李秀滿 周憲 田林生 佘定瓊 王衛(wèi)民

[摘要] 目的 研究瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對子癇前期產婦的鎮(zhèn)痛效果及對胎盤循環(huán)的影響。 方法 選擇2018年1月至2019年12月在懷化市婦幼保健院自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的子癇前期產婦100例，隨機分為兩組，瑞芬太尼組（R組，n=50）和硬膜外組（E組，n=50），測定臍動脈血氣指標，分別在鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后2 h（T1）采肘靜脈血，胎盤娩出時（T2）采臍動脈血，采用硝酸還原酶法測定一氧化氮（NO）水平;記錄兩組不同時點的SBP、HR、RR、SpO2、VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分，記錄兩組總產程時間和分娩方式，不良反應例數(shù)，新生兒1、5 min Apgar評分;分析滿意度調查結果。 結果 兩組鎮(zhèn)痛后各個時點（T1～T2）的VAS評分均低于T0，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中R組鎮(zhèn)痛后各個時點（T1～T2）的VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于E組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者滿意評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組產婦鎮(zhèn)痛后2 h（T1）和胎盤娩出時（T2）臍血NO濃度均高于處理前（T0），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;R組各時點Apgar評分與E組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），R組的總產程時間明顯短于E組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組不同時間點的SBP、HR、RR和SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;R組有15例出現(xiàn)眩暈，E組有5例，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組其他不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛對子癇前期產婦鎮(zhèn)痛效果較好，升高NO水平對胎盤循環(huán)有利。

[關鍵詞] 瑞芬太尼;分娩鎮(zhèn)痛;產前子癇;一氧化氮

[中圖分類號] R614.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）31-0067-04

[Abstract] Objective To study the analgesic effect of remifentanil for labor analgesia on parturients with preeclampsia and its influence on placental circulation. Methods A total of 100 parturients with preeclampsia who voluntarily received labor analgesia in Huaihua City Maternal and Child Health Care Hospital from January 2018 to December 2019 were selected and randomly divided into the remifentanil group （group R， n=50） and the epidural group （group E， n=50）. Umbilical artery blood gas was measured. Cubital venous blood was collected before analgesia（T0） and 2 hours after analgesia （T1）. The umbilical artery blood was collected at delivery of the placenta （T2）. Nitric oxide （NO） level was measured by the nitrate reductase method. SBP HR， RR， SpO2， VAS scores， and Ramsay sedation score were recorded at different time points in the two groups. The total labor time and mode of delivery， number of adverse reactions， and Apgar scores at 1 and 5 minutes of newborns were recorded in both groups. Satisfaction survey results were analyzed. Results The VAS scores at various time points after analgesia （T1-T2） were lower than T0 in both groups， the difference was statistically significant （P<0.05）. The VAS scores and Ramsay sedation scores at various time points after analgesia （T1-T2） in group R were higher than those of group E， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in patient satisfaction score between the two groups（P>0.05）. The cord blood NO concentrations at 2 hours after analgesia （T1） and delivery of the placenta （T2） in the two groups were higher than those before treatment （T0） ，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups（P>0.05）. The Apgar scores at each time point in group R were not significantly different from those in group E（P>0.05）， and the total labor time in group R was significantly different from that in group E，the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in SBP， HR， RR， and SpO2 at different time points between the two groups（P>0.05）. There are 15 cases of vertigo in group R and 5 cases in group E， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of other adverse reactions between the two groups（P>0.05）. Conclusion Intravenous remifentanil for labor analgesia has a good analgesic effect on parturients with preeclampsia， and increased NO level is beneficial to placental circulation.

[Key words] Remifentanil; Labor analgesia; Prenatal eclampsia; Nitric oxide

子癇前期（Preeclampsia，PE）臨床多表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿和水腫，PE產婦在分娩過程中有可能導致子癇或心腦血管意外，因此維持整個分娩過程中循環(huán)的平穩(wěn)尤其重要，恰當?shù)貙嵤┓置滏?zhèn)痛，可有效降低血壓，對子癇前期產婦有益[1]。近年來，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛被認為是當下最有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，其鎮(zhèn)痛效果確切，不僅可以減輕產婦的分娩疼痛、緩解產婦的負面情緒，還可以促進分娩進程，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛也逐漸在臨床廣泛應用，但在子癇前期產婦中的應用鮮有報道。本研究旨在研究瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對子癇前期產婦的鎮(zhèn)痛效果及胎盤循環(huán)的影響，為子癇前期產婦的靜脈分娩鎮(zhèn)痛提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究經懷化市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準（倫審號2018年012號），選擇2018年1月至2019年12月在我院接受分娩鎮(zhèn)痛的子癇前期產婦100例，均簽署知情同意書，隨機分為瑞芬太尼組（R組，n=50）和硬膜外組（E組，n=50）。納入標準：①單胎頭位;②ASAⅡ或Ⅲ級;③自愿接受分娩鎮(zhèn)痛，妊娠≥35周;④SBP 140～160 mmHg，24 h尿蛋白<2 g，無頭痛、頭暈、呼吸困難。排除標準：①有酗酒史、阿片類藥物成癮或過敏史、長期服用精神類藥物神經精神疾病史者;②有椎管內阻滯穿刺禁忌證者;③合并有肝腎功能異常者;④產道異常者;⑤合并有感染、甲亢、糖尿病、惡性腫瘤者等。兩組產婦年齡20～38歲，其中初產婦78例，經產婦22例，年齡18～45歲，體重56～89 kg，身高152～168 cm，收縮壓（SBP）140～160 mmHg，兩組產婦的一般資料（身高、體重、年齡、孕齡、SBP）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

