曹鵬飛 王彩云 楊嬌 楊威濤

消化性潰瘍(peptic ulcer，PU)是指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生的炎性反應(yīng)與壞死性病變，病變深達(dá)黏膜肌層，常發(fā)生于與胃酸分泌有關(guān)的消化道黏膜，其中以胃、十二指腸最常見(jiàn)[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，在中國(guó)接受胃鏡檢查的患者中，PU的檢出率為10.3%～32.6%[2]，其發(fā)病率較高，若潰瘍愈合質(zhì)量差者，易反復(fù)發(fā)作，部分胃潰瘍患者甚至?xí)l(fā)生癌變極大的影響了人們的生活。全國(guó)名中醫(yī)劉啟泉教授從醫(yī)40余載，長(zhǎng)期致力于脾胃病的研究，基于病下辨證理念診療PU臨床療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病下辨證

病下辨證是將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)結(jié)合起來(lái)，在明確疾病診斷前題下進(jìn)行辨證并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)和中醫(yī)學(xué)理論選方用藥進(jìn)行診治[3]。病下辨證將辨病與辨證相結(jié)合靈活應(yīng)用在診斷、治療、用藥等各方面。辨病是運(yùn)用一套嚴(yán)密的方法來(lái)診斷疾病，如了解病史、查體、生化物理檢查等。辨證是辨識(shí)證的過(guò)程，通過(guò)辨證可識(shí)別機(jī)體在某一階段的病因、病位、病勢(shì)等病理概括，從而更深刻的揭示疾病的本質(zhì)，故兩者結(jié)合既可以抓其共性，確立總的治則，防止失治、誤治，又可以照顧其個(gè)性，提高療效，充分的發(fā)揮了中西醫(yī)互補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)。辨病與辨證相結(jié)合是傳統(tǒng)的有效診療思路，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有辨病與辨證相結(jié)合診治疾病的記載，如《素問(wèn)·咳論篇》認(rèn)為慢性咳嗽的病機(jī)“皆聚于胃，關(guān)于肺”，治療時(shí)辨證又可分為五臟咳、六腑咳等。張仲景又將辨證辨病相結(jié)合的模式廣泛應(yīng)用于臨床，如《傷寒論》《金匱要略》均是“以病為綱”的辨證模式[4]。隨著社會(huì)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界對(duì)辨病與辨證的認(rèn)識(shí)與應(yīng)用也更加廣發(fā)，如李杰教授治療無(wú)癥狀腫瘤時(shí)先辨病，后辨證，認(rèn)為辨病可以揭示疾病的本質(zhì)與發(fā)生發(fā)展規(guī)律，通過(guò)先辨病后辨證可推斷疾病，辨未證，治未病[5]。鄒銘西教授認(rèn)為治療皮膚病時(shí)需先辨病，后辨證[6]。劉啟泉教授認(rèn)為病下辨證不僅包含了先辨病后辨證，凡是在疾病診斷、治療等過(guò)程中能夠使兩者相輔相成，中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的思路皆可應(yīng)用，臨床可根據(jù)疾病的性質(zhì)，患者的體質(zhì)，用藥是否特殊，或偏于辨病，或偏于辨證，或病證結(jié)合靈活變動(dòng)。

臨證時(shí)劉教授將辨病與辨證相結(jié)合靈活應(yīng)用，以治療PU為例說(shuō)明，劉教授病下辨證從三個(gè)層面出發(fā)：一是先辨病以確立總的治則，臨床可用電子胃鏡、鋇餐檢查、Hp感染檢測(cè)等先辨病，明確潰瘍的類型、分期，排除惡性潰瘍，了解是否Hp感染，是否出血、梗阻等并發(fā)癥以確定總的治則，抓其主病機(jī)，防止誤診失治。第二層含義是將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中PU的分期與中醫(yī)辨證結(jié)合起來(lái)，劉教授認(rèn)為消化性潰瘍局部病理變化、致病機(jī)制與瘡瘍相似，瘡瘍不同時(shí)期因局部病理變化，病機(jī)虛實(shí)有所側(cè)重，治以消、托、補(bǔ)三個(gè)時(shí)期，故劉教授認(rèn)為治療PU時(shí)應(yīng)善用現(xiàn)代科技使宏觀與微觀相結(jié)合，辨病與辨證相結(jié)合[7]。第三層病證結(jié)合則是把辨病用藥與辨證論治相結(jié)合，辨病用藥則是從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)出發(fā)選藥治療，劉教授經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)總結(jié)出治療PU的有效中藥，治療時(shí)以專藥與辨證論治相結(jié)合療效顯著。

