王馨 王澤穎

張錫純?yōu)榍宕形麽t(yī)匯通學(xué)派的代表人物之一，其受時代思潮的影響，萌發(fā)了衷中參西的思想，有自己獨特的辨病理念，著有《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》。在本書176個醫(yī)方中含赭石者有24方，約占14%；在其醫(yī)案227方中，用赭石者有58方，占25.5%[1]，可見其對赭石有獨特的理解。張錫純喜用生品，其言赭石“生研服之不傷腸胃……氧氣純?nèi)?，大能養(yǎng)血……若煅用之則無斯效”本文論述皆為生赭石，民國時1錢=3.125 g，為方便描述下文1錢≈3 g，現(xiàn)就《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中赭石用量觀進行論述。

1 虛者輕用，緩者量小

1.1 因虛沖氣上逆

沖氣上逆即沖脈之氣逆而上行，《素問·骨空論篇》曰：“沖脈為病,逆氣里急?！迸R床上胃失和降、腎虛失納、肝膽火旺、大氣下陷等均會導(dǎo)致沖氣逆而上行。

腎之上為血海，奇經(jīng)之沖脈也，之下連少陰。腎氣充足，則腎中元氣吸引沖氣下行，使其不升發(fā)太過；若元氣虛憊，腎不攝氣，則沖氣易上干肺胃，產(chǎn)生嗝、喘等病癥。亦有觀點認為其多責(zé)之腎陰虛, 脈象上多以數(shù)脈為主[2]。張錫純曰：“沖者，奇經(jīng)八脈之一，其脈在胞室之兩旁，與任脈相連，為腎臟之輔弼，氣化相通。是以腎虛之人，沖氣多不能收斂，而有上沖之弊?！倍嘁贼魇湮檐蛯?、萸肉等補腎藥物應(yīng)用，如參赭鎮(zhèn)氣湯。沖脈之上隸陽明胃腑，胃氣以息息下行為常，若胃腑虛弱，不能降氣，則沖氣上乘陽明，逆而上沖，產(chǎn)生噦氣、呃逆等病癥。張氏曾醫(yī)一遲某，年四十許，上脘處發(fā)瘡，破后調(diào)治三年不愈。瘡口大潰爛流膿，且強臥片時，即覺有氣起自下焦，上逆沖心。用生芡實30 g，煮濃汁送服生赭石細末15 g，遂可安臥。又服數(shù)次，徹夜穩(wěn)睡[3]44。此氣上逆者乃沖氣之上沖，用赭石以鎮(zhèn)之，芡實以斂之，沖氣自安其宅也。

張氏24個含赭石方劑中，三分之一為治沖氣上逆癥。赭石壓力最強，可鎮(zhèn)胃氣及上逆之沖氣，且與其他石質(zhì)不同，于氣分實分無損且無傷腸胃。在因虛所致的沖氣上逆證中，代赭石的用量在9～24 g。張錫純認為沖氣上逆所致之病，大多數(shù)有臟腑之虛的基礎(chǔ)，而后有沖氣相乘，因此針對沖氣上沖證的病機，提出了降氣平?jīng)_的總的治療原則，并佐以健脾、補腎、平肝等治法[4]。故赭石在此類方劑中多為佐藥，治則以補虛為主，在此基礎(chǔ)少佐赭石以平?jīng)_降逆。

1.2 心陽浮越

陽出于陰則寤，陽入于陰則寐，陽氣浮越不能入陰則不寐，《素問》云“胃不合則臥不安”，若胃中之氣不能息息下行，則上焦浮陽亦趨于上浮，導(dǎo)致失眠。明清以后,“靜藥填陰，合介屬、礦石類潛陽”之法漸被醫(yī)家重視[5]。而赭石可降胃氣，且張氏謂“赭石色赤入心，能協(xié)同人參，助心氣下降”，如補心血，化痰飲的安魂湯中就含有赭石12 g，對于心血不足兼痰停心下而致失眠者，少佐赭石可導(dǎo)引心陽下潛，使之歸藏于陰，陰陽和合。在治療失眠時，常以赭石與山藥并用，降胃和胃，取半夏秫米湯之義而化裁之。而在急救回陽湯中，治療霍亂吐瀉，氣息奄奄，陰陽將離者，于方劑中少加赭石，可挽將脫之心氣。

1.3 補血止血

1.3.1 赤沃漏下 赭石色赤，性微涼，能生血兼能涼血。《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主……女子赤沃漏下?！睆埵险J為人身之元氣如地球之磁氣，無形亦無質(zhì)，而血中含鐵，故血與氣相互戀生，猶如鐵與磁鐵相互吸引。而代赭石主要成分為三氧化二鐵，服之可以補充血中鐵質(zhì)，故能治療赤沃及下血不止。一婦人經(jīng)漏不止，諸方不應(yīng)，后張氏于滋補藥中加入磁石細末24 g，赭石細末15 g，二劑已[3]46。

