宋攀 白楊華 何莉莎

灼口綜合征(burning mouth syndrome，BMS)，又稱舌痛癥，是發(fā)生在口腔黏膜以燒灼樣疼痛為主要表現(xiàn)且無明顯臨床體征的一組綜合征，常伴隨口干、味覺障礙等癥狀[1]。BMS在圍絕經(jīng)期這一特定人群中的患病率高，其發(fā)病原因尚不清楚，可能包括局部的刺激(如義齒等)、白色念珠菌感染，圍絕經(jīng)期婦女神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂、糖尿病等代謝性疾病、精神情緒因素(如焦慮、抑郁)等。因此，BMS的治療亦無特殊方法，主要是針對不同的病因進(jìn)行相應(yīng)處理。目前最常用的是α-硫酸鋅、氯硝西泮、辣椒素、雌激素等藥物治療方法和物理治療、行為治療、精神心理治療等非藥物療法[1-2]。

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀，在BMS的治療中有獨特的優(yōu)勢，而方證辨證的思路則更具優(yōu)勢，這是因為：(1)方證辨證所辨之“證”，主要是癥狀的綜合概括，一般不從理論進(jìn)行表述，故對于諸如BMS等病因病理機(jī)制本就不甚明確的疑難病，避免了過度進(jìn)行中醫(yī)學(xué)說理；(2)方證辨證所辨之“證”就是診斷和治療，證決定方藥，可以最大程度地避免“意到藥不到”對療效的影響[3]。本文介紹筆者運用方證辨證治療BMS的3則醫(yī)案，以展現(xiàn)方證辨證在處理BMS等疑難病癥中的思路。

1 依據(jù)臨床癥狀的方證對應(yīng)——溫膽湯方證

患者，男，61歲，就診號2794160，初診日期2016年12月11日。主訴：自覺舌部辛辣感半年。皮膚科查體：舌、口腔黏膜均未見明顯潰瘍、糜爛、水皰等原發(fā)皮損。入睡困難，早醒，睡眠時自覺額頭冒涼氣，需以毛巾遮蓋方可。大便偏黏，小便可。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩。右寸浮滑數(shù)，關(guān)尺弦滑；左關(guān)弦滑。40年吸煙史。診斷：灼口綜合征。予溫膽湯加減，處方：竹茹10 g、枳實10 g、法半夏10 g、陳皮10 g、茯苓10 g、黃連6 g、黃芩10 g、甘草6 g，6劑，水煎服。藥后舌部辛辣感即消失，幾天后又有所反復(fù)，繼予溫膽湯加減，治療2月痊愈。

按 筆者初見該病例的“舌質(zhì)紅，苔黃厚膩”時，立即想到了沈紹功主任醫(yī)師“苔膩溫膽”的臨床心得[4]，同時患者伴有睡眠障礙，更進(jìn)一步地指向了溫膽湯證。雖然舌苔膩與睡眠障礙是溫膽湯證的兩個關(guān)鍵癥狀，通過方證對應(yīng)很容易確認(rèn)該方證，但臨床處方時還需進(jìn)行必要的方證鑒別。

如舌苔黃厚膩，需與半夏瀉心湯證、小陷胸湯證、龍膽瀉肝湯證鑒別。半夏瀉心湯證的治療目標(biāo)包括心下痞滿、嘔吐、腸鳴，以消化系統(tǒng)癥狀為主，即《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》所說“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。該患者無明顯消化系統(tǒng)異常，故不考慮該方。小陷胸湯證的治療目標(biāo)是心下痞硬且有壓痛，脈浮滑，該患者無劍突下的壓痛等癥狀，故排除該方證。龍膽瀉肝湯證的診斷要點是以下焦?jié)駸峄蚋谓?jīng)濕熱為主，表現(xiàn)為下腹部、生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的濕熱證，或肝經(jīng)循行部位的濕熱證，如目赤、口苦、脅痛等，該患者未見明顯下焦或肝經(jīng)循行部位的癥狀，故不考慮龍膽瀉肝湯證。

睡眠障礙方面，還需與酸棗仁湯、甘草瀉心湯等鑒別，《勿誤藥室方函口訣》總結(jié)得非常精到：“治不得眠法有三：若心下肝膽部分有停飲，使之動悸不得眠者，溫膽湯證也；若胃中虛，邪氣犯膈不得眠者，甘草瀉心湯證也；若血氣虛燥，心火亢盛不得眠者，酸棗仁湯主之?！痹摶颊唧w格結(jié)實，脈弦滑，未見明顯虛象，故排除酸棗仁湯證；亦無消化系統(tǒng)尤其是大便的稀溏、次數(shù)多等改變，精神神志正常，故不考慮甘草瀉心湯證；最終確定為溫膽湯證，又因舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，加用黃連、黃芩二味，而獲得療效。