2 先辨病以確立總則

任何一種疾病都有貫穿其始終的主病機(jī)，明確疾病還有利于抓其主病機(jī)確立總的治療原則。PU相當(dāng)于中醫(yī)“胃瘍” “胃脘痛” “嘈雜”等范疇，劉教授認(rèn)為其主病機(jī)為濁毒內(nèi)蘊(yùn)。引起消化性潰瘍的主要原因是Hp感染，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Hp屬外邪范疇，多引起脾胃濕熱證[8-9]。劉教授認(rèn)為濕熱日久漸成濁毒之邪，正如尤在涇在《金匱要略心典》中所言：“無(wú)邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結(jié)也?！被颊咧饕蚋惺芡庑盎蝻嬍?、情志失調(diào)等原因使脾胃受損，水失健運(yùn)，濕久濁聚，濁郁化熱，熱極成毒，濁毒膠結(jié)使氣血阻滯，脂膜脈絡(luò)失養(yǎng)，黏膜損害所致，故濁毒內(nèi)蘊(yùn)是PU形成的主要病機(jī)，治療則是以化濁解毒為主。

PU治療總以化濁解毒為主，然其可分為胃潰瘍、十二指腸潰瘍、幽門管潰瘍等不同類型，辨病不同，治則也有所差異。十二指腸潰瘍臨床多見(jiàn)饑餓痛或夜間痛, 進(jìn)食后緩解，舌尖紅，苔薄白或薄黃等癥，此為脾胃虛弱的特點(diǎn)，故治療時(shí)以調(diào)補(bǔ)脾胃為主，兼以化濁解毒；胃潰瘍者臨床多見(jiàn)胃脘脹痛，進(jìn)食后加重，伴噯氣，泛酸，舌質(zhì)紅，苔黃膩等癥，以濁毒實(shí)邪為突出表現(xiàn)，故治療時(shí)以化濁解毒為主；復(fù)合性潰瘍累及胃與十二指腸，病程相對(duì)較長(zhǎng)使虛實(shí)夾雜，故治療時(shí)以化濁解毒、調(diào)補(bǔ)脾胃并重；巨大潰瘍，黏膜損傷較大，出血率高，臨床常兼陰虛或氣虛證，故治療時(shí)以化濁解毒，益氣養(yǎng)陰為主，必要時(shí)可行手術(shù)治療；若為應(yīng)激性潰瘍則黏膜糜爛常伴出血，治療時(shí)應(yīng)積極治療原發(fā)病，以化濁解毒，抑酸止血為主；幽門管潰瘍臨床除疼痛外，尚伴噯氣，上腹脹滿，惡心嘔吐等癥，主病機(jī)為濁毒內(nèi)蘊(yùn)，兼有胃氣上逆，臨床易出現(xiàn)梗阻及出血并發(fā)癥，治療時(shí)應(yīng)重視嚴(yán)重并發(fā)癥，以化濁解毒，和胃降逆為主。

3 分期論治使宏微相參

劉教授認(rèn)為消化性潰瘍局部病理變化、致病機(jī)制與瘡瘍相似，瘡瘍不同時(shí)期因局部病理變化，病機(jī)虛實(shí)有所側(cè)重，治以消、托、補(bǔ)三個(gè)時(shí)期，故劉教授認(rèn)為治療PU時(shí)應(yīng)善用現(xiàn)代科技使宏觀與微觀相結(jié)合，于活動(dòng)、愈合、瘢痕三個(gè)時(shí)期下進(jìn)行辨證論治。

