鄒鳳嬌 趙昌林
推陳致新首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》,柴胡,味苦平,主心腹,去腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新。“陳”指陳舊性的氣滯、瘀血、水停、便結(jié)、痰凝、熱郁、氣血不和、營衛(wèi)失常以及五臟六腑功能失調(diào)等病理狀態(tài);“新”指柴胡、大黃、樸硝等具有行氣、化瘀、泄熱、利水、通便作用的中藥,起到調(diào)和氣血,改善和提高五臟六腑的功能起到致新作用。推陳致新具有改善人體新陳代謝,提高機(jī)體免疫功能等作用。
小柴胡湯是推陳致新理論的代表方劑。小柴胡湯《傷寒來蘇集》譽(yù)其:“少陽機(jī)樞之劑,和解表里之總方”,也是“和法”的代表方,具有和解少陽、降逆和胃之功。小柴胡湯病機(jī)為邪入少陽,少陽樞機(jī)不利,氣機(jī)郁而不暢,故表現(xiàn)為往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩等癥。祛邪以推陳,調(diào)理氣血以致新,柴胡類方劑,可疏散熱邪、提升陽氣、條暢氣機(jī)、調(diào)和氣血,可用于辨治消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、腫瘤等疾病。本文主要從推陳致新理論來探討柴胡類方劑的應(yīng)用特點(diǎn)。
小柴胡湯和解少陽,而少陽本身是推陳致新的樞機(jī)[1]?!吧訇枮闃小笔滓娪谑加凇秲?nèi)經(jīng)》,《素問·陰陽離合論篇》言:“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞?!辈煌t(yī)家對“少陽為樞”認(rèn)識并不同,如有醫(yī)家認(rèn)為少陽為一身之樞, 為氣機(jī)升降之樞[2],為出入之樞[3],為表里、陰陽之樞[4];也有醫(yī)家認(rèn)為少陽經(jīng)運(yùn)陽氣于半表半里之間,可出可入為樞機(jī)[5]。少陽經(jīng)主膽與三焦,三焦主決瀆而通調(diào)水道,為水火氣機(jī)運(yùn)行的道路。肝膽互為表里,膽附于肝,膽腑內(nèi)藏精汁而肝主疏泄。膽腑清利則肝氣條達(dá),氣機(jī)升降平衡,脾胃自無賊邪之患[6]。少陽樞機(jī)不利,氣機(jī)郁滯,則出現(xiàn)少陽病癥。
“推陳致新”本指“谷倉推去陳米,換儲新米”。中醫(yī)藥典籍中,《神農(nóng)本草經(jīng)》最早提出“推陳致新”觀點(diǎn),論述消石時(shí)記載:“主五臟積熱,胃張閉,滌去蓄結(jié)飲食,推陳致新,除邪氣,煉之如膏,久服輕身 。”“陳”即陳舊、陳腐之意,指體內(nèi)陳舊之瘀血、痰飲等[7]?!靶隆奔词欠e聚在體內(nèi)的陳舊的瘀血、痰飲得以清除,則氣血精津得以生化。簡言之,“推陳致新”即通過推陳祛邪,達(dá)到致新。
小柴胡湯是和解少陽的代表方劑,和解少陽是推陳致新理論的體現(xiàn)。柴胡類方中,柴胡配伍黃芩,一升清陽,一降濁陰,疏透和解與清解而降,并根據(jù)不同的病證,分別配伍大黃、桂枝、芒硝、龍骨、牡蠣等,可疏散熱邪,提升陽氣,條暢氣機(jī),調(diào)和氣血,臨床上基于推陳致新可應(yīng)用于各類病癥,如小柴胡湯治療少陽本證,大柴胡湯和柴胡加芒硝湯治療少陽病兼陽明腑實(shí),柴胡桂枝湯治療少陽病兼表證,柴胡桂枝干姜湯治療少陽兼水飲內(nèi)結(jié),柴胡加龍骨牡蠣湯治療傷寒誤下,邪氣彌漫少陽[8]。
