劉涓 康雷 王蘭

姜良鐸是北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，中國(guó)首屆中醫(yī)博士，第五、第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，第三屆首都國(guó)醫(yī)名師，先后師從國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文、陜西名醫(yī)郭謙亨教授、中國(guó)工程院院士董建華教授。中國(guó)教育部211工程重點(diǎn)學(xué)科——中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)科帶頭人，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科呼吸熱病學(xué)科帶頭人。姜良鐸教授臨證50余年，醫(yī)理淵博，經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)于溫?zé)岵?、發(fā)熱性疾病、呼吸系統(tǒng)傳染病有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。2003年作為北京地區(qū)防治SARS中醫(yī)藥專家協(xié)作小組成員，曾受國(guó)家中醫(yī)藥管理局委托，主持起草了《中醫(yī)藥防治SARS技術(shù)方案》及《北京地區(qū)流感中醫(yī)藥預(yù)防技術(shù)方案》，在北京SARS疫情初期親臨一線，利用中醫(yī)中藥在溫?zé)岵≈委煹膬?yōu)勢(shì)，挽救了許多生命。2020年新型冠狀病毒性肺炎爆發(fā)，姜良鐸教授作為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院的客座教授，親臨一線，參與新冠肺炎患者的救治。流感、SARS、MERS以及2020年全球大爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎，從大的范圍來說都是屬于“溫?zé)岵　?。溫?zé)岵〔∏樽兓e(cuò)綜復(fù)雜，姜良鐸教授認(rèn)為溫?zé)嵝皻馇忠u人體，熱勢(shì)盛，變化快，在臨床上要細(xì)心謹(jǐn)慎地辨識(shí)患者證候，才能把握疾病的核心病機(jī)和發(fā)生發(fā)展規(guī)律。

1 “溫邪上受，首先犯肺”與肺痹

葉天士的《外感溫?zé)崞诽岢觥皽匦吧鲜?，首先犯肺”是?duì)《傷寒論》寒傷皮毛發(fā)病的一大發(fā)展，也是溫病與傷寒病機(jī)最大的不同。肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道。溫邪襲肺，病勢(shì)急重者，肺氣損傷嚴(yán)重，會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)肺津失布，氣郁津停，為濕為痰，痹阻氣機(jī)，而成肺痹。

肺痹多由某些致病因素侵犯人體，或因肺臟對(duì)某些特殊病邪有易感性而直接形成，臨床表現(xiàn)可見喘息煩悶，喘滿氣促，嘔逆氣上，氣短咳嗽，甚至昏懵，或伴惡寒發(fā)熱。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肺痹主要是指間質(zhì)性肺炎、早期肺間質(zhì)纖維化的滲出期，急性肺痹常見于急性的肺內(nèi)大量滲出造成的呼吸窘迫綜合征。常見的病因有免疫因素(某些自身免疫性疾病)、病毒感染，如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒、新型冠狀病毒，過敏性肺炎等。

2 姜良鐸教授提出“溫邪上受，首先犯肺，氣郁津停”的病機(jī)

2019年9月姜良鐸教授曾在某醫(yī)院會(huì)診一例甲流病毒所致的急性呼吸窘迫、感染中毒性休克的患者，患者急性起病，病勢(shì)急轉(zhuǎn)直下，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的肺內(nèi)滲出，導(dǎo)致出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，進(jìn)行了體外膜肺氧合的治療。姜良鐸教授會(huì)診后認(rèn)為患者是典型的內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感，患者素體肺脾氣虛，溫?zé)嵝皻馇忠u肺臟，肺氣損傷，肺津失布，水氣不化，不能攝津，導(dǎo)致水液外滲于肺，肺中如水泛。辨識(shí)其狀態(tài)，其核心病機(jī)是“溫邪上受，首先犯肺，氣郁津停，為濕為痰，氣不流津，氣不攝津，痰瘀互阻，痹阻肺竅、腦竅，而成肺氣將絕之勢(shì)。”所以治療一定要注重益氣流津，開宣肺氣。處方以《溫病條辨》中“苦辛通法”的“宣痹湯”為基礎(chǔ)，以辛開發(fā)于上，以苦泄熱于下，上下分消，疏通三焦，流暢氣機(jī)，使肺氣得宣，取得了比較好的臨床療效。

