高英潔 崔紅生 弓雪峰 張?jiān)婅?/p>

邪氣潛伏于人體不立即發(fā)病，過后方發(fā)稱之為伏氣病，潛伏于人體的邪氣稱為伏邪或伏氣[1]。根據(jù)邪氣來源可分為外感伏邪和雜病伏邪兩大類。外感伏邪是指從外界侵入人體的邪氣，主要包括六淫和疫戾之氣。除外感伏邪以外的伏邪則稱為雜病伏邪，涉及調(diào)護(hù)不當(dāng)、祛邪未盡以及秉承于父母之伏邪三類[2]。支氣管哮喘是一種常見的，以氣道慢性炎癥為特征的呼吸系統(tǒng)疾病。在接觸變應(yīng)原、情志刺激及勞累等情況下誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，經(jīng)抗感染、抗炎、解痙平喘等治療后上述癥狀可緩解，但長期來看本病仍有反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點(diǎn)[3-4]，這成為本病治療的難點(diǎn)。其發(fā)作特點(diǎn)與伏邪發(fā)病有相通之處，可歸于雜病伏邪范疇。本文基于伏邪理論，探討哮病的病機(jī)以及辨治思路，以期為臨床辨治提供指導(dǎo)。

1 哮病伏邪的成因

支氣管哮喘屬于中醫(yī)“哮病”范疇，根據(jù)本病發(fā)作時(shí)喘息、氣急、胸悶、咳吐痰涎，緩解時(shí)無所苦或以虛癥為主要表現(xiàn)的特點(diǎn)，古代醫(yī)家在實(shí)踐中認(rèn)識到“宿痰伏肺”是導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作的根本原因[5]。陳修園在《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》中指出哮病發(fā)作為邪氣、伏痰“狼狽相因，窒塞關(guān)隘”，說明本病發(fā)作受邪氣與伏邪等多種因素影響。近代醫(yī)家在古人認(rèn)識的基礎(chǔ)上，對病因病機(jī)進(jìn)行了發(fā)展。武維屏教授[6]、崔紅生教授等[7]對哮喘進(jìn)行了總結(jié)，認(rèn)為哮病為本虛標(biāo)實(shí)性疾患，本虛在肺、肝、脾、腎功能失調(diào)，標(biāo)實(shí)則可因風(fēng)、痰、濕、飲、瘀、郁等多種病邪潛伏于內(nèi)，以痰為主，相雜為患，在內(nèi)(情志)外(環(huán)境)因素的誘發(fā)下，使得本病反復(fù)發(fā)作?！鹅`樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！币蚧颊哒龤獠蛔?，邪氣內(nèi)伏，留于經(jīng)脈、臟腑或肺系，影響正常氣血的運(yùn)行，待邪氣蓄積或情志、外感、飲食等因素進(jìn)一步加重氣機(jī)阻滯，內(nèi)外勾結(jié)使得疾病反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在本病早期，支氣管鏡下可見氣道慢性炎癥性病變，而患者可無任何癥狀[8]，本病早期起病隱匿，這與伏邪發(fā)病特點(diǎn)相合。

2 伏邪與哮病病機(jī)

哮病在急性發(fā)作期多表現(xiàn)為喘息、氣促、胸悶及咳嗽，為外在之六淫、內(nèi)在之情志引動伏邪發(fā)病。伏邪主要為風(fēng)、痰、濕、飲、瘀、郁，其病機(jī)各有不同。

2.1 內(nèi)生痰、飲、濕

痰、飲、濕的產(chǎn)生與津液代謝失常相關(guān)，無明顯形質(zhì)者為濕，清稀者為飲，稠濁者為痰。津液的輸布責(zé)之肺、脾、腎三臟，肺為水之上源，其宣發(fā)肅降，主一身之氣，氣不化津，則痰濁內(nèi)蘊(yùn)；脾虛失運(yùn)，津液輸布失常而致痰濕內(nèi)停，藏伏于體內(nèi)，故有“脾為生痰之源”之說；腎虛攝納失常，則陽虛不能溫化蒸騰水濕，津液化而為飲，或陰虛虛火灼津，煉津成痰，停聚于內(nèi)，痰、飲、濕經(jīng)等內(nèi)因誘發(fā)，引動伏邪，導(dǎo)致氣道攣急狹窄，肺氣宣降不利，則哮病發(fā)作?！锻跣窀哚t(yī)案》中亦點(diǎn)出哮病發(fā)作病機(jī)為氣機(jī)阻滯，肺氣宣降不利：“哮喘氣急……痰戀不化，氣機(jī)阻滯，一觸風(fēng)寒，喘即舉發(fā)?！?/p>