1.3.2 吐血衄血 張錫純根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》謂“陽明厥逆，喘咳身熱，善驚、衄嘔血”，建立了一系列治病理念，陽明胃氣以息息下降為順，“乃有時不下行而上逆，胃中之血亦恒隨之上逆。其上逆之極，可將胃壁之膜排擠破裂，而成嘔血之證；或循陽明之經(jīng)絡(luò)上行，而成衄血之證，是以《內(nèi)經(jīng)》謂陽明厥逆衄嘔血也”。鑒于吐衄證由胃氣上逆而為病，故張氏言：“無論其證之或虛或?qū)?，或涼或熱，治之者，皆?dāng)以降胃之品為主。”[6]而降胃之品則首推赭石。“曾有一童子，年十三四，咳嗽、吐血，數(shù)日不愈，脈象沉濡，右關(guān)為甚，張氏慮其為脾胃虛寒不能運化飲食，胃氣不降，方用溫降湯，一劑血止”[7]63。張氏創(chuàng)制寒降湯、溫降湯等系列方劑，赭石的用量多在18～24 g之間。

1.4 虛勞喘逆

喘證或腎虛不攝，或肺失宣降，或胃氣不降，氣機不暢作喘，《內(nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳?！钡傆煞螝馍夏?，升降失衡所致。張錫純降逆,首崇赭石，認為其能統(tǒng)降諸逆，且于氣分實分無損。常以赭石鎮(zhèn)降,佐麥芽以升達肝氣,以順氣化之自然,而還其左升右降之常[8]。在虛證喘咳中，常人參赭石并用,既降上焦逆氣浮火，又于補氣中而不至于使氣機升浮，下焦真元之氣得補，上焦逆氣得消，其喘自平。張氏云：“人參可以救氣分之脫,至氣欲上脫者,但用人參轉(zhuǎn)有助氣上升之弊,必與赭石并用,方能引氣歸原,更能引人參補益之力下行,直至涌泉?！睆埵厢t(yī)一年三十余之夫人，勞心以后兼以傷心，忽喘逆大作，以補斂元氣之藥及小青龍湯治之喘益甚，張氏知其為陰陽兩虛之證，以參赭鎮(zhèn)氣湯服之，一劑病愈強半，再服數(shù)劑痊愈[7]29。生赭石壓力最強，其平喘方如參赭鎮(zhèn)氣湯及滋培湯，用量為9～18 g之間。

2 實者劑重，急者量大

2.1 宿食燥結(jié)

現(xiàn)代對于赭石的研究多集中于平肝潛陽，降逆止血，而張氏創(chuàng)赭遂攻結(jié)湯，治“宿食結(jié)于腸間不能下行,大便多日不通”，提出其有通燥結(jié)之功,能引胃氣直達腸中以通大便，其力能降胃通便, 引火下行, 而性非寒涼開破, 分毫不傷正氣[9]。臨床多與芒硝、甘遂等下藥合用,起佐助藥的作用，也可單用治療便結(jié)急癥，曾有一老者年過五旬，下脘疼痛，自覺食物結(jié)滯，大黃用至兩半不下，其脈雖微弱，然重按有根，至數(shù)不數(shù)，知其仍可攻下，遂用赭遂攻結(jié)湯加減：赭石90 g、厚樸24 g、芒硝24 g、甘遂4.5 g。服下腹中作響，數(shù)小時后大便通下而愈[7]127-128。臨床上見因腑氣不通而胃氣上逆,出現(xiàn)嘔吐、泛惡等癥,用之尤佳。

2.2 火氣上逆

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”氣機升降理論是中醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分，張錫純重視氣機的作用，并提出了沖氣學(xué)說，成為其學(xué)術(shù)觀點的一個重要組成部分。若因情志不遂，肝火上炎則生為頭痛，肝陽上亢，上擾清竅則發(fā)為中風(fēng)。當(dāng)氣機突然逆亂時，赭石下達之力速，上逆之氣血即可隨之而下。而當(dāng)患者為本虛標實時，痰火氣血上壅之象危急，而用人參、地黃等補益藥看似不宜，而清熱化痰一派驅(qū)邪之品恐不耐受，確審其為上盛下虛，在方中重用赭石以輔之，則其補益之力直趨下焦，如鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯之應(yīng)用。

張氏云：“赭石性原不涼，而能引熱下行。是以愚習(xí)用赭石，不但以之降胃也，凡遇有虛熱之證，或其人因熱痰嗽，或其人因熱怔忡，但問其大便不滑瀉者，方中加以赭石，則奏效必速也?！惫蕷鈾C上逆兼有熱象者用之尤宜，用量約在30 g。