肺主氣，司呼吸，肺朝百脈，肺除了主司元?dú)膺\(yùn)行以及呼吸功能之外，也有很重要的主津液運(yùn)行的功能，氣推動(dòng)水液運(yùn)行，則氣津并行，氣停則水停，水停則津停，故而氣郁津停，為濕為痹。《中藏經(jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死順逆脈證之法》曰：“三焦者，人之三元?dú)庖?，?hào)曰中清之腑，總領(lǐng)五臟、六腑、營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也，三焦通，則內(nèi)外、左右、上下皆通也。其于周身灌體，和調(diào)內(nèi)外，營(yíng)左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此也。”可見，三焦是人體通行元?dú)?、津氣、水液的通道，也是水液氣機(jī)升降的樞紐所在。一旦出現(xiàn)三焦經(jīng)絡(luò)郁滯，氣機(jī)升降失常，就會(huì)出現(xiàn)氣郁津停。

溫邪上受，首先犯肺，肺氣郁閉，三焦不暢，氣郁津停，為濕為痹，就形成了肺痹或者急性肺痹。這一病機(jī)演變，有賴于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床中從患者胸部CT以及肺臟病理可以直觀地看到，在“炎癥風(fēng)暴”來臨之時(shí)，患者的肺臟在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量的滲出，滲出液侵襲肺絡(luò)，氣機(jī)閉塞，津液停滯，導(dǎo)致肺主氣的功能嚴(yán)重受損，繼而出現(xiàn)神昏重癥，比如SARS、流感所致的急性呼吸窘迫綜合征、新冠肺炎危重癥型等?！稖夭l辨·上焦篇》里提到“太陰溫病，血從上溢，犀角地黃湯和銀翹散主之。其中焦病者，以中焦法治之，若吐粉紅血水者，死不治?！苯艰I教授會(huì)診過一例禽流感患者就曾出現(xiàn)“咯吐粉紅色血水”的癥狀，這就是《溫病條辨》中提到的“太陰溫病”氣分證，手太陰肺經(jīng)的氣分邪熱竄入血分，灼傷血絡(luò)，迫血妄行。溫邪傷及肺絡(luò)，氣不攝血，氣不流津，氣不攝津，生濕生痰，所以才會(huì)導(dǎo)致大量滲出，痹阻肺絡(luò)，導(dǎo)致急性肺痹的出現(xiàn)。

3 “溫邪上受，首先犯肺”之后的病機(jī)演變

“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌备攀隽藴責(zé)岵〉牟∫?、感邪途徑、發(fā)病部位、傳變趨勢(shì)等內(nèi)容，被后世譽(yù)為溫病辨證的十二字綱領(lǐng)。但是姜良鐸教授根據(jù)多年診治溫?zé)岵〉呐R床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，“溫邪上受，首先犯肺”，之后應(yīng)該有兩條傳變通路：其一是順傳于肺，由氣及津，氣郁津停，為濕為痰，氣不流津，氣不攝津，而成肺痹；其二是“逆?zhèn)餍陌薄＿@兩個(gè)病機(jī)的演變過程，都會(huì)使患者的病情在短時(shí)間內(nèi)急轉(zhuǎn)直下，危及生命，所以詳細(xì)分析這一演變過程，對(duì)于治療此類疾病有重要的臨床意義。

溫?zé)嶂皩訇栃?，其性炎上；口鼻全屬清陽之竅，高居陽位，所以溫?zé)嵫咨现?，最易由陽竅之口鼻而侵入。葉天士說“肺位最高，邪必先傷”，故陽邪先傷及陽位，所以“溫邪上受，首先犯肺”[1]。許多通過呼吸系統(tǒng)傳播的疾病，比如流感、SARS、新冠肺炎等，其病原因大多是通過鼻腔及其黏膜傳染的。

葉天士提出“逆?zhèn)餍陌逼溆靡馐窃谟谕怀鰷匦吧戏阜谓?jīng)，傳變迅速，易于內(nèi)陷心包而致神昏的病理特點(diǎn)，從臨床上看，“逆?zhèn)餍陌币卜从沉藴夭〉膫髯円?guī)律之一，體現(xiàn)了某些疾病如SRAS、甲流、新冠肺炎危重型等病勢(shì)兇猛急重特點(diǎn)。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)，疾病以邪出向愈為順，邪不解惡化為逆，則溫?zé)嵝皻庑l(wèi)分不解傳入營(yíng)分，病情轉(zhuǎn)重則為逆?zhèn)鳌?/p>