2.2 陰虛風(fēng)動

哮喘多發(fā)作于春冬季，發(fā)病前常有鼻癢、咽癢、噴嚏、咳嗽等先兆癥狀，發(fā)時(shí)痰鳴氣喘，傳變迅速，反復(fù)發(fā)作，這些特點(diǎn)與風(fēng)邪“善行而數(shù)變”的性質(zhì)相符。武維屏教授于臨床中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)生肝風(fēng)亦可致哮[9]。肝藏血，主疏泄，體陰而用陽，肝陰(血)不足，則易陰虛風(fēng)動。虛風(fēng)內(nèi)伏，在外風(fēng)引動下，里應(yīng)外合，肺氣上逆，發(fā)而為哮。周仲英教授認(rèn)為“風(fēng)痰阻肺”為哮病發(fā)作的基本病機(jī)，風(fēng)有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)之分[10]，這與武教授對本病的認(rèn)識不謀而合，為本病從肝論治打下理論基礎(chǔ)。

2.3 久病痰瘀互結(jié)

哮病反復(fù)發(fā)作，痰飲內(nèi)伏，阻礙氣血運(yùn)行，日久形成痰瘀互結(jié)之狀。痰瘀是津液和血液代謝異常產(chǎn)生的病理性產(chǎn)物，津血同源，故痰瘀同源，唐容川認(rèn)識到痰瘀可相互轉(zhuǎn)化，“血積既久，亦能化為痰水”。洪廣祥[11]重視痰瘀，認(rèn)為氣陽虛弱與痰瘀伏肺是哮病反復(fù)發(fā)作的內(nèi)因，并參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，提出“痰瘀氣阻”與慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性的病理基礎(chǔ)相關(guān)，在本病的治療上取得了很好的療效。薛漢榮等[12]通過現(xiàn)代研究證實(shí)“痰瘀伏肺”與哮喘氣道重塑存在相關(guān)性，為哮喘“滌痰行瘀”治法提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。崔金濤教授臨床多從瘀論治本病，認(rèn)為瘀血痰濁為發(fā)病之因[13]。以上均表明痰瘀內(nèi)伏為本病遷延難愈的重要病因之一。

2.4 氣郁常致本病反復(fù)發(fā)作

支氣管哮喘是典型的心身疾病，許多研究發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，特別是哮喘患者焦慮的發(fā)生率顯著高于普通人群[14-15]?，F(xiàn)代研究表明，情志因素可通過影響神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)，在哮喘發(fā)病過程中起重要作用[16-17]。中醫(yī)認(rèn)為，肺主一身之氣，肝主疏泄，“肝升于左，肺藏于右”，二者一升一降，相互配合使全身氣機(jī)調(diào)暢?！蹲C治匯補(bǔ)·哮病》言：“哮即痰喘之久而常發(fā)者,因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！笨梢姎庥魹楸静∑鸩〉年P(guān)鍵因素之一，情志不遂則易肝氣郁結(jié)，阻滯氣機(jī)，成為痰飲、瘀血產(chǎn)生的內(nèi)因，郁與痰、瘀相結(jié)，肺氣不能宣降，則哮病發(fā)作[18]。

3 基于伏邪理論的支氣管哮喘辨治思路

綜上，在哮病發(fā)作早期，因正氣不足，氣血運(yùn)行不暢，風(fēng)、痰、濕、飲、瘀、郁內(nèi)伏，形成了本病早期的病理基礎(chǔ)，當(dāng)外感六淫、飲食不節(jié)、情志等因素刺激，超出了人體自我調(diào)節(jié)范疇，進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，使本病發(fā)作。故在急性期首當(dāng)祛除誘發(fā)之因，如風(fēng)、寒、濕等外邪。其次則應(yīng)兼顧內(nèi)伏之邪，以及正虛之體，次第分明。本病病位在肺，結(jié)合肺腑嬌嫩的生理特點(diǎn)，伏氣為病，正氣本虛，不耐攻伐，須給邪氣以出路，故治療時(shí)以透邪外達(dá)為主要指導(dǎo)思想貫穿疾病全過程。在慢性持續(xù)期及緩解期，扶正固本則是本病的基本治則。

3.1 透邪外達(dá)貫串哮病治療始終

透邪外達(dá)是使邪氣由內(nèi)向外，由深出淺而解的一種治法[19]。徐大椿在《臨證指南醫(yī)案》[20]中評注：“凡屬有病，必有留邪，須放出路，方不成痼疾。唯氣血欲脫，一時(shí)急救，不在此例，稍定即當(dāng)思治病之法矣?！苯Y(jié)合本病內(nèi)有留邪的特點(diǎn)，當(dāng)思透邪外達(dá)之法，避免一味攻伐，損傷正氣。治療時(shí)根據(jù)病邪伏留的部位，因勢利導(dǎo)，給邪以出路，即《內(nèi)經(jīng)》所言：“其高者，因而越之?！比顼L(fēng)痰伏肺，在祛風(fēng)化痰、降氣平喘的基礎(chǔ)上，常常加入引邪外出或通順氣機(jī)的藥物如荊芥、防風(fēng)、荷葉、蘇葉、蟬蛻等，藥量宜小(3～6 g)，取“治上焦如羽”之意。如伏邪位置偏下，在中下二焦，亦可隨二便而出，方中常加入薏苡仁、滑石、冬瓜皮等滲透于下的藥物。

