許桐 鐘玉梅 王寧 童雪 廖華君 高德萱

角藥源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，首見(jiàn)于《傷寒雜病論》，是以中醫(yī)基本理論為基礎(chǔ)，以辨證論治為前提，以中藥氣味、性能、七情為配伍原則，三種中藥聯(lián)合使用，系統(tǒng)配伍而成的用藥形式[1]。角藥是古代醫(yī)家在經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐后得出的，是中華文化的結(jié)晶。

人體的水液代謝與肺、脾、腎三臟密不可分，而肺位于人體的上焦主通調(diào)水道，脾位于人體的中焦主運(yùn)化水液，腎位于人體的下焦主蒸騰水氣。其中任何一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常都會(huì)導(dǎo)致水氣內(nèi)停。臨床上用于治療水證的藥物有很多，例如麻黃可宣散上焦水氣，白芍、白術(shù)可健運(yùn)中焦、燥濕健脾，茯苓、豬苓可通利下焦、滲利水濕，這些藥物通過(guò)有機(jī)組合可大大增強(qiáng)其對(duì)水證的治療作用。角藥的配伍方式可為犄角、合縱或連橫，張仲景對(duì)其有詳細(xì)的闡述。隨著中醫(yī)理論與臨床的不斷發(fā)展，人們逐漸重視經(jīng)方中角藥的臨床價(jià)值。茲就經(jīng)方中治療水證的角藥特點(diǎn)，特闡述如下。

1 麻黃—附子—甘草

麻黃-附子-炙甘草見(jiàn)于《傷寒論》麻黃附子甘草湯、《金匱要略》麻黃附子湯。前者治療太陽(yáng)少陰兩感初起，表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、脈沉，后者治療少陰陽(yáng)虛之水氣病，表現(xiàn)為惡寒、不發(fā)熱、脈沉一身悉腫?！督饏T要略》云“水之為病，其脈沉小，屬少陰……脈沉者，宜麻黃附子湯”。方中麻黃辛溫入足太陽(yáng)膀胱經(jīng)[2]，《本草秘錄》中記載道“麻黃為輕清之藥，榮衛(wèi)之藥”，云其為春生的植物，秋天取其莖入藥，形態(tài)中空。這些特點(diǎn)使得麻黃具有宣散，發(fā)汗解肌的作用?！督饏T要略》云“諸有水者……腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。麻黃具“開(kāi)鬼門”之功，令水濕從汗而解，則水腫自消。附子大辛大熱，為陽(yáng)中之陽(yáng)，取附子之陽(yáng)剛，以對(duì)治水氣之陰寒，最為適宜，且附子可溫補(bǔ)腎陽(yáng)，具有促進(jìn)膀胱化氣行水之功。歷代本草皆言附子為大毒之品，然附子之妙用乃正為取其毒，以毒治毒而毒不留，故可祛腎之寒水而回陽(yáng)。麻黃與附子相伍，為一瀉一補(bǔ)，麻黃瀉上焦水氣，附子補(bǔ)下焦腎陽(yáng)。若單用麻黃而無(wú)附子，則腎陽(yáng)虛衰，溫化無(wú)權(quán)，水濕不化；相反，若只用附子而無(wú)麻黃，則水無(wú)路可行，因此麻黃、附子缺一不可。李杲云“甘草可升可降，陰中之陽(yáng)也，可補(bǔ)脾胃之不足緩正氣”。甘草功效為健脾和胃，可促進(jìn)中焦水液運(yùn)化。方中加入甘草，以補(bǔ)益中焦，令上焦與下焦相連通，更兼緩和麻附之剛烈之性。麻黃辛散而走表，附子辛溫而入里，甘草甘緩以調(diào)中，三味藥物配伍形成犄角之勢(shì)，猶如兵法之八卦陣，互相牽制又相互照應(yīng)[3]。麻黃—附子—甘草亦可見(jiàn)于《傷寒論》中的麻黃附子甘草湯，其雖與麻黃附子湯的藥味一致，但前者麻黃用量略小，宣散之力不及麻黃附子湯?，F(xiàn)代研究表明，麻黃附子湯在臨床上對(duì)急性腎小球腎炎或慢性腎小球腎炎急性發(fā)作有很好的療效[4]。