單胎PE產婦在產程進入活躍期（宮口開大>3 cm）時，由助產士送入產房待產，先開通靜脈通路，復方氯化鈉500 mL緩慢靜脈滴注，常規(guī)鼻導管吸氧2 L/min，常規(guī)連接心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、脈搏氧（SpO2）、血壓，連續(xù)監(jiān)測胎心率。R組首先瑞芬太尼20～40 μg靜脈推注，再連接含30 μg/mL瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵，予6～8 mL/h勻速泵入。E組先行硬膜外穿刺，成功后置管固定，調整體位后予硬膜外注入2%利多卡因3 mL實驗量，觀察5 min排除蛛網膜下腔阻滯后再予0.1%羅哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/mL混合液5～8 mL硬膜外腔注入，效果滿意后再連接含0.1%羅哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/mL的混合液硬膜外鎮(zhèn)痛泵，予6 mL/h勻速泵入（根據疼痛情況調整速度8 mL/h）。

1.3 觀察指標及評價標準

①測定鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后2 h（T1）、胎盤娩出時（T2）三個時間段產婦VAS評分和鎮(zhèn)痛后2 h（T1）、胎盤娩出時（T2）Ramsay鎮(zhèn)靜評分，分析產婦產后的滿意度評價結果。分析鎮(zhèn)痛前后VAS評分（0～10分，0分為無痛，10分為不能忍受的劇痛）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分（1～6分，分別為煩躁不安、安靜合作、輕度嗜睡、睡眠狀態(tài)、呼喚反應遲鈍和深睡狀態(tài)）及滿意度評分（0分為不滿意，10分為極滿意）結果[4];②分別在鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后2 h（T1）采肘靜脈血，胎盤娩出時（T2）采臍動脈血。靜脈血采集后靜置30 min內離心取上清液置于-80℃冰箱中備用，NO濃度測定采用硝酸銀還原法，嚴格按照南京建成生物工程研究所試劑盒說明書進行[5]。觀察鎮(zhèn)痛前后NO濃度變化;③記錄兩組總產程時間，新生兒1、5 min Apgar評分及分析評價臍動脈血氣結果;④記錄產婦鎮(zhèn)痛前10 min（T0）、鎮(zhèn)痛后30 min（T1），鎮(zhèn)痛后60 min（分娩前T2）、分娩后10 min（T3）、分娩后2 h（T4）五個時間段的收縮壓（SBP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）和脈搏氧飽和度（SpO2）;連續(xù)進行胎心音監(jiān)測，記錄眩暈、呼吸抑制、低血壓等不良反應例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及滿意度調查結果比較

兩個組鎮(zhèn)痛前（T0）的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組鎮(zhèn)痛后各個時點（T1～T2）的VAS評分均低于T0，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中R組鎮(zhèn)痛后各個時點（T1～T2）的VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于E組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者滿意評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組產婦不同時點血清NO濃度比較

兩組產婦鎮(zhèn)痛（T0）靜脈血的NO濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），鎮(zhèn)痛后2 h（T1）和胎盤娩出時（T2）臍血NO濃度均高于T0，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3兩組總產程時間、各時點Apgar評分情況及臍動脈血氣結果比較

R組各時點Apgar評分與E組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），R組的總產程時間明顯短于E組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），R組臍動脈血氣分析結果與E組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4兩組不同時間點的生命體征、分娩結局和不良事件發(fā)生率的比較

兩組不同時間點的SBP、HR、RR和SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。R組有15例出現(xiàn)眩暈， E組有5例，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;R組有2例產婦因產程停滯轉為剖宮產，E組有4例轉為剖宮產;E組有兩例出現(xiàn)下肢麻木無力，兩組均未見低氧血癥和低血壓發(fā)生。