活動(dòng)期：此期多因氣候轉(zhuǎn)變，飲食失節(jié)等外邪擾動(dòng)使患者脾胃運(yùn)化失職，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，阻礙氣血運(yùn)行，脂絡(luò)失養(yǎng)，黏膜損傷，內(nèi)鏡下見(jiàn)充血水腫明顯，或蓋有黃白苔，或伴滲血，以實(shí)邪為疾病矛盾的主要方面，病下辨證多為濁毒內(nèi)蘊(yùn)及肝胃不和證。濁毒內(nèi)蘊(yùn)時(shí)劉教授以自擬化濁解毒方(連翹、白花蛇舌草、蒲公英、茵陳、當(dāng)歸、莪術(shù)、延胡索、三七)加減治療，方中以連翹、白花蛇舌草、蒲公英、茵陳化濁解毒，當(dāng)歸、莪術(shù)、延胡索、三七活血化瘀，通絡(luò)止痛，本方重在化濁解毒治其本，活血止痛治其標(biāo)，以期標(biāo)本兼顧。若胃鏡下見(jiàn)潰瘍處有黃苔者提示濁毒較重，可加半枝蓮、半邊蓮治療。若濁毒邪氣上蒸于舌面見(jiàn)苔黃厚膩者可加薄荷、蘆根治療，薄荷的特點(diǎn)為性涼卻有化濕功效，臨床常用于治療苔黃厚膩者。“夫酸者肝之味也，有火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”，可知反酸與肝密切相關(guān)，肝胃不和常以胃痛、反酸為臨床特點(diǎn)，劉教授擅用柴胡疏肝散加減治療，取其調(diào)和肝胃，行氣止痛功效。若肝氣不舒引起脅肋脹痛者可加白梅花、香櫞、香附。此期臨床可兼氣滯、食積、瘀血等邪氣，若氣滯引起胃痛甚者可加九里香治療；若兼有瘀血者加當(dāng)歸、莪術(shù)等，因潰瘍局部有出血傾向，故藥量宜??；若胃黏膜少量出血時(shí)可加地榆、仙鶴草以涼血止血。

愈合期：此期正氣漸復(fù)，黏膜始愈，邪氣留戀，內(nèi)鏡下可見(jiàn)充血水腫消失，潰瘍面變小，出現(xiàn)新生的毛細(xì)血管，治療時(shí)應(yīng)邪正兼顧，適量運(yùn)用化濁解毒藥物，增扶正之品以“托”毒外出，劉教授認(rèn)為此期多為寒熱錯(cuò)雜與肝胃不和證。寒熱錯(cuò)雜時(shí)劉教授以經(jīng)驗(yàn)方(黃芪、白及、蒲公英、浙貝母、黃連、黃芩、三七)加減治療，黃連、黃芩苦寒化濁解毒；浙貝母解毒散結(jié)消癰，且有抑酸功用；蒲公英其氣平緩，既能瀉胃火又不損傷脾胃之氣，臨床常用于治療熱毒瘡癰；黃芪托毒排膿，斂瘡止血，亦能補(bǔ)臟腑之虛，《珍珠囊》載其“排膿止痛，活血生血，內(nèi)托陰疽，為瘡家圣藥”；白及收斂止血，消腫生肌，與三七同用，可增強(qiáng)收斂止血，消腫生肌之功，諸藥合用平調(diào)寒熱，補(bǔ)虛瀉實(shí)，加速潰瘍愈合。若鏡下見(jiàn)黏膜蒼白者兼氣虛，應(yīng)加益氣扶正藥物促進(jìn)潰瘍愈合，如黨參、白芷、山藥、白術(shù)等。