姜良鐸教授提出的狀態(tài)論治理論[2]，認(rèn)為“外感病既可表現(xiàn)為經(jīng)典的六經(jīng)傳變、衛(wèi)氣營(yíng)血傳變等群體性病理趨勢(shì)，也可以表現(xiàn)為傷寒直中、溫病逆?zhèn)餍陌葌€(gè)體化病理趨勢(shì)?！盵3]同時(shí)根據(jù)內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感理論提出“內(nèi)外合治、臟腑兼顧”[4]。通過對(duì)SARS、甲流、新冠疫情患者的發(fā)病特點(diǎn)和病機(jī)演變的規(guī)律進(jìn)行分型，姜良鐸教授發(fā)現(xiàn)“氣不流津”“氣不攝津”是一個(gè)共性問題，他提出對(duì)于“氣不攝血”人盡皆知，但是對(duì)于“氣不攝津”人們都不夠重視[5]，但是縱觀十幾年間爆發(fā)的流感肺炎、SARS肺炎、禽流感肺炎和新冠肺炎等呼吸道傳染病的共同特點(diǎn)，就是“溫邪上受，首先犯肺，氣郁津停，為濕為痰，氣不流津，氣不攝津，而成肺痹”，這是與“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌辈煌膫髯兟窂健?/p>

4 從態(tài)論治“溫邪上受，首先犯肺，氣郁津?！?/h2>

“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，說明邪正盛衰是導(dǎo)致疾病發(fā)生的根本原因，同樣邪正的盛衰是決定病邪傳變的決定性因素。正氣未虛邪氣不盛，則正能勝邪，而邪氣過于猛烈亢盛，超過了正氣的抗御能力，則邪向深重傳變發(fā)展，故“邪盛”是溫病發(fā)生逆?zhèn)鞯脑蛑?。正氣不足是人體發(fā)病的內(nèi)在依據(jù)，人體感受同樣的邪氣，有發(fā)病，有不發(fā)?。挥械南驘徂D(zhuǎn)化，有的向寒轉(zhuǎn)化，所以姜良鐸教授提出的內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感理論是深刻認(rèn)識(shí)到了外感病的內(nèi)傷基礎(chǔ)，在導(dǎo)致正氣虛的原因中，內(nèi)傷是重要的和普遍的因素。在臨床處理這種情況時(shí)就要注意辨識(shí)患者當(dāng)時(shí)的狀態(tài)，以及疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，從態(tài)論治。在“溫邪上受，首先犯肺，氣郁津停，為濕為痰，氣不流津，氣不攝津，而成肺痹”的病機(jī)流轉(zhuǎn)中“氣不流津”“氣不攝津”是關(guān)鍵病機(jī)和發(fā)展為重癥的“機(jī)轉(zhuǎn)”[5]，《金匱要略·水氣病脈證治》中提到“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，所以強(qiáng)調(diào)治療要早顧氣陰，早用補(bǔ)氣之品如人參、西洋參、黃芪，扶助正氣乃為上策。

