心，治以理中兼利水寧心法。

觀理中八法之四種加法變化，脾臟之虛寒，已動(dòng)其他臟腑之氣，或動(dòng)及腎臟水火之氣、或擾及母臟之心氣、或殃及在腑之胃氣，病機(jī)已有轉(zhuǎn)變，單以理中法難以效全，故以理中兼溫腎降沖法、溫腎散寒法、溫胃降逆法、利水寧心法治之，此等皆需加法化裁兼治它臟它腑，方有效力。故病情相對(duì)復(fù)雜，或失治或誤治，疾病由輕轉(zhuǎn)重；或臟病傳腑；或子病及母；或母病傳子；或乘或侮，病機(jī)均已由本臟腑涉及到其他臟腑，常常以增加藥物化裁，臨證之時(shí)斷不可見(jiàn)癥而增藥，否則有違圣人心法也。

2.3 增減劑量

加減之法，不可只知加減藥味，藥不變而量有變亦是加減法的一大精髓，理中八法之中，有三法是只增劑量不變藥味的，如下：渴欲得水者，中焦虛寒，脾不能升散津液以上布于口則渴，加白術(shù)之劑量健脾升清，輸布津液上承于口則口渴自止，此加減法則仍在脾臟，脾臟虛寒以致津液輸布失司，治以理中增健脾升津法；腹中痛者，太陰虛寒不能榮養(yǎng)也，疼痛必輕而喜按，加人參之劑量以增補(bǔ)益之功，此加減法仍在脾也，脾之虛弱甚也，治以理中增補(bǔ)中益氣法；寒者，虛寒甚也，當(dāng)增溫陽(yáng)散寒之力，三兩干姜功力尚微，故加至四兩半以溫中散寒助陽(yáng)，此法仍在太陰臟也，太陰虛寒甚也，治以理中增溫陽(yáng)散寒法。

觀此三者變法之基本病機(jī)都是太陰虛寒，病機(jī)不變，而虛、寒各有偏頗，原方之法仍合變化之癥，故根據(jù)寒熱虛實(shí)之異，調(diào)整或增健脾升津法、或增補(bǔ)中益氣法、或增溫陽(yáng)散寒法，只需增減原方某一味藥物的劑量便足以應(yīng)對(duì)病邪上下左右之變動(dòng)，劑量增減之多少又當(dāng)據(jù)病情之輕重隨證而定。故而疾病病機(jī)不變，而癥狀不同，或輕重有異，原病機(jī)之治法仍合當(dāng)前病情，只需調(diào)整處方配比，增減劑量，以應(yīng)對(duì)癥狀之輕重異同爾。

2.4 守法不變

仲景用藥取藥極其精微，加減變化之時(shí)如若仍能切中病機(jī)則可不加不減。理中八法不加不減，仍守原方者，八中有一，如下：下多者，還用術(shù)，此則言其下利較多，與常癥相比更甚。下多者，氣泄而不收，白術(shù)甘壅補(bǔ)氣，兼能升清燥濕，切中下利之病機(jī)，故雖下利多仍用原方不變，此加減之治法則仍在脾臟，脾之虛寒以致濕盛下利，治以理中守燥濕止利法。理中丸服法之后又明言腹中未熱，當(dāng)益至三四丸，臨證如若暫無(wú)顯效，識(shí)準(zhǔn)病機(jī)，守法不變，假以時(shí)日，定有良效。故癥雖有小異，然病機(jī)切中不變，其治法與當(dāng)前病情仍極為貼合，此時(shí)當(dāng)穩(wěn)守原方治療。抑或治法嚴(yán)守病機(jī)卻無(wú)效驗(yàn)，乃病重藥尚輕之故，仍當(dāng)守法治之。為醫(yī)者，當(dāng)善識(shí)證，當(dāng)生定力，知變更知守，守法不變以應(yīng)萬(wàn)變，方是變化之源。

2.5 變換劑型

病有緩急之分，藥有緩急之制，理中有丸與湯之別，以劑型之變化適應(yīng)疾病之緩急，亦是加減之變法。丸者，緩也，不能速去之，其用藥之舒緩而治之意也。湯者，蕩也，去大病用之，一緩一速，各有所長(zhǎng)。然霍亂病是為急癥，為何《傷寒論》用理中丸之緩劑？而不用理中湯之速劑，原文亦說(shuō)然不及湯法，為何丸不及湯卻還用理中丸主之。概霍亂是為急癥，用理中丸者以丸劑方便速捷，于危急之刻可迅速給藥，相對(duì)于湯有時(shí)效優(yōu)勢(shì)。然丸不及湯者，是言丸劑組成固定，不便加減，力量不若湯劑，故丸后列有湯劑加減八法[8]。是故理中丸臨床一用于慢性病緩治而起效，二用于急癥快速便捷而施治。而理中湯效宏而力捷，一用于病情重者，二用于理中丸力量不及者，三用于病情復(fù)雜多變，需加減變化者。故以劑型之不同應(yīng)對(duì)病機(jī)之緩急，亦是加減變化之妙。

3 結(jié)語(yǔ)

仲景理中法及其加減進(jìn)退之變化極其細(xì)微，其加減變法從守方、劑量、藥物、劑型多個(gè)方面變化以適應(yīng)病癥、病機(jī)之轉(zhuǎn)變，從理中八法可以看出仲景用藥極其慎重，其加減化裁從不輕易增減藥物，即使增減藥物亦要在病情復(fù)雜涉及它臟之時(shí)增減一味而已，故臨證用法，當(dāng)謹(jǐn)慎細(xì)微，不可見(jiàn)癥用藥。故為醫(yī)者當(dāng)細(xì)心體會(huì)理中法及其加減進(jìn)退變化之妙機(jī)，臨證方能靈活運(yùn)用理中法應(yīng)對(duì)錯(cuò)綜變化之疾病。