3 討論

妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，嚴重危害母胎安全，以PE危害最大。WHO研究顯示，PE的患病率達4%以上[6-8]。有研究顯示，椎管內分娩鎮(zhèn)痛可以改善子癇前期產婦產程中的血流動力學，降低陰道試產的危險性[9]。有研究結果表明，椎管內分娩鎮(zhèn)痛可以降低產婦應激反應，改善子宮及胎盤血供，用于妊娠期高血壓病產婦分娩鎮(zhèn)痛安全有效[10]。

隨著醫(yī)學模式向“舒適化醫(yī)療”的轉變，硬膜外和腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛應用于子癇前期產婦日益增多。有效的鎮(zhèn)痛可以調節(jié)子宮的收縮，改善胎盤血液循環(huán)，降低產婦產后出血量，緩解或消除過度通氣對母體及胎兒造成的危害，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛因其能夠提供足夠有效的鎮(zhèn)痛及安全，已經成為最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法[11-12]。然而硬膜外分娩鎮(zhèn)痛也有其局限性，如穿刺困難、穿刺不配合及穿刺禁忌等，靜脈分娩鎮(zhèn)痛應運而生，尤其是最近十多年發(fā)展迅速，不過瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛用于PE產婦很少有文獻報道。本研究顯示，瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組（R組）在子癇前期的分娩鎮(zhèn)痛中生命體征平穩(wěn)，除了頭暈的發(fā)生率高于硬膜外組（E組）外，其他不良反應并不多見，說明瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛應用于子癇前期產婦是安全的。本研究還發(fā)現(xiàn)R組鎮(zhèn)痛后各個時點VAS評分雖然高于E組，其患者滿意度評分和E組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明其鎮(zhèn)痛效果是確切的。本研究顯示，R組的總產程時間明顯短于E組，與前期的研究結果一致[12]。瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛的安全有效性已經被國內外許多研究證實，只是大多數(shù)研究者只是將之定位于椎管內麻醉的替代方案，一方面由于靜脈分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度較深，對監(jiān)護的要求比較高，另一方面很多醫(yī)院麻醉醫(yī)生和助產士的短缺使靜脈分娩鎮(zhèn)痛難以廣泛開展。本研究將瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛應用于PE產婦，顯示了良好的鎮(zhèn)痛效果及較少的不良反應，說明瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛在PE產婦應用前景廣闊。作為專業(yè)的婦產科醫(yī)院，靜脈分娩鎮(zhèn)痛已經在臨床應用多年，所有產婦均享受助產士、麻醉醫(yī)生及家屬全程陪產和監(jiān)護，及時應對各種情況的發(fā)生，產婦的滿意度評分均很高，靜脈分娩鎮(zhèn)痛受到了醫(yī)護人員和產婦青睞，靜脈分娩鎮(zhèn)痛率大幅度增加，遠遠超過椎管內分娩鎮(zhèn)痛。本研究發(fā)現(xiàn)在并發(fā)癥發(fā)生率方面，相對于硬膜外鎮(zhèn)痛，瑞芬太尼并沒有增加產婦呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜等風險，新生兒Apgar評分也無明顯差異，兩者在轉為剖宮產的風險上也無明顯差異，由于瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛對患者的依從性較好，在我院及一些?？漆t(yī)院已經成為主流分娩鎮(zhèn)痛方法。

近年來有研究發(fā)現(xiàn)，NO信號分子在PE的發(fā)病機制中扮演了很重要的角色，PE產婦的NO水平明顯低于正常產婦[13]。NO是一種生物細胞信使分子，其在機體發(fā)揮著獨特而又重要的作用，其在妊娠及PE發(fā)病機制中均具有相關性[14-15]。胎兒胎盤循環(huán)中沒有神經系統(tǒng)的自動調節(jié)，血管的舒縮性變化有賴于血管活性物質的調節(jié)，NO由血管內皮細胞所分泌，可引起血管平滑肌松弛，從而擴張血管，降低胎盤血流阻力。本研究就是基于假設瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛可能參與了NO信號分子調節(jié)而進行的課題研究。同時由于我院無痛分娩率達80%以上，尤其是PE產婦無痛分娩率為100%，使得無法設置空白對照組，所以本研究采用了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組作為對照組。研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組分娩鎮(zhèn)痛處理后2 h和胎盤娩出時臍血NO濃度均高于分娩鎮(zhèn)痛前，提示分娩鎮(zhèn)痛對PE產婦可能是有利的，其參與NO信號分子調節(jié)的具體調節(jié)機制尚需要進一步研究證實。

綜上所述，瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛對PE產婦鎮(zhèn)痛效果確切，值得臨床推廣應用。其對PE產婦的重要臟器是否具有保護作用及對胎盤循環(huán)的影響機制有待進一步研究。

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（收稿日期：2021-06-10）