5 醫(yī)案舉隅

患者，女，76歲，主因發(fā)熱伴氣短、頭暈一周，于2019年6月21日住院，體溫最高達(dá)39℃，予以物理降溫體溫可降至正常，同時(shí)伴有畏寒，無汗，咳嗽明顯，為刺激性干咳，無痰，伴有氣短、頭暈。2019年6月21日行胸部CT平掃示：左上肺炎，兩肺間質(zhì)性肺炎，肺氣腫，雙側(cè)局部胸膜粘連。血常規(guī)示白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血色素均偏低。其他檢查未見明顯異常，患者無其他慢性病史。診斷為：(1)發(fā)熱原因待查；(2)骨髓增生異常綜合征待排除；(3)肺部感染；(4)間質(zhì)性肺炎；(5)Ⅰ型吸衰。入院后對(duì)癥治療，完善各項(xiàng)檢查，但是患者仍有高熱頻發(fā)，逐漸出現(xiàn)胸悶、憋氣的癥狀，2019年6月29日請(qǐng)姜良鐸教授會(huì)診，會(huì)診時(shí)患者已入院治療一周，但病情一直在加重，反復(fù)發(fā)熱，并出現(xiàn)呼吸困難，無創(chuàng)呼吸機(jī)支持呼吸，摘下面罩氧合迅速下降，心率上升。查患者神志清楚，精神差，納差，腹脹，腹瀉，喘憋，胸悶，眠差。舌紅干，舌苔中后部厚膩，脈細(xì)滑。2019年6月28日胸部CT提示雙肺內(nèi)大量滲出，根據(jù)患者的癥狀體征，考慮診斷間質(zhì)性肺炎；急性呼吸窘迫綜合征。會(huì)診后姜良鐸教授認(rèn)為該患者素體肺脾氣虛，外邪襲肺后出現(xiàn)肺氣受損，氣郁津停，為濕為痰，氣不流津，氣不攝津，痰瘀互阻，痹阻肺竅，導(dǎo)致肺痹，出現(xiàn)肺水腫，肺泡、肺間質(zhì)大量炎性滲出，肺中如大水泛濫，勢(shì)不可擋。中藥處方以麻杏薏甘湯合宣痹湯，配合益氣養(yǎng)陰之法使氣津流暢，肺氣得宣。處方：炙麻黃6 g、生石膏先煎30g、薏苡仁30 g、生甘草10 g、萆薢15 g、蠶沙包煎15 g、生曬參30 g、山茱萸30 g、 豬苓30 g、三七6 g、雞內(nèi)金6 g、九香蟲9 g、 刺猬皮9 g、炒杏仁9 g、厚樸15 g、白術(shù)15 g、柴胡15 g、炒枳殼15 g、麥冬15 g、五味子10 g、赤芍15 g、澤瀉20 g、瓜蔞20 g、浙貝母10 g、 射干10 g、銀花15 g、白果打碎6 g，3劑，水煎服，早晚分服。3天后，患者癥狀明顯改善，熱退，精神轉(zhuǎn)佳，呼吸機(jī)已撤除，喘憋胸悶明顯改善，飲食轉(zhuǎn)好，二便尚調(diào)。2019年7月2日復(fù)查胸部CT提示肺內(nèi)滲出已基本吸收。

按 “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！狈螢樗显矗瑴?zé)嵝皻庖u肺，肺氣損傷，肺津失布，水氣不化，彌漫三焦，上焦?jié)裢Ｓ诜?，則咳喘，中焦?jié)窭в谄?，則困倦，濕停于胃則納呆脘痞，下焦?jié)褡叽竽c，則腹瀉。此病的重點(diǎn)在上焦肺，姜良鐸教授強(qiáng)調(diào)，在急性肺痹治療中要關(guān)注患者的狀態(tài)，找出核心病機(jī)，從狀態(tài)論治?；颊邽槔夏昱?，發(fā)熱起病，病情急驟，發(fā)展迅速，肺氣受損，氣郁津停，氣不流津，氣不攝津是核心病機(jī)，治療的關(guān)鍵點(diǎn)在宣肺開郁，益氣流津，肺氣開則濕氣化，正氣足則津液布?！胺慰鄽馍夏妫笔承烈陨⒅?，麻杏薏甘湯開肺散濕，宣痹湯上下分消，疏通三焦，流暢氣機(jī)，配合生曬參、山茱萸、白術(shù)、豬苓等益氣養(yǎng)陰，健脾化濕。治療時(shí)注意照顧氣陰，則宗氣不陷，營(yíng)陰不竭，濕熱之邪便可分消走泄。

綜上所述，臨床上因外感溫?zé)嵝皻馑碌募毙苑伪裕畛Ｒ姷牟C(jī)流轉(zhuǎn)是“溫邪上受，首先犯肺，氣郁津停，為濕為痰，氣不流津，氣不攝津，而成肺痹”。患者病情多進(jìn)展快，容易發(fā)展為臨床急危重癥，在治療上要遵循從態(tài)論治，掌握其核心病機(jī)，用藥以開上焦肺氣、化濕氣為主。在此階段，肺中滲出若能減輕，氣分關(guān)就可以守住，病勢(shì)就不會(huì)再加重，便可取得良好的臨床效果。