2 附子—茯苓—白術(shù)

角藥附子-茯苓-白術(shù)見(jiàn)于真武湯、附子湯?！秱摗分杏涊d“少陰病……此為有水氣……真武湯主之”，可見(jiàn)真武湯的功效為溫陽(yáng)利水，主治陽(yáng)虛水泛證。方中附子為大辛大熱之品，主溫補(bǔ)命門之火，與前文提到的麻黃附子湯中附子功用相同，皆可用于溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水；茯苓甘平，具有利水滲濕的功效，其可下通膀胱以利水邪；再配伍一味白術(shù)，《本草秘錄》中記載白術(shù)利腰臍之氣，而腰為腎之府，腰臍之氣得利，則腎中之濕難以久留。白術(shù)性溫味甘，歸脾胃二經(jīng)，白術(shù)可分為生白術(shù)與炒白術(shù)，前者偏于燥濕利水，后者重于健脾補(bǔ)氣。本方取生白術(shù)之燥濕利水的作用以運(yùn)化水液。附子與白術(shù)相配，附子助白術(shù)使脾陽(yáng)得溫，白術(shù)助附子使藥性入皮肉之域。《傷寒論》桂枝附子去桂加白術(shù)湯下注文曰“其人身如痹……其人如冒狀，勿怪，此以附子、術(shù)，并走皮內(nèi)逐水氣……”，可見(jiàn)白術(shù)與附子并走皮內(nèi)、皮下、肌肉等處。腎為先天之本，脾胃為后天之本，附子與茯苓、白術(shù)配伍先后天同治，三藥成連橫之勢(shì)，附子溫腎陽(yáng)，助茯苓、白術(shù)溫脾陽(yáng)以化氣利水、扶正祛邪。真武湯在臨床上亦可用于高血壓，不明原因水腫等疾病的治療[5]。

3 茯苓—豬苓—澤瀉

角藥茯苓—豬苓—澤瀉見(jiàn)于五苓散、豬苓湯。五苓散出自于《傷寒論》，主要用于治療太陽(yáng)蓄水證。方中澤瀉甘寒，入太陽(yáng)經(jīng)，功效為利水滲濕、通利小便。此外，其可入于水中補(bǔ)命門之火不足，助腎陽(yáng)蒸騰下焦積蓄的水液；豬苓味甘性淡，入腎和膀胱經(jīng)，《本草秘錄》中載“豬苓專功于行水，凡水濕在膀胱……必須用豬苓以利之”，利水之功較澤瀉更強(qiáng)。豬苓也可治主水熱互結(jié)證，利水瀉火，使水自升，水升則下焦得通。茯苓甘平分為赤、白兩種，赤者歸心脾經(jīng)，白者歸肺腎經(jīng)，本方選用后者以滲濕利小便，茯苓除利水滲濕之外，還有健脾之功效，祛邪的同時(shí)兼顧脾胃?！夺t(yī)方考》言“豬苓質(zhì)枯輕清之象也，能滲上焦之濕；茯苓味甘，中宮之性也，能滲中焦之濕；澤瀉味咸，潤(rùn)下之性也，能滲下焦之濕”。可見(jiàn)三藥相配，從上、中、下三方面祛除水濕。茯苓、豬苓、澤瀉共同為利水類藥物，其角藥配伍特點(diǎn)為合縱，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合增強(qiáng)利水滲濕的功效。方中加入白術(shù)，助茯苓健脾化濕，加入桂枝，取其通陽(yáng)化氣之功以增強(qiáng)膀胱氣化功能?！端貑?wèn)》中提到“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。膀胱氣化功能正常，則下焦蓄水問(wèn)題可得以解決。澤瀉、豬苓同歸膀胱經(jīng)，桂枝與二者相配，可助二苓祛邪外出。后世的茵陳五苓散、胃苓湯、春澤湯等，都是由這一角藥起主導(dǎo)作用[6]。現(xiàn)代研究表明，五苓散可提高Na+-K+-ATP酶活性，下調(diào)腎臟AQP4表達(dá)，從而發(fā)揮治療腎陽(yáng)虛水腫的作用，并且高劑量組的療效較低劑量組更為顯著[7]。