2 基于體質(zhì)狀態(tài)的處方——溫經(jīng)湯方證

患者，女，55歲，就診號4902976，初診日期2019年2月27日。主訴：自覺舌面辛辣、舌邊疼痛1年余。曾于某社區(qū)醫(yī)院服用溫陽益氣養(yǎng)陰藥，無明顯好轉(zhuǎn)，遂就診于本科。皮膚科查體：舌部、口腔未見明顯潰瘍、糜爛、水皰等原發(fā)皮損。平素頭昏，耳鳴，流清涕，打噴嚏，無口苦，口唇干，兩耳后皺褶部位斑丘疹，自覺瘙癢，五心煩熱，無潮熱、盜汗，自訴胃怕冷，喜按。大便不成形，偏黏。入睡困難，睡眠質(zhì)量差。51歲已絕經(jīng)。舌質(zhì)偏紅，苔薄白膩罩黃；脈細(xì)澀弱。診斷：灼口綜合征。予溫經(jīng)湯加減，處方：酒川芎10 g、赤白芍各10 g、甘草5 g、當(dāng)歸10 g、黨參10 g、阿膠烊化5 g、桂枝10 g、牡丹皮10 g、麥冬20 g、法半夏10 g、吳茱萸6 g、焦梔子10 g、淡豆豉10 g、生地黃15 g、酒黃芩10 g、苦參5 g、細(xì)辛3 g、生姜3片，4劑，水煎服。藥后患者訴舌面辛辣、疼痛感大為減輕，效不更方，守溫經(jīng)湯加減進(jìn)退治療約2月，癥狀控制良好，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

按 該患者描述的癥狀非常雜亂，經(jīng)辨證歸納，寒熱虛實錯雜，處方頗覺棘手。從方證辨證的思路入手，臨床抓住患者處于更年期的體質(zhì)狀態(tài)，同時伴有口唇干燥、手心發(fā)熱，處方非常容易指向婦科經(jīng)典方劑——溫經(jīng)湯，該方出自《金匱要略》，其組成較為復(fù)雜，包含有芎歸膠艾湯、吳茱萸湯、當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸、麥門冬湯等方的方意，有婦科王牌方的美譽(yù)。

體質(zhì)的鑒別是方證辨證的主要內(nèi)容之一，體質(zhì)包括先天體質(zhì)與后天體質(zhì)，前者是指人在生、長、壯、老、已的生命過程中，受先天稟賦和后天獲得共同影響所形成的在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)各方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)[5]。日本漢方醫(yī)學(xué)的一貫堂學(xué)派就有基于先天體質(zhì)的“三證五處方”理論，其創(chuàng)始人森道伯臨證非常注重體質(zhì)的考查，認(rèn)為治療疾病的同時，必須高度重視改善患者的體質(zhì)，才能達(dá)到“治病必求于本”的目的[6]。后天體質(zhì)，又可稱為“狀態(tài)辨識”“體質(zhì)狀態(tài)”等，是人生命活動過程中受到自然、社會等因素變化的刺激，人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血作出與之相適應(yīng)的調(diào)整而形成的生命態(tài)[7]。如青春期、更年期等自然的生命過程，疾病愈后、婦女產(chǎn)后等生理病理狀態(tài)，均屬于體質(zhì)狀態(tài)的范疇。

女性更年期的體質(zhì)狀態(tài)以肝郁多見，也可見陰虛、腎虛、血虛等體質(zhì)類型[8]。針對此類體質(zhì)狀態(tài)的主要方證，除溫經(jīng)湯證外，逍遙散證也很常見。逍遙散證常用于體質(zhì)虛弱的婦人，有易疲乏、胸脅苦滿、月經(jīng)不調(diào)、精神不安、更年期障礙等使用目標(biāo)，該患者體型中等，無口苦、胸脅苦滿，亦無憂愁、多疑等情志問題，故不考慮逍遙散證。又因手心發(fā)熱、耳后的濕疹，加用三物黃芩湯；心煩明顯，胃虛寒，加用梔子甘草豉湯。