瘢痕期：此期為疾病的后期，濁毒漸去，正氣未復(fù)，內(nèi)鏡下見(jiàn)潰瘍面消失，呈現(xiàn)新生的紅色黏膜，臨床多為脾胃虛弱證，劉教授常以健脾補(bǔ)虛經(jīng)驗(yàn)方(黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、羅勒、隔山消、蒲公英)加減治療，方中前四味藥取四君子之義，健脾恢復(fù)臟腑功能，益氣補(bǔ)機(jī)體之虛，適用于脾胃病后期；羅勒氣味芳香，善除濕濁，防止補(bǔ)膩礙胃；隔山消健胃消食，理氣止痛；蒲公英解毒消癰清除余邪，諸藥合用恢復(fù)臟腑功能，兼清余邪。若鏡下見(jiàn)紅色黏膜轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨：壅邉t為瘢痕的后期，多為胃陰不足證，可加麥冬、天冬“二冬”益胃生津。疾病后期以臟腑虛弱為疾病矛盾的主要方面，治療時(shí)當(dāng)辨氣血陰陽(yáng)何虛，若脾虛較甚者可加紅景天、山藥等甘平微溫之品健脾和胃，若兼氣虛者,常以黨參、西洋參“二參”培土益氣；若氣陰兩耗者,復(fù)加黃芪、黃精“二黃”補(bǔ)氣填精[10]。若陽(yáng)虛胃寒者加鹿銜草、炮姜?！兜门浔静荨份d：“炮姜守而不走，燥脾胃之寒濕，除臍腹之寒痞，暖心氣，溫肝經(jīng)，能去惡生新，使陽(yáng)生陰長(zhǎng)，故吐衄下血有陰無(wú)陽(yáng)者宜之。”若陽(yáng)虛不能溫通而肢涼者加桂枝、鹿銜草。需注意的是臨床中補(bǔ)益之法很多，不可見(jiàn)虛就補(bǔ)，凡經(jīng)辨證所采用的化濁解毒、理氣活血等使脾胃健運(yùn)的亦為補(bǔ)益之法，故臨床應(yīng)辨證補(bǔ)益，靈活用藥。

4 辨病用藥使病證結(jié)合

辨病用藥是從對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)出發(fā)選藥治療，劉教授經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)總結(jié)出治療PU的有效中藥，治療時(shí)將辨病用藥與辨證論治相結(jié)合。

辨病治療PU主要是從抑制胃酸分泌、根除Hp、保護(hù)胃黏膜方面出發(fā)。若Hp感染者選清熱解毒燥濕類藥物，如黃連、黃芩、半枝蓮、蒲公英、苦參等，現(xiàn)代藥理研究表明部分清熱解毒燥濕藥對(duì)Hp有明顯的抑殺作用[11]。劉教授認(rèn)為Hp感染時(shí)臨床常見(jiàn)濁毒內(nèi)蘊(yùn)及肝胃不和證，治療時(shí)應(yīng)在靈活辨證基礎(chǔ)上以專藥輔助殺菌。抑制胃酸治療時(shí)常用介貝類藥物如烏賊骨、煅牡蠣、瓦楞子等。PU局部病理與瘡瘍相似，保護(hù)胃黏膜治療時(shí)以斂瘡生肌為主，常用藥物有地榆、黃芪、白芨、三七等，地榆不僅可斂瘡生肌且有止血功效，《別錄》載地榆：止膿血，諸痿，惡瘡，消酒，除消渴，補(bǔ)絕傷，產(chǎn)后內(nèi)塞，可作金瘡膏。若潰瘍有出血傾向用仙鶴草、墨旱蓮治療，仙鶴草、墨旱蓮可止血，補(bǔ)虛，現(xiàn)代藥理研究均有增強(qiáng)免疫作用，劉教授針對(duì)潰瘍局部病理特點(diǎn)常用二者治療[12-13]。臨床可見(jiàn)PU合并萎縮伴腸上皮化生或不典型增生者，若腸化者可加白花蛇舌草、石見(jiàn)穿、藤梨根治療；若增生者可選水紅花子、薏苡仁、野葡萄藤治療，劉教授認(rèn)為消化性潰瘍以濁毒內(nèi)蘊(yùn)為病機(jī)關(guān)鍵，若伴腸化者為胃病病程較長(zhǎng)，耗傷陰津，常兼陰虛；若伴增生者為濁毒內(nèi)蘊(yùn)日久使?jié)岫痉e聚，常兼血瘀，故治療時(shí)以專藥逆轉(zhuǎn)局部病理并結(jié)合辨證治療。

5 小結(jié)

劉教授治療PU時(shí)靈活運(yùn)用病下辨證使辨病與辨證有機(jī)結(jié)合，抓其主病機(jī)確立總的治則，但也未拘泥于單一病機(jī)，在辨病指導(dǎo)下辨證論治，治療時(shí)兼顧疾病類型、分期等特點(diǎn)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)靈活用藥。病下辨證PU的含義也不僅于此，凡辨病與辨證結(jié)合運(yùn)用于診斷、治療、判斷預(yù)后等各方面，使中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的思路皆可應(yīng)用。