4 干姜—細(xì)辛—白芍

角藥干姜—細(xì)辛—白芍見(jiàn)于小青龍湯，主要用于治療外寒內(nèi)飲證。方中干姜辛熱，可入肺脾胃經(jīng)，具有溫中散寒，溫肺化飲之功；細(xì)辛辛熱，具有解表散寒，溫肺化飲之能?！督饏T要略》中記載“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。痰飲形成，多由于肺、脾、腎三臟的陽(yáng)氣虛衰，失于溫煦推動(dòng)，從而使水飲停聚。細(xì)辛與干姜共同為溫性藥物，可振奮臟腑陽(yáng)氣。此外，細(xì)辛為陽(yáng)藥，名為心經(jīng)的引經(jīng)藥，實(shí)則為腎經(jīng)的本藥，可溫腎火，火性炎上可入上焦；性散，則可向外透散水濕[8]。二者相配，既可溫化水飲，又可宣散水氣。白芍酸甘，具有健脾養(yǎng)血的功效，可助脾氣扶正氣以祛水邪。虞天民曰“白芍不惟治血虛，大能行氣”，可見(jiàn)白芍可疏肝行脾，調(diào)節(jié)機(jī)體氣機(jī)升降，正所謂氣行則水飲自消?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載白芍具有“利小便，益氣”的功效。干姜與細(xì)辛同用，難免過(guò)于辛燥耗傷正氣，此時(shí)配伍白芍可滋陰養(yǎng)血，扶助正氣。三味藥物配伍成犄角之勢(shì)，可溫化水飲又可利小便治療內(nèi)飲證。方中除角藥外加入了麻黃、桂枝，增強(qiáng)全方宣散之力，以利水散寒。再加入一味五味子收斂肺氣，以防止宣散太過(guò)傷正氣。角藥干姜-細(xì)辛-白芍，亦見(jiàn)于《圣濟(jì)總錄》中的細(xì)辛丸，用于治療厥疝冷逆，攻心腹痛證[9]。現(xiàn)代研究表明，小青龍湯可調(diào)控肺組織核轉(zhuǎn)錄因子-κB信號(hào)通路的基因表達(dá)從而改善寒飲蘊(yùn)肺證支氣管的氣道重塑而達(dá)到治療的目的[10]

5 大戟—甘遂—芫花

角藥大戟-甘遂-芫花見(jiàn)于十棗湯?！督饏T要略》云“病懸飲者，十棗湯主之”。懸飲是指飲停于胸脅之間，只有峻猛之藥才可獲效。十棗湯中的大戟、甘遂、芫花皆為峻下逐水藥，功效峻猛。方中大戟苦寒，善于瀉臟腑之水濕；甘遂苦寒，善于瀉經(jīng)遂之水濕[11]；芫花苦辛溫，善于消胸脅之伏飲。三味藥物相比較甘遂逐水功效最強(qiáng)，大戟次之，芫花稍遜。大戟、甘遂、芫花雖同為攻逐水飲類藥物，但三藥各有所長(zhǎng)，分別從上焦、中焦、下焦攻逐水飲。這一角藥配伍成合縱之勢(shì)，三藥合用使得攻逐水飲的強(qiáng)度大大增強(qiáng)，為十棗湯中重要的角藥。但三藥均有毒性，所以方中配伍大棗十枚，緩和三味藥物毒性，以固護(hù)脾胃。大戟、甘遂、芫花亦見(jiàn)于《太平圣惠方》中的舟車丸，可用于治療水熱內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)阻滯之陽(yáng)水證?，F(xiàn)代研究表明十棗湯可以下調(diào)水通道及離子通道的表達(dá)水平，促進(jìn)胸腔積液的轉(zhuǎn)運(yùn)從而發(fā)揮治療懸飲的作用[12]。