3 專病專方的應(yīng)用——甘草瀉心湯方證

患者，男，54歲，2019年3月22日初診。主訴：自覺舌面疼痛1年。曾就診于某中醫(yī)院，服用疏肝養(yǎng)血藥半月無效。皮膚科查體：口腔、舌未見明顯潰瘍、糜爛、水皰等皮損。心煩，二便調(diào)，納眠可。舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈浮稍緊。診斷：灼口綜合征。依據(jù)舌脈，予桂枝麻黃各半湯原方，治療1周無效。二診舌脈同前，以藿樸夏苓湯加味1周，藥后平平。三診予甘草瀉心湯，處方：炙甘草30 g、黨參15 g、姜半夏15 g、干姜15 g、黃芩10 g、黃連5 g、淡豆豉20 g、大棗4個。1周后癥狀減輕，效不更方，以甘草瀉心湯加減進(jìn)退，連服半月，癥狀基本痊愈。隨訪至今，療效尚穩(wěn)定。

按 該例患者初診依據(jù)心煩，舌質(zhì)偏紅，脈象浮而稍緊，辨證屬表郁輕證，予桂枝麻黃各半湯，藥后無效，二診已無明確依據(jù)的癥狀，考慮脾經(jīng)“連舌本，散舌下”，脾在竅為口，脾與舌的關(guān)系緊密，辨證濕邪郁阻清竅，予藿樸夏苓湯，二診無效，已有窮途末路之感。三診調(diào)整思路，依據(jù)方證辨證的另一核心理論——疾病譜的考查，梳理治療疾病的專方專藥。

口腔黏膜的疾病，與之相關(guān)的主要方證有：甘草瀉心湯證、涼膈散證、清熱補(bǔ)氣湯證、甘露飲證等。涼膈散證的治療目標(biāo)為實證，包括身熱口渴、胸膈煩熱、便秘等。清熱補(bǔ)氣湯證的治療目標(biāo)為虛證，包括口舌如無皮狀、脾胃虛弱而胃中有熱、心下痞、脈象多虛軟等。甘草瀉心湯證、甘露飲證均無明顯的虛實傾向，前者以心下痞硬、下利、腸鳴、心煩為治療目標(biāo)，后者以胃熱、口有異味、齒齦腫爛出血、口舌生瘡為主要目標(biāo)。

該患者臨床并無明顯虛實表現(xiàn)，故將涼膈散證、清熱補(bǔ)氣湯證排除，而鎖定甘草瀉心湯證與甘露飲證。筆者傾向于甘草瀉心湯證，理由有兩點：(1)黃煌將甘草瀉心湯列為治療口腔潰瘍的專方，認(rèn)為它是黏膜修復(fù)劑，甚至從口腔到肛門整個消化道黏膜的糜爛、潰瘍等，均可使用此方[9]。(2)日本漢方醫(yī)家龍野一雄根據(jù)《金匱要略》狐惑病的條文記載，認(rèn)為甘草瀉心湯可用于“精神不安”的治療[10]，而灼口綜合征發(fā)病的可能原因之一即是焦慮、抑郁、強(qiáng)迫等精神因素。雖然該患者無明顯消化系統(tǒng)異常，仍考慮首選甘草瀉心湯，終獲療效。

疾病譜的考查，又可稱為辨病論治，是方證辨證的核心理論之一，同時也是中醫(yī)學(xué)診療體系中不可分割的部分。

臨床?？梢姷侥承┗颊?，醫(yī)生通過四診合參以后仍無法搜集到足夠的信息進(jìn)行辨證，而陷入無證可辨的境地。此時，辨病論治不失為一個很好的切入點，通過該疾病的方證譜考查，可以給醫(yī)生提供診治的思路，尤其是在診治諸如灼口綜合征疑難病時。但現(xiàn)今中醫(yī)學(xué)多強(qiáng)調(diào)“辨證論治”，對于“辨病論治”在臨床診療中的應(yīng)用價值認(rèn)識還不夠充分，而基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，對疾病進(jìn)行深入研究的同時，豐富疾病的方證譜，將是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個重要方向[11]。

4 小結(jié)

方證辨證不只是簡單的方證對應(yīng)，即不僅僅以幾個主癥、脈象為唯一的診斷要點，其實質(zhì)還包含著體質(zhì)的鑒別、疾病譜的查考等因素[12]。此外，大塚敬節(jié)還認(rèn)為，每一個疾病總有幾個或幾十個高效的專方，每一個方劑都有自己對應(yīng)的多種疾病形成的疾病譜[13]。因此，運用方證辨證的思想，可以高效地梳理疾病專方，提供應(yīng)對BMS等類似疑難疾病的思路和方法，從而更好地為臨床服務(wù)。