3.1.1 外邪誘發(fā) 對于外邪誘發(fā)者，根據(jù)病邪進(jìn)行加減配伍。《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行?！憋L(fēng)寒傷肺或引動伏邪，患者除哮病主要癥狀外，兼見惡寒、口不渴或渴喜熱飲、咳痰清稀等風(fēng)寒之象，臨床常配伍麻黃、紫蘇葉、荊芥、防風(fēng)等宣肺散寒的藥物。若感受風(fēng)熱，可見咳痰色黃、痰質(zhì)稠、口苦、渴喜熱飲等蘊(yùn)熱之象，治療上選用疏散風(fēng)熱，宣降肺氣為主的中藥，如桑葉、菊花、蟬蛻、枇杷葉等。若感受濕邪，頭重如裹、四肢困重、納呆，可加藿香、佩蘭、豆蔻等芳香化濕之品。

3.1.2 痰、濕、飲內(nèi)伏 (1)宿痰伏肺：古時(shí)有“哮喘專主于痰”的認(rèn)識，因肺氣宣降不利，脾不能運(yùn)化水濕，久病腎不能蒸化水液，津液不歸正化，伏于體內(nèi)，濕、飲與痰相伴而生。痰濁伏肺，壅塞氣道，致肺氣上逆，哮病發(fā)作。臨床表現(xiàn)喘息胸悶、咳嗽、痰多色白質(zhì)粘、大便不暢等為主，滌痰平喘為主要治法，以三子養(yǎng)親湯為基礎(chǔ)加減，蘇子、蘇梗合用，取行氣和中，肺脾同調(diào)之效，可引邪從大便而出。若病患素體陽盛或陰虛火旺，痰熱相合，方選定喘湯加減，以清化痰熱。若病患素體陰盛或陽虛，寒痰伏肺，當(dāng)以宣肺散寒，化痰平喘為法，選射干麻黃湯為基礎(chǔ)加減。(2)飲邪內(nèi)伏：當(dāng)內(nèi)伏之邪以飲邪為主，表現(xiàn)為咳痰清稀如蛋清樣，遇冷風(fēng)刺激會癥狀加重，口不渴，畏寒喜暖，苔水滑或白滑，脈浮弦，選小青龍湯加減以溫肺化飲，止哮平喘，方中麻黃辛溫，開宣肺氣；干姜、細(xì)辛、五味子收散并用，溫肺化陰，內(nèi)寓透邪外達(dá)之意；桂枝助麻黃宣肺，同時(shí)溫化在內(nèi)之水飲，白芍、五味子收斂氣陰，散中有收，水飲化，肺氣降，壅塞通。(3)濕熱伏肺：濕熱之邪內(nèi)伏，清之則濕邪不祛，燥之恐助熱傷陰。因肺主氣，氣化則濕化，故可從肺入手治療濕熱，臨床常選調(diào)整肺氣之藥，如杏仁、前胡等。除哮病主癥外，可伴身重困倦、口干不欲飲、咽干、身熱汗出、大便粘滯不爽，小便色黃，苔黃厚膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)等表現(xiàn)。以三仁止咳方為基礎(chǔ)加減，其中杏仁開宣上焦，豆蔻、厚樸溫通中焦，蘆根、滑石、薏苡仁以滲透下焦，透邪外達(dá)之意寓于方中，共湊清利濕熱，宣肺平喘之功[21]。

3.1.3 風(fēng)痰內(nèi)伏，肝肺同調(diào) 哮病起病急，常因冷空氣、異味刺激、說話過多等誘發(fā)，并伴有鼻炎、濕疹、蕁麻疹等過敏性疾病，病程纏綿，癥狀表現(xiàn)與風(fēng)邪“善動不拘”的特點(diǎn)相符。外風(fēng)誘發(fā)內(nèi)在伏風(fēng)，使本病發(fā)作。患者癥狀多于夜間加重，兼有陰虛表現(xiàn)，舌質(zhì)淡或偏紅，苔少，脈細(xì)滑。臨床選用蒼耳桑梅方加減，以蟬蛻、僵蠶、蜂房、首烏藤透在內(nèi)之伏風(fēng)；蒼耳子、辛夷通肺竅，給邪以出路；桑白皮、炙麻黃、杏仁宣降肺氣，調(diào)順氣機(jī)；烏梅酸斂，與甘草相配，有酸甘化陰，柔肝熄風(fēng)之效，并與發(fā)散藥相制相成，以達(dá)疏風(fēng)化痰，養(yǎng)陰透邪之效[22]。