發(fā)熱分為外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱。外感發(fā)熱指因感受六淫之邪或溫?zé)嵋叨局畾?,?dǎo)致營衛(wèi)失和,臟腑陰陽失調(diào)而發(fā)熱?!皟?nèi)傷發(fā)熱”最早見于明代王倫的《明醫(yī)雜著》:“內(nèi)傷發(fā)熱,是陽氣自傷,不能升達(dá),降下陰分而為內(nèi)熱,乃陽虛也。”內(nèi)傷發(fā)熱基本病機(jī)有痰濕、氣滯、瘀結(jié)、氣血陰陽虧虛。內(nèi)傷發(fā)熱多為氣郁化火,《丹溪心法》曰:“凡氣有余便是火”“氣血沖和,百病不生,一有怫郁,諸病生焉”。這四種因素可以相互影響,氣滯可導(dǎo)致瘀血、痰飲、陰虛等病理變化。如氣郁化火,火熱劫陰,耗傷陰精,又可合并陰虛等病理變化。發(fā)熱以陰陽失調(diào)、熱邪郁滯為核心病機(jī)。
柴胡類方劑中,柴胡味苦性寒,輕清升散,可疏解少陽之邪,又能疏肝解郁、解表和里。葉天士在《本草經(jīng)解》一書中說:“春氣一至,萬物俱新,柴胡得天地春升之性,入少陽以生氣血也,故主推陳致新?!盵9]《滇南本草》曰:“傷寒發(fā)熱解表要藥,退六經(jīng)邪熱往來。”黃芩味苦性寒,善清肝膽氣分之熱,又可燥濕瀉火解毒,《滇南本草》言:“上行瀉肺火,下行瀉膀胱火,(治)男子五淋,女子暴崩,調(diào)經(jīng)清熱,胎有火熱不安,清胎熱,除六經(jīng)實(shí)火實(shí)熱?!辈窈c黃芩合用,升清陽與降濁陰并舉;疏透和解與清解而降并用,從而疏透中有清泄,相輔相成,而能調(diào)肝膽之樞機(jī),理肝膽之陰陽,奏升陽達(dá)表、退熱和解之功效[10]?,F(xiàn)代藥理研究證實(shí),柴胡中揮發(fā)油、柴胡皂苷和黃芩中的黃芩苷均有良好的解熱作用[11-12]。基于此,柴胡類方有良好的疏散熱邪的作用。
柴胡類方劑疏退熱邪,用于治療外感熱病、膽腑郁熱、大腸濕熱等證,代表方小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯。
小柴胡湯在臨床上根據(jù)“但見一證便是,不必悉具”,針對“往來寒熱”“身有微熱”符合少陽病機(jī),可用小柴胡湯疏散熱邪。如陳五一[13]認(rèn)為小柴胡湯是治療流感的常用方,“凡感冒有往來寒熱者必用”;秦姿凡等[14]認(rèn)為半表半里證、陽明發(fā)熱兼夾濕邪臨床多表現(xiàn)為高熱不退,宜燥濕辟穢,和解清熱,可用達(dá)原飲合小柴胡湯退熱。
大柴胡湯是在小柴胡湯基礎(chǔ)上去“人參、甘草”,加“大黃、枳實(shí)、芍藥”而成。既能和解少陽,又能內(nèi)瀉熱結(jié),主治少陽陽明合病,主要癥見寒熱往來,胸脅苦滿,腹部疼痛,干嘔,大便干結(jié),口苦、咽干、目眩,《傷寒論》136條:“傷寒十余日,熱結(jié)在里, 復(fù)往來寒熱者,與大柴胡湯?!贝簏S有“將軍”之美譽(yù),《本經(jīng)》言大黃: “氣味苦、寒,無毒。主下瘀血,血閉,寒熱,破癥瘕積聚,留飲宿食,滌蕩腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟?!盵15]方中柴胡主升,主入少陽,為和解少陽之主藥;大黃主降,主入陽明,為陽明腑實(shí)證之主藥。柴胡和大黃均可推陳致新,兩者合用,一升一降,調(diào)理氣機(jī),可用治少陽陽明合病之證。臨床上大柴胡湯常用于少陽、陽明并病屬實(shí)熱征象者,如急性膽囊炎、膽石癥、黃疸及胰腺炎等肝膽系疾病[16-17]。
柴胡加芒硝湯是在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加芒硝,有和解少陽,調(diào)和胃中燥熱的作用,但其瀉下之力不及大柴胡湯之峻。條文見于《傷寒論》第104條:“傷寒十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡所發(fā)潮熱,已而微利?!睙嵴?,實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外,后以柴胡加芒硝湯主之。”柴胡加芒硝湯癥的病因是傷寒病久不解,氣結(jié)而不散,故在小柴胡湯和解少陽的基礎(chǔ)上,加入芒硝軟堅(jiān)散結(jié)、瀉下除熱。芒硝性味咸寒,《本草再新》曰:“滌三焦腸胃濕熱,推陳致新?!辈窈用⑾鯗豢缮⒔Y(jié)除脹,推陳致新;二可通暢胃腸之氣,利于氣機(jī)樞轉(zhuǎn);三可除病邪,退潮熱。柴胡加芒硝湯可用于治膽囊炎、輕癥膽源性胰腺炎、皮膚病、糖尿病等屬燥熱重的少陽兼里實(shí)證[18-19]。