2.3 痰火阻滯

張氏認為癲狂等神志疾病，多為痰火上泛，擾亂神明，重用赭石可引痰下行。張錫純獨創(chuàng)“心腦相通”論，他認為“神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心”，心與腦存在神明升降運行的通路[10]。而人之神明“屬陽而性熱”，若思慮過多，則會暗耗心陰，郁而化熱，煉液為痰。痰火隨氣隨血上行，若凝滯于心腦相通之路，則會導(dǎo)致神明失用，發(fā)生神志的異常，輕者為癲、重者為狂。張氏認為神志病核心病機是“痰火瘀塞心腦相連之竅絡(luò)”，治療從滌痰降火的角度出發(fā)，獨創(chuàng)蕩痰湯及蕩痰加甘遂湯，他強調(diào)要重用代赭石，借其重墜之力，“能引其隔閡元神、識神之痰涎(或痰火)下行”，則心腦相通之路毫無滯礙，腦中元神、心中識神自能相助，而神明不至有瞀亂之時。

痰涎壅于心腦相通之道路會產(chǎn)生神志異常，若痰壅咽喉，則氣機阻塞，可表現(xiàn)為喘鳴迫塞，口不能息；若痰涎壅塞胸中，與邪氣相結(jié)，則會發(fā)為結(jié)胸，表現(xiàn)為胸中窒澀痞悶。一少年，于傷寒病瘥后，忽痰涎上壅，杜塞咽喉，幾不能息。用香油二兩，燉熱調(diào)麝香一分灌之，旋灌旋即流出痰涎若干。繼用生赭石30 g、人參18 g、蘇子12 g，煎湯徐徐飲下，痰涎頓開[3]44。赭石重用，一防逆亂之氣機上沖，二可開痰降火，氣機得通，神明自清，用量多在30～60 g。

2.4 催生助產(chǎn)

赭石質(zhì)重，其鎮(zhèn)墜之力能下有形滯物，故在婦人滯產(chǎn)時，可助胎兒下行。張氏獨創(chuàng)大順湯治產(chǎn)難，言：“必胎衣破后，小兒頭至產(chǎn)門者，然后服之?！?張氏言赭石性至和平，雖重墜下行，而不傷氣血。且喜用參、赭藥對，提出滯產(chǎn)者非氣血虛弱，即氣血壅滯。用人參、當(dāng)歸可補助氣血，人參能大補元氣,回陽氣于垂絕,然則性兼升浮, 用之以有氣高不返之虞,而代赭石質(zhì)重墜,并降下瘀滯之物,故人參宜與赭石同用,挽回將脫之元氣[11]。且參、歸微溫，赭石微涼，溫涼調(diào)和更加穩(wěn)妥。一婦臨盆兩日不產(chǎn)，用催生藥反覺胎氣上逆，以大順湯一劑即產(chǎn)下，方中生赭石用至60 g，以助產(chǎn)下行[3]54。

3 重癥嘔吐，送服細末

赭石重墜之力可在重癥嘔吐、飲食難入時單藥應(yīng)用，效果甚佳，且配合細末送服，可避免患者病不受藥之虞。張氏曾治療一妊娠惡阻患者時，重用赭石煎湯服后仍吐，后改赭石90 g煎湯送服細末30 g，其結(jié)遂開，至產(chǎn)安然無恙[3]46。又有一人，得瘟病五六日不能進飲食，亦為赭石煎湯服后仍吐，后用赭石細末15 g，開水送服，覺胸次暢通，嘔吐立止[3]47。

兩則醫(yī)案皆為赭石煎湯服復(fù)吐，再服細末遂安，前者重至30 g，后者僅15 g，分析前者為病重藥輕，故藥量反而增大，而后者為患者不耐受湯劑，故改為細末。張氏在薯蕷半夏湯治療嘔吐時以半夏煎湯調(diào)入山藥細末成粥，謂：“凡嘔吐之人，飲湯則易吐，食粥則借其粘稠留滯之力，可以略存胃腑，以待藥力之施行?！睆埵蠒性涊d婦人汗之有誤后煩熱惡心，服石膏煎湯仍吐，而用鮮梨片蘸石膏細末嚼咽之受藥不吐[3]4。故嘔吐中用細末送服之法，可避免患者嘔不受藥的情況?？梢姀埵吓R床經(jīng)驗豐富，用藥靈活，善于變通。

4 結(jié)語

總結(jié)而言，張氏運用赭石經(jīng)驗有以下幾點：(1)虛者劑輕，實者劑重；(2)急者重用，緩者輕用；(3)送服細末，止嘔藥速；(4)少量佐使，君臣量大。在小量應(yīng)用赭石時，多以補益之用為主，或在補益藥物基礎(chǔ)上作為佐使藥應(yīng)用，劑量在9～24 g為宜；對因?qū)嵭八碌臎_氣上逆、重癥嘔吐、催產(chǎn)及重墜化痰時，通常大量應(yīng)用，用量常在30～60 g。單味藥煎服，可取到重用取速之意，除此之外，對急癥嘔吐用送服細末之法，可以使藥物粘滯留滯胃腑，避免患者氣機太過拒不受藥，藥量可至120 g。

張氏有言“論用藥以勝病為主,不拘分量之多少”，可見醫(yī)藥相息，辨證處方需先識藥性，后知辨癥，再審病用量，方為穩(wěn)妥，有的放矢才能萬無一失。