3.1.4 久病痰瘀互結(jié) 哮病反復(fù)發(fā)作，影響血液運(yùn)行，日久形成痰瘀互結(jié)之狀，病理代謝產(chǎn)物痰、瘀又成為本病發(fā)作的內(nèi)因，形成惡性循環(huán)?；颊叨啾憩F(xiàn)為口唇色暗，前胸及胸骨處有憋悶、受壓、疼痛等不適，舌質(zhì)紫黯等。以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方加減，方中取桃紅四物湯養(yǎng)血活血，四逆散疏肝行氣，諸藥合用，既化血分之瘀滯，又解氣分之郁結(jié)，有氣血雙調(diào)之效，則久病之痰瘀可解。方中當(dāng)歸為治療本病常用藥物，與諸藥配伍，取其一藥多效之功，因其既可生血活血，又潤肺燥，主咳逆上氣。其表散之力雖微，而頗善祛風(fēng)，因風(fēng)著人體，恒致血痹，血活痹開，而風(fēng)自去也[23]?，F(xiàn)代研究也證實(shí)當(dāng)歸具有平喘、緩解氣道黏液高分泌的作用[24]。

3.1.5 情志生郁 情志變化可導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作，《證治匯補(bǔ)》言:“郁病雖多,皆因氣不周流,法當(dāng)順氣為先。”氣不周流，與痰相結(jié)，阻塞氣道，或影響氣血運(yùn)行，則瘀血產(chǎn)生。氣郁可為多種病邪產(chǎn)生之因，癥狀表現(xiàn)除本病特征癥狀外，癥狀加重多與情志相關(guān)，平素壓力大，喜靜少動，脈沉弦。臨床常以哮喘寧顆粒為基礎(chǔ)方加減，其中柴胡、葶藶子一升一降，疏通在內(nèi)之郁滯，使氣得以周流，郁滯得解。全瓜蔞、清半夏、黃芩取法小陷胸湯，開郁寬胸理氣，丹參、地龍行血通瘀，白芍柔肝，防風(fēng)辛甘微溫，通治諸風(fēng)，取透邪外達(dá)之意，諸藥合用共達(dá)調(diào)肝理肺，通順氣機(jī)之效[25]。

3.2 扶正固本是哮喘緩解期、持續(xù)期的基本治法

在哮喘緩解期和持續(xù)期，此時(shí)雖無誘發(fā)因素，但病邪還伏于人體，伺機(jī)而動，此時(shí)當(dāng)扶正固本，正氣足則邪氣自祛。防止或延緩其由“伏”到“發(fā)”的過程，從根源解決本病反復(fù)發(fā)作之因。治療時(shí)根據(jù)臟腑虛實(shí)，補(bǔ)中有通，常加入荷葉、蘇葉、豆豉等調(diào)暢氣機(jī)之藥，以免滯塞。在本病早期，正虛為主要病因。氣虛為主者，方選六君子湯合玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)加減；陰虛、氣陰兩虛者方選烏梅丸合生脈散加減，其中烏梅丸寒熱并用，氣血雙調(diào)，以陰虛為主者，可適當(dāng)加大烏梅用量，取酸苦堅(jiān)陰之意，同時(shí)酌加白芍，取其養(yǎng)血柔肝之效。哮病發(fā)展到后期，多見虛實(shí)夾雜。肺腎氣虛，痰氣交阻，方選平喘固本湯加減。肺腎兩虛，痰瘀互結(jié)，方選補(bǔ)中益氣湯合金水六君煎，補(bǔ)腎化痰祛瘀。

4 結(jié)語

哮喘反復(fù)發(fā)作，遷延難愈是臨床治療的難點(diǎn)。臨證時(shí)，首當(dāng)明確本病的發(fā)病之機(jī)，為外感六淫、飲食、情志等誘發(fā)，引動在內(nèi)之伏邪，肺失宣降，本病發(fā)作。其中風(fēng)、痰、濕、飲、瘀、郁為主要伏邪。治療時(shí)，應(yīng)明析誘發(fā)之因及伏邪，結(jié)合病機(jī)，因勢利導(dǎo)，引邪以外達(dá)，不可一味攻伐。同時(shí)，臨床中常見多種病邪相雜為患，單一因素發(fā)病少見，故當(dāng)結(jié)合具體病機(jī)，靈活加減變化，不拘于成方。在哮病持續(xù)期及緩解期，根據(jù)本階段正氣虧虛、邪氣內(nèi)伏的特點(diǎn)，當(dāng)扶正固本。在伏邪理論指導(dǎo)下，對哮病的辨治更加系統(tǒng)完善，為本病臨床治療提供思路。