氣虛推動無力,清陽不升,不能溫養(yǎng)頭目,見面白少華、頭暈、頭痛;氣虛無力推動血液運(yùn)行,四肢肌肉失養(yǎng),見周身倦怠、乏力、麻木;氣虛還可導(dǎo)致臟腑功能減退,出現(xiàn)臟腑虛弱征象。氣虛下陷,多是中氣不足的進(jìn)一步發(fā)展。氣陷包括脾胃氣陷,還有宗氣下陷、肝氣下陷、腎氣下陷[20]。臨床以脾虛下陷為多見,脾虛下陷是指脾氣虧虛,失于升舉,氣機(jī)不升反而下陷,引起少腹重墜、內(nèi)臟下垂等癥狀[21]。
氣虛下陷,治療上根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》:“盛則瀉之,虛則補(bǔ)之?!痹谘a(bǔ)氣的基礎(chǔ)上,可配伍升陽之品。柴胡,入脾、胃經(jīng),有升陽舉陷之效,《本草備要》中云柴胡“苦平微寒,味薄氣升為陽。主陽氣下陷,能引清氣上行”;《藥品化義》言柴胡:“性輕清,主升散,味微苦,主疏肝。若少用三四分,能升提下陷,佐補(bǔ)中益氣湯,提元?dú)舛笮?,升達(dá)參芪以補(bǔ)中氣?!辈窈苌e脾胃清陽之氣,與黃芪、人參、白術(shù)等補(bǔ)脾氣藥合用,效果更佳。
致新是人體邪氣去元?dú)庾詮?fù),即在人體內(nèi)積聚的瘀血、痰飲得以清除,精津氣血才得以化生,推陳致新可理解為先推陳除舊,祛除胃腸中邪氣,后生化正氣,從而達(dá)到致新的作用。劉渡舟說:“柴胡,推陳致新,就是推動調(diào)節(jié)人體的新陳代謝,以氣的升降出入為基礎(chǔ)?!盵22]柴胡類方可和解少陽,調(diào)理樞機(jī),推陳致新,恢復(fù)臟腑功能。
柴胡桂枝干姜湯和解少陽,化氣生津達(dá)到致新作用。柴胡桂枝干姜湯,全方共有7味藥:柴胡、桂枝、干姜、栝蔞根、黃芩、牡蠣、甘草。此方專治少陽病兼氣化失常,用于治療邪犯少陽,三焦不利,津傷飲停的寒熱錯(cuò)雜證及瘧證偏于寒者。癥見胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者。方中柴胡《本草綱目》云:“治陽氣下陷,平肝、膽、三焦、包絡(luò)相火”,可升清解郁,為解利少陽樞機(jī)之藥;黃芩性寒,清瀉膽腑郁熱;柴胡配黃芩,和解少陽。牡蠣軟堅(jiān)散結(jié),散結(jié)聚在胸脅之水氣 ;栝蔞根微寒,生津潤燥止渴;桂枝、干姜溫通,助三焦氣化,使津液得以疏布;另外,桂枝還可升陽舉陷,《長沙藥解》:“升清陽之脫陷,降濁陰之沖逆,舒筋脈之急攣,利關(guān)節(jié)之壅阻。”柴胡桂枝干姜湯推陳致新,劉鵬程等[23]用胡桂枝干姜湯治胃腸型感冒屬太陰兼表證或太陰太陽并病;任存霞[24]用柴胡桂枝干姜湯治療肝熱脾寒的病毒性肝炎,臨床表現(xiàn)為納差、腹脹、便溏等脾胃虛寒證候,又有肝膽余熱未清伴有寒熱錯(cuò)雜之證的肝脾疾患。
氣貴乎流通,氣機(jī)宜乎條暢,人體才能進(jìn)行正常的生理活動。《內(nèi)經(jīng)》曰:“余知百病生于氣也?!睔鈾C(jī)失調(diào),則會導(dǎo)致疾病。若陽氣郁滯,氣不能暢達(dá),失去鼓舞、溫煦、抵御、氣化的作用。寒、熱、濕、痰、血瘀等病理因素均可使陽氣郁滯,使機(jī)體失于溫煦,而出現(xiàn)陽郁之證?!秱摗返?48條描述了陽氣郁結(jié)的表現(xiàn),“傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細(xì)者,此為陽微結(jié),必有表,復(fù)有里也”,病機(jī)為少陽樞機(jī)不利,陽氣郁結(jié),可采用疏肝解郁、條暢氣機(jī)的治法。