6 茯苓—桂枝—白術(shù)/大棗/生姜

角藥茯苓—桂枝—白術(shù)，茯苓—桂枝—大棗，茯苓—桂枝—生姜，為苓桂劑的經(jīng)典組合，以茯苓、桂枝為基礎(chǔ)配伍白術(shù)、大棗、生姜等不同的藥物，組合而成不同的角藥，具有不同的臨床療效，其應(yīng)用十分廣泛。在苓、桂的基礎(chǔ)上加入白術(shù)以健脾燥濕，構(gòu)成苓桂術(shù)甘湯，可治療中陽(yáng)不足之痰飲。劉渡舟教授評(píng)價(jià)苓桂術(shù)甘湯，“藥僅四味，配伍精當(dāng)，大有千軍萬(wàn)馬之聲勢(shì)，臨床療效驚人”。其主要治療水飲上逆證，方中茯苓甘平利水滲濕，白術(shù)健脾滲濕。脾氣主升，白術(shù)健脾而性升，胃氣主降，茯苓合胃而性降，茯苓-白術(shù)配伍一降一升，中焦氣機(jī)樞紐通暢則水濕等病理產(chǎn)物可散。桂枝辛溫具有溫經(jīng)通脈，助陽(yáng)化氣的功效。桂枝—茯苓相配一溫一利，以溫陽(yáng)利水[13]，甘草溫中健脾，與桂枝相配，可助桂枝溫通脾陽(yáng)，化氣行水。脾為生痰之源，茯苓、桂枝、白術(shù)三藥配伍，不僅可健運(yùn)中焦消除已形成的痰飲，亦可杜絕生痰之源。在臨床上苓桂術(shù)甘湯應(yīng)用廣泛，可用于充血性心力衰竭，胃脘痛，腸應(yīng)激綜合征等[14]。以苓、桂為基礎(chǔ)，加入大棗構(gòu)成苓桂棗甘湯，與苓桂術(shù)甘湯的不同之處在于方中白術(shù)換為大棗，治療心脾陽(yáng)虛腎水上犯證，《傷寒論》中提到其可用于治療“奔豚”水氣從下焦上沖于心[15]?！侗静菝劁洝分姓f(shuō)大棗可入五臟，通九竅，和五臟之氣。大棗取其健脾調(diào)中的功效，以培土治水；茯苓用大量，張仲景制方大開(kāi)大合，井然有序，方中重用茯苓達(dá)半斤遏制水邪，通利小便；桂枝溫通陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng)。大棗與苓、桂相配，坐鎮(zhèn)中焦，防止水氣自下上擾于心[16]。若將方中大棗換為生姜，則構(gòu)成茯苓甘草湯，主治飲停于胃。生姜溫化中焦水飲，與桂枝相配，平?jīng)_降逆，茯苓與桂枝配伍如前文所述，生姜與茯苓配伍，溫中焦而利下焦。三藥合用祛除胃中水飲。劉渡舟老先生在苓桂劑的基礎(chǔ)上，分別加入杏仁與白芥子，構(gòu)成苓桂杏甘湯和苓桂芥甘湯，用來(lái)治療水氣上沖證[6]。

7 小結(jié)

角藥為藥物配伍的具體形式，臨床上的運(yùn)用是非常靈活的，在角藥的基礎(chǔ)上稍作改變可發(fā)揮事半功倍的療效。角藥的構(gòu)成巧妙精微，體現(xiàn)了張仲景嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋孀C思維和規(guī)范的用藥法則?！秱摗肥紫忍岢霆?dú)立成方的角藥，《金匱要略》進(jìn)一步對(duì)角藥的臨床應(yīng)用進(jìn)行拓展，為后世角藥的發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[17]。水證的治療方法有三種：發(fā)汗、利小便、瀉下逐水。但角藥對(duì)于此證的治療并非全為利水藥，角藥內(nèi)部存在著復(fù)雜的配伍關(guān)系，層層相扣，缺一不可[18]。因此分析經(jīng)方中角藥的配伍特點(diǎn)或角藥之間聯(lián)合應(yīng)用，可對(duì)臨床處方用藥有重要的指導(dǎo)意義。