人體氣機(jī)調(diào)順,氣血流暢,正常的生理功能得以恢復(fù),是致新的體現(xiàn)。小柴胡湯條暢氣機(jī),氣血同治,是治療肝郁氣滯的主要方劑?!端幤坊x》曰:“柴胡,性輕清,升散,味微苦,主疏肝。”王好古云:“柴胡在經(jīng)主氣,在臟主血?!盵25]柴胡既能疏散人體郁結(jié)之氣,又可化瘀血,氣血同治。研究發(fā)現(xiàn),小柴胡湯及柴胡提取物有解郁、護(hù)肝等作用[26-27]。小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯可治療神經(jīng)系統(tǒng)、精神抑郁證、更年期綜合征、神經(jīng)官能癥、肝硬化等疾病。
柴胡加龍骨牡蠣湯通過條暢氣機(jī),和解少陽,安神定志,是小柴胡湯原方去炙甘草,加干姜、半夏、桂枝、牡蠣、龍骨、大黃、鉛丹而成。主治由少陽邪氣彌漫三焦內(nèi)外,而氣機(jī)不暢、水道不通所致的病癥。癥見胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)等。方中柴胡、黃芩疏清表里,和解少陽;半夏、生姜降逆止嘔;桂枝平?jīng)_降逆,兼以通脈;茯苓利小便以去水飲,兼有安神之功;大黃泄里熱;龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神以除煩驚;人參、大棗扶正袪邪。全方可疏通少陽膽經(jīng)氣機(jī),調(diào)暢少陽三焦水道。臨床上,柴胡加龍骨牡蠣湯可治療情志病,如抑郁、失眠、焦慮等[28-29]。
少陽經(jīng)包括手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)。少陽主樞,《讀素問鈔》云:“少陽居中, 在人身如門之樞,轉(zhuǎn)動由之, 使榮衛(wèi)出入內(nèi)外也常?!薄峨y經(jīng)·三十八難》言三焦“主持諸氣”,《難經(jīng)·六十六難》云:“三焦者,原氣之別使也。主通行三氣,經(jīng)歷五臟六腑?!笔稚訇柸菇?jīng)為人體氣機(jī)升降出入之通道,為臟腑功能活動提供了氣化的場所,即“生化之宇”,故能主持新陳代謝,總司人體一身之氣化,是機(jī)體內(nèi)物質(zhì)交換、物質(zhì)運(yùn)動發(fā)生的重要場所。足少陽膽與肝為表里,相互協(xié)調(diào)而主疏泄人體氣血,使之步散周身,發(fā)揮溫煦機(jī)體的作用,故足少陽膽經(jīng)為調(diào)理氣血使之敷布的樞紐。
柴胡桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),調(diào)理氣血達(dá)到推陳致新作用。柴胡桂枝湯是小柴胡湯和桂枝湯的合方,共有9味藥:桂枝、黃芩、人參、炙甘草、半夏、芍藥、大棗、生姜、柴胡。其功效一是調(diào)理營衛(wèi)氣血,二是調(diào)暢陰陽表里之樞機(jī),故可應(yīng)用于少陽病而太陽病證未罷、氣血同病,癥見發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩疼、微嘔、心下支結(jié),或發(fā)汗多,亡陽譫語者,或心腹卒中痛者。柴胡桂枝湯寒溫并用,攻補(bǔ)兼施,不僅解太陽、少陽之邪氣,還能理氣機(jī),通血痹,氣血同調(diào),臨床上廣泛應(yīng)用于證屬脾胃虛弱、氣血不調(diào)的消化系統(tǒng)疾病,臨床表現(xiàn)有食管炎的胸悶、吞咽困難、泛酸嘔吐,膽囊炎、胰腺炎和肝炎的腹脹痛、黃疸、發(fā)熱、納差等,結(jié)腸炎的腹痛、腹瀉、便秘,急慢性胃炎, 胃潰瘍等[30]。
推陳致新是通過祛除各種病邪,調(diào)整機(jī)體陰陽平衡,推動人體自身新陳代謝的過程,使機(jī)體功能恢復(fù)正常的狀態(tài)。柴胡類方劑主要用治療少陽經(jīng)病以及其他經(jīng)合并證,以小柴胡湯為基礎(chǔ)方的柴胡類方劑,可通過疏散熱邪、提升陽氣、條暢氣機(jī)、調(diào)和氣血達(dá)到推陳致新作用,